Sfrutta l utilizzo di un potente campo magnetico ed onde radio. Gold standard per lo studio dell albero biliare

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2 Sfrutta l utilizzo di un potente campo magnetico ed onde radio. Utilizzabile anche con mdc Tecnica non invasiva Non utilizza radiazioni ionizzanti. Gold standard per lo studio dell albero biliare Durata esame circa 30

3 Piccola sonda ecografica posta sul terminale dell endoscopio Tipo radiale o lineare con frequenze variabili da 5 a 20 MHz. Il lineare può essere utilizzato anche per le procedure operative ( FNAB) Radiale Lineare

4 Ittero ostruttivo (maligno o benigno) Pancreatite cronica Presenza di varianti anatomiche (pancreas divisum) Tumori Calcolosi Sospetto di colangite sclerosante, cisti del coledoco, stenosi Studio dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici sulle vie biliopancreatiche Pancreatite acuta

5 Pancreatite cronica Studio Papilla del Vater Linfonodi locoregionali Pancreatite acuta biliare Ittero ostruttivo (maligno o benigno) Stenosi indeterminata delle vie biliari

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7 Accuratezza diagnostica nelle cause che determinano una dilatazione delle vie biliari extraepatiche

8 S. Palmucci - L.A. Mauro - S. La Scola - S. Incarbone - G. Bonanno - P. Milone - A. Russo - G.C. Ettorre Radiol med (2010) 115:

9 Studio prospettico settembre 2007 ottobre pz. Acquisizione di consenso informato per ogni paziente. Nello studio sono stati arruolati pazienti con dilatazione della via biliare extra-epatica rilevata all ecografia trans-addominale, con o senza innalzamento degli indici sierologici pancreatici e biliari.

10 la presenza di controindicazioni alla risonanza magnetica; la presenza di anastomosi bilio-digestive; la presenza di pancreatiti acute biliari in cui era indicata una papillosfinteromia endoscopica non rinviabile; le condizioni generali scadenti a rischio di vita; il rifiuto o l impossibilità a firmare il consenso informato.

11 L ordine temporale con cui realizzare le indagini (CPRM ed EUS) è stato randomizzato secondo criterio semplice, attraverso la generazione di una sequenza di numeri casuali (numeri pari = prima metodica CPRM; numeri dispari = prima metodica EUS). La valutazione è stata effettuata in cieco dagli operatori delle due metodiche e le rispettive conclusioni diagnostiche non sono state messe a conoscenza degli esaminatori. Al fine di ridurre al minimo possibili variazioni legate alla migrazione di calcoli, l ecoendoscopia e la CPRM sono state eseguite con intervallo di tempo, l una dall altra, non superiore alle 24 ore.

12 La validazione delle diagnosi poste, con entrambe le tecniche, è stata attuata con: a) CPRE, eseguita non oltre le 36 ore rispetto alla prima metodica (EUS o CPRM) effettuata b) intervento chirurgico ed esame istologico (intraoperatorio o su pezzo asportato) c) controllo clinico e bioumorale a tre mesi dopo CPRE, nei casi in cui non sia stato eseguito alcun trattamento.

13 Gli esami CPRM sono stati eseguiti con apparecchio di risonanza magnetica (RM) da 1,5 tesla (con somministrazione per os in 38 pz di un agente superparamagnetico negativizzante il contenuto intestinale). L EUS è stata eseguita con strumento radiale meccanico a 360, con frequenza variabile da 5 a 20 MHz, Olympus GF UM 160 (Olympus Optical Co., Hamburg, Germania). Tutte le procedure sono state realizzate in sedazione cosciente (Midazolam 5 10 mg, ev), Diametro max del Wirsung Diametro max VBP > 7 mm (o > 10 mm in caso di colcistectomia pregressa) è ectasica

14 Nella valutazione della patologia ostruttiva litiasica della via biliare sono stati stabiliti preventivamente i criteri diagnostici per indicare la presenza di eventuali calcoli o di sludge endoluminale. CPRM: presenza di una o più immagini rotondeggianti, ovalari e con bassa intensità di segnale, nel contesto dell iperintensità del lume biliare. EUS: visualizzazione di una o più immagini ecografiche iperecogene con cono d ombra posteriore all interno della via biliare.

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16 CPRM: presenza di un coledoco ectasico, con brusco restringimento del calibro in corrispondenza di un area di irregolare enhancement dopo somministrazione di gadolinio ev centrata nella via biliare extraepatica e/o nel parenchima pancreatico. EUS: brusco restringimento del coledoco in corrispondenza di un alterazione focale ipoecogena a caratteristiche infiltrative e margini sfumati, localizzata lungo la via biliare extraepatica e/o a livello del parenchima pancreatico.

17 Una papilla di volume aumentato rispetto alla norma e con irregolare impregnazione dopo somministrazione di gadolinio, è stata considerata suggestiva in CPRM per la presenza di una formazione espansiva ampollare. In EUS il riscontro di una papilla aumentata di dimensione, con caratteristiche espansive, morfologia irregolare e perdita dei rapporti con la tonaca muscolaris del duodeno, sono stati interpretati come criteri validi per la diagnosi di processo espansivo ampollare.

18 L irregolare dilatazione della VBP- con aspetto a corona di rosario - la riduzione dello spessore del parenchima pancreatico, il riscontro di aree calcifiche e di raccolte fluide intrapancreatiche sono diagnostici sia nella CPRM che nell EUS.

19 Cause dilatazione VBP Calcolosi VBP N Pazienti 19 (4 sludge) Diverticoli paravateriani 3 Dilatazione cistica del coledoco 1 Coledococele 1 Pancreatite cronica 2 Neoplasie del pancreas 5 Neoplasia VBP 4 Neoplasia ampollare 4 Reperto normale 6

20 Accuratezza Sensibilità Specificità VPP VPN CPRM 88,9% 91,9% 75% 94,4% 66,7% EUS 93,3% 97,3% 75% 94,7% 85,7%

21 Nella pratica clinica gastro-enterologica l ecografia, TC e la CPRM hanno avuto larga diffusione mentre l EUS è disponibile solo in alcuni centri specialistici.

22 EUS CPRM VANTAGGI Esecuzione di CPRE Esecuzione di FNA o FNB Possibilità terapeutiche CH-EUS Affidabilità Assenza invasività Tollerabilità Ripetibilità SVANTAGGI Invasività Operatore dipendente Campo di visualizzazione limitato Necessita di sedazione Possibili controindicazioni (pacemaker) Limite diagnostico per sludge biliare

23 Nei pazienti con dilatazione della via biliare extraepatica, accertata mediante US, sia la CPRM che l EUS sono risultate metodiche valide per la definizione della causa eziologica A fronte di risultati pressappoco equivalenti tra le due metodiche, la CPRM, in relazione alla bassa invasività ed alla panoramicità, rimane la scelta da realizzare in prima istanza dopo l ecografia trans-addominale. L EUS è risultata particolarmente attendibile nei pazienti con litiasi in quanto ha permesso di riconoscere anche la presenza di sabbia biliare.