Colecistografia Colangiografia endovenosa

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1 REGIONE SICILIANA Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione P.P.O.O. Civico e Benfratelli, M.Ascoli, G.Di Cristina PALERMO DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Ospedale Civico e Benfratelli ( Direttore : Prof.Vincenzo Alessi) IMAGING DELLE VIE BILIARI LE COLANGIOGRAFIE A RM (CRM e CPRM) Vincenzo Alessi Convegno Efficacia ed Efficienza in Gastroenterologia

2 Metodiche di studio delle VB A. METODICHE NON STRUMENTALI : ECOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Colecistografia Colangiografia endovenosa COLANGIOGRAFIA CON RM B. METODICHE STRUMENTALI: COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA COLANGIOGRAFIA TRANSKERR COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSEPATICA (PTC) COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP)

3 Metodiche di studio delle VB con Risonanza Magnetica (Colangiografie a RM) Colangiografia con mezzo di contrasto epatobiliare (CRM) (indicazione principale nello studio delle vie biliari non dilatate, in particolare nello studio dei donatori per il trapianto di fegato) Colangiopancreatografia diretta senza mdc (CPRM) (indicazione principale nello studio delle vie biliari dilatate, in particolare nello studio della patologia ostruttiva e negli studi dinamici con secretina) CRM ( colangiografia a RM), perché si ottiene solo la visualizzazione delle vie biliari; CPRM (colangiopancreatografia a RM), perché si ottiene anche la visualizzazione del dotto pamcreatico di Wirsung

4 Colangiografia con mezzo di contrasto epatobiliare (CRM) METODOLOGIA: MDC paramagnetico: MN-DPDP (Mangafodipir trina) Elevata eliminazione nelle vie biliari (50%) Dose : 15 ml (1-2 ml/min) endovena Acquisizione delle immagini a partire da 10 dalla somministrazione TECNICA: Sequenza : GRE T1 3D TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA 40 Spessore slice ; 2,2 mm Matrice 256x160 Piano coronale 29 Partizioni Ricostruzioni MIP 24 di apnea RAD CIVICO PA

5 Trapianto di fegato incremento lineare del numero di epatici negli ultimi 10 anni trapianti disponibilita limitata di organi da trapiantare Recente introduzione del trapianto da donatore vivente

6 Trapianto di fegato Selezione donatore Pianificazione intervento chirurgico Individuazione anomalie delle vie biliari (45% della popolazione)

7 Trapianto di fegato Selezione donatore Pianificazione intervento chirurgico Individuazione anomalie delle vie biliari (45% della popolazione)

8 Trapianto di fegato da vivente Controindicazioni all intervento triforcazione (8-11%) sbocco anomalo del dotto ant-sup dx. nell`epatico sn (13%) Indicazione alla colangio-rm per una valutazione preliminare del soggetto sano candidato alla donazione di fegato.

9 Radiologia Civico Palermo Ant.dx. Sn Post.dx. Cistico Coledoco Anatomia RM delle vie biliari con mdc epatobiliare (Teslascan) Colangio-RM con mdc (Mn-DPDP) Radiologia Civico Palermo: Magnete 1,5 T -Picker

10 Anatomia RM delle vie biliari con mdc epatobiliare (Teslascan)

11 Radiologia Civico Palermo ** * Colangio-RM con mdc epatobiliare Anomalia del ramo anteriore dx. (**), che sbocca direttamente nell epatico comune, subito a ridosso del cistico (*)

12 Colangiopancreatografia diretta senza mezzo di contrasto (CPRM) : definizione La CPRM è una nuova tecnica di imaging che consente di ottenere immagini, simili a quelle della Colangiopancreatografia per via Endoscopica (ERCP) ed alla Colangiografia Percutanea Transepatica (PTC), ma senza l utilizzo di mezzo di contrasto e senza alcuna manovra invasiva sul paziente RAD CIVICO PA

13 Colangiopancreatografia diretta (CPRM) : definizione La CPRM è basata sull impiego di sequenze superveloci, fortemente pesate in T2, che determinano esaltazione del segnale dei liquidi statici normali (bile, urina, LCR) e patologici (raccolte liquide), che vengono rappresentati in bianco rispetto ai tessuti circostanti. In CPRM la visualizzazione diretta delle vie biliari e di quelle pancreatiche è possibile utilizzando due diverse tecniche : a) La tecnica multislice, con spessore di 4-6 mm, per la visualizzazione delle singole slices, o con spessori inferiori da utilizzare anche con ricostruzioni MIP ad effetto 3D. b) La tecnica single slice con spessori variabili fino a 70 mm, in cui l effetto volume parziale delle strutture circostanti viene annullato mediante l adozione della soppressione del grasso, che cancella queste strutture, esaltando quelle ad alta intensità di segnale perche a contenuto liquido, realizzando una sorta di effetto MIP.

14 Radiologia Civico Palermo Aspetti tecnici SFSE T2 multislice (strato sottile : 6 mm) SFSE T2 single slice (strato spesso : mm)

15 Radiologia Civico Palermo Aspetti tecnici SFSE T2 multislice Sequenza di acquisizione EXPRESS : TE 105 ms,tr 8000 ms, FT 128, matrice 512x384 Spessore slice : 6-8 mm ( slices) Durata dell acquisizione 18 Proiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assiali

16 Aspetti tecnici Radiologia Civico Palermo SFSE T2 single slice Sequenza di acquisizione EXPRESS : TI:135 ms, TE 210 ms TR 8000 ms, FT 264, matrice 512x384; soppressione grasso Spessore slice : mm (una sola slice) Durata dell acquisizione 4 Proiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assiali

17 SFSE T2 multislice SFSE T2 single slice Aspetti metodologici Eventuale somministrazione orale di mdc superparamagnetico (a base di ferro, succo di mirtillo) Eventuale somministrazione orale di acqua RAD CIVICO PA

18 Radiologia Civico Palermo Radiologia Civico Palermo Aspetti metodologici 1. Acquisizioni multislice assiali e coronali. 2. Determinazione dei volumi d interesse 3. Acquisizioni single slice 4. Ulteriore volumi d interesse e relative acquisizioni single slice

19 A Le immagini A,B,C, corrispondono ai rispettivi volumi selezionati nelle immagine assiale di referimento B C A OAS Coronale B C OAD

20 N.B. Le frecce indicano la consequenzialità delle immagini ottenute dai rispettivi volumi campione selezionati. Sagittale Assiale

21 CPRM senza mdc - indicazioni - 1. Valutazione del paziente itterico 2. Studio della calcolosi biliare 3. Stenosi biliari benigne 4. Monitoraggio dei pazienti dopo colecistectomia laparoscopica 5. Anastomosi bilio-digestive 6. Neoplasie 7. Studi dinamici con secretina

22 CPRM senza mdc : ruolo 1. Valutazione del paziente itterico A) Nella pratica clinica la distinzione tra ittero medico ed ittero chirurgico viene eseguita molto facilmente con l ecografia, che è in grado di dimostrare con accuratezza molto elevata (99%) soltanto la dilatazione delle vie biliari, risultando invece poco efficace nella definizione della sede e la causa dell ostacolo. B) La CPRM può dare una definizione esatta della morfologia delle vie biliari anche se non dilatate, indicando il calibro e la relativa estensione della dilatazione, la sede dell occlusione, e la morfologia dell arresto in base alla quale risalire alla natura dell ostruzione, con un imaging ed una semeiotica sovrapponibili a quelle delle indagini strumentali con opacizzazione diretta delle vie biliari (ERCP, PTC, colangiografia intraoperatoria). C) Nell iter diagnostico del paziente itterico la CPRM può sostituire in pieno tutte le altre metodiche, in quanto individua molto meglio della ecografia la presenza di una dilatazione delle vie biliari, fornisce aspetti morfologici sovrapponibili a quelli della ERCP e PTC, ed è in grado, come la TC, di studiare le strutture circostanti alle vie biliari e di riconoscervi la presenza di processi patologici estrinseci.

23 CPRM senza mdc : aspetti normali Radiologia Civico Palermo Quadro normale. Da notare la rappresentazione anche del tratto terminale del Wirsung (freccia nell immagine dx.) anche se sottile di calibro.la presenza di liquido ne duodeno permette di apprezzarne la plicatura e la papilla (freccia nell immagine sn.).

24 CPRM senza mdc : nell ittero Situs inversus. Dilatazione della colecisti, delle vie biliari e del Wirsung (W) da alterazione della parete duodenale in sede papillare, dove si nota una scomparsa della plicatura.

25 Radiologia Civico Palermo Colangite sclerosante : aspetto dilatato e distorto delle vie biliari intraepatiche.

26 CPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare A) L ecografia è a tutt oggi considerata la metodica di prima scelta, ma la sua accuratezza diagnostica presenta un ampia variabilità (20-80%), con una sensibilità di appena il 60%, e con forti limitazioni nel caso di localizzazione nel coledoco distale. Attualmente il suo impiego è soltanto giustificato dall ampia disponibilità delle apparecchiature, dalla facilità di esecuzione ed i bassi costi. B) In caso di fallimento dell ecografia si è fatto ricorso alla ERCP. Ma questa metodica è invasiva (morbilità del 10%,mortalità 0,4-1%), e può non essere eseguibile (derivazioni bilio-digestive, gastroresezione secondo Bilroth II, processi patologici della papilla). Attualmente il ricorso all ERCP è giustificato solo da una elevata probabilità di procedure intervenzionistiche sulla base del quadro clinico. C) La CPRM rappresenta la metodica alternativa non invasiva per lo studio della litiasi biliare. Con la CPRM è possibile discriminare le formazioni litiasiche dalla bile circostante, indipendentemente dal loro contenuto in Ca. I calcoli presentano assenza di segnale che si contrappone all iperintensità della bile, e appaiono come difetti di riempimento o immagini di arresto a casco. CPRM : accuratezza diagnostica nella litiasi biliare Sensibilità 100% Specificità 73% Sensibilità 91% Specificità 84 Lendinghen V et al Gastrointest End 1998 Calvo MM Mayo Clin Proc 2002 RAD CIVICO PA

27 CPRM senza mdc : nella Calcolosi Malattia di Caroli : dilatazione cistica delle vie biliari con calcoli

28 CPRM senza mdc : nella Calcolosi Cistico Calcoli Wirsung Haste 70 mm Haste 6 mm Calcolo nella colecisti Arresto a casco )

29 CPRM senza mdc : nella Calcolosi Radiologia Civico Palermo Cistico Calcoli Wirsung Arresto a casco Si tratta di diversi piccoli calcoli impilati, che vengono rappresentati come unico calcolo.

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31 Immagini da calcoli

32 calcolo Immagini da calcolo in assiale : area di assenza di segnale circondata dalla iperintensità della bile

33 CPRM senza mdc : nella Calcolosi Radiologia Civico Palermo coronale assiale I dubbi sulla causa dell assenza di segnale in corrispondenza del coledoco prossimale (che talvolta possono essere dati da clips metalliche dopo interventi di colecistectomia) sono fugati dall immagine assiale ottenuta dal volume campione selezionato sull immagine coronale.

34 CPRM senza mdc : nella Calcolosi Radiologia Civico Palermo calcolo Assiale 6 mm Coronale 30 mm calcolo calcoli Sagittale 30 mm Assiale 30 mm Calcolosi gigante del coledoco : consequenzialità della immagini a partire da un volume campione (seguire le frecce). Il calcolo è caratterizzato dall assenza di segnale e dall essere circondato da bile.

35 CPRM senza mdc : nella Calcolosi Radiologia Civico Palermo Calcolosi gigante del coledoco

36 CPRM senza mdc : nella Calcolosi della Colecisti D) Nella litiasi della colecisti, la CPRM non trova un ruolo in quanto l elevata accuratezza diagnostica dell Ecografia rende quest ultima la metodica di prima scelta. La CPRM può però essere considerata importante nella fase preoperatoria : a) per la ricerca di una calcolosi della VBP associata; b) per la individuazione di anomalie del cistico (corto o lungo) Radiologia Civico Palermo Calcolo nella colecisti. L esame, effettuato in fase preoperatoria per lo studio delle vie biliari, ha dimostrato una dilatazione del coledoco e del Wirsung da oddite stenosante, facendo porre l indicazione per una sfinterotomia W

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38 CPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecisti Sabbia biliare (2 casi). Haste multislice. A sn. aspetto a duplice strato con sabbia sedimentata nella porzione declive formando un livello con la bile iperintensa sovrastante. A destra aspetto omogeneo, con intensità di tipo intermedio, da differenziare da una neoplasia dimostrando la mancata presa di contrasto.

39 Situazione opposta alla precedente : qui in posizione declive vi è la bile!!!!!!

40 CPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecisti Radiologia Civico Palermo Fig.30. Sabbia biliare. ETG (a sn) ed Haste (a dx). In ETG Aspetto a triplice strato; la bile è rappresentata dalla porzione anecogena posta in sede antigravitaria rispetto ai due strati sottostanti determinati da microcalcoli.analogo aspetto in RM dove i due strati inferiori hanno una intensità inferiore alla bile sovrastante (sabbia sedimentata).

41 CPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare : limiti E) Le limitazioni riguardano il riconoscimento delle piccole formazioni litiasiche con CPRM single slice, la cui presenza (con il tipico vuoto di segnale) può essere mascherata dalla iperintensità della bile. Spesso la presenza di piccoli calcoli può essere sospettata in base ad una circoscritta e sfumata riduzione del segnale della bile, da valutare mediante acquisizioni multislice.altro problema è il riconoscimento di bolle d aria dopo sfinterotomia. Radiologia Civico Palermo Single slice 70 mm Multi slice 7 mm L immagine a 70 mm, a causa del volume parziale fa solo sospettare la presenza di piccoli calcoli, che vengono invece ben dimostrati nell immagine a 7 mm. RAD CIVICO PA

42 CPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare Radiologia Civico Palermo Single slice 70 mm Multi slice 7 mm Effetto parziale nell imagine a 70 mm, risolto dall immagine a 7 mm.

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44 CPRM senza mdc : ruolo Radiologia Civico Palermo Calcolo infundibulare Single slice 70 mm Multi slice 7 mm L immagine a 70 mm, a causa del volume parziale fa solo sospettare la presenza di un secondo calcolo insede infundibulare, che viene invece ben dimostrato nell immagine a 7 mm.

45 CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche, iatrogene) A) Nelle stenosi flogistiche (post-papillitiche) l ecografia è insufficiente. La CPRM ha invece una elevata accuratezza diagnostica, in quanto da un adeguata rappresentazione morfologica di un albero biliare non normale (dilatazione diffusa, aspetto a becco di flauto del tratto distale), spesso associata a dilatazione del Wirsung. Radiologia Civico Palermo Radiologia Civico Palermo Papillite stenosante Papillite stenosante A sn aspetto a corona di rosario del wirsung da riferire a pamcreatite cronica

46 CPRM senza mdc : nelle stenosi benigne Radiologia Civico Palermo

47 CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche, iatrogene) B) Nelle stenosi iatrogene (post-colecistectomia), solitamente localizzate al 1/3 medio della VBP, la CPRM permette una visualizzazione completa dell albero biliare, mostrando la dilatazione a monte, nonché la stenosi stessa (aspetto imbutiforme), con tendenza alla sovrastima del suo grado. Collateralmente la RM può dimostrare l assenza di tessuto patologico attorno alla via biliare in stenosi. Radiologia Civico Palermo Immagine dal volume campione selezionato a sn. Stenosi imbutiforme post-colecistectomia, con presenza di frammento di tubo di drenaggio e di raccolta liquida paracoledocica. I reperti trovano conferma nelle immagini assiali a dx..

48 CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche, iatrogene) colecisti Sindrome di Mirizzi : la stenosi del coledoco pros-simale è determinata dalla compressione da parte di una colecisti idropica ripiena di calcoli.

49 RAD CIVICO PA CPRM senza mdc : ruolo 4. Monitoraggio dei pazienti dopo colecistectomia laparoscopica La CPRM è una metodica valida nello studio e nell inquadramento di un paziente sintomatico dopo colecistectomia laparoscopica. Essa infatti è in grado di dare un quadro completo dell albero biliare, senza comportare alcuna invasività, ed è utile per selezionare i pazienti da sottoporre ad ERCP e PTC a scopo interventistico, o da sottoporre alla chirurgia.

50 CPRM senza mdc : ruolo 5. Anastomosi bilio-digestive Dal momento che la ERCP è difficile in questi pazienti, e la PTC, pur essendo valida, risulta rischiosa ed altamente invasiva, la CPRM ha acquistato un ruolo rilevante. Ciò in quanto oltre a fornire un accurata visualizzazione dell anasto-mosi biliodigestiva, può mettere in evidenza reperti patologici, quali la dilatazione dei dotti biliari, la presenza di stenosi e di calcoli, i segni di colangite. Non si ottiene però alcuna informazione di tipo funzionale. Radiologia Civico Palermo Radiologia Civico Palermo Anastomosi ben funzionante Anastomosi bilio-digestiva. CPRM coronale in fasi sequenziali : assenza di dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche, che evoca un deflusso regolare. La freccia indica il punto in cui il coledoco è abboccato all ansa intestinale.

51 CPRM senza mdc : ruolo 5. Anastomosi bilio-digestive Dal momento che la ERCP è difficile in questi pazienti, e la PTC, pur essendo valida, risulta rischiosa ed altamente invasiva, la CPRM ha acquistato un ruolo rilevante. Ciò in quanto oltre a fornire un accurata visualizzazione dell anasto-mosi biliodigestiva, può mettere in evidenza reperti patologici, quali la dilatazione dei dotti biliari, la presenza di stenosi e di calcoli, i segni di colangite. Non si ottiene però alcuna informazione di tipo funzionale. Radiologia Civico Palermo Anastomosi bilio-digestiva. CPRM coronale: dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche, che evoca un deflusso rallentato. La freccia indica il punto in cui il coledoco è abboccato all ansa intestinale. Anastomosi mal funzionante

52 CPRM senza mdc : ruolo 6. Neoplasie Nelle neoplasie la RM è destinata a sostituire tutte le altre metodiche. Infatti con la CPRM si può fare a completamente nella diagnosi delle alterazioni delle vie biliari sia della ERCP che della PTC, così come con la RM convenzionale si può fare a meno di fatto della TC, per quanto riguarda gli ulteriori aspetti che attengono alla stadiazione locale delle forme espansive. Il tutto nell ambito di una stessa seduta. Rispetto alla ERCP ed alla PTC infatti la CPRM ha il vantaggio di vedere sia il tratto a monte, sia quello a valle di una ostruzione neoplastica, dismostrando l estensione delle neoplasia, mentre PTC ed ERCP possono limitarsi a dare informazione rispettivamente solo sul tratto a monte o a valle. RAD CIVICO PA

53 CPRM senza mdc : ruolo 6. Neoplasie Radiologia Civico Palermo Tra il coledoco dilatato ed il wirsung dilatato e con aspetto ad uncino vi è tessuto patologico, di solito da attribuire ad una neoplasia o ad una pancreatite focale.

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55 Radiologia Civico Palermo S C Co W D Stesso caso della figura precedente. Effetto massa (trifreccia) sulla terminazione a casco del Coledoco e del Wirsung e sul duodeno da neoplasia della testa del pancreas. C=colecisti; Co=coledoco; w=wirsung; D=duodeno.

56 Radiologia Civico Palermo Aspetto a doppio canale del coledoco e del Wirsung (dilatati) con aspetto costretto della porzione terminale per neoplasia della testa del pancreas.

57 Aspetto compresso della porzione terminale del coledoco per neoplasia della testa del pancreas.

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59 CPRM senza mdc : ruolo 6. Neoplasie Radiologia Civico Palermo Assiale Coronale Nell immagine assiale gli epatici risultano normalmente confluenti. Nell immagine coronale subito al disotto della confluenza degli epatici vi un salto netto (freccia verde), con ripresa dell immagine del coledoco al disotto e rappresentazione di una piccola formazione litiasica (freccia rossa)

60 Radiologia Civico Palermo asciite Colecisti Coronale Haste 70 mm) Assiale70 mm Nell immagine in assiale, secondo il volume d interesse scelto in coronale, si delimità un area in sede ilare, cui corrisponde in T1 mdc fat sat un area di disomogenea presa di contrasto, di natura neoplastica. T1 mdc fatsat

61 Radiologia Civico Palermo Assiale Haste 70 mm Coronale Haste 70 mm) Massa neoplastica (colangiocarcinoma ilare o t.di Klatskin ), che determina compressione sul dotto epatico di sinistra e sull ilo epatico, con dilatazione delle vie biliari. Nell immagine in T1 mdc tardiva (a dx.) la massa presenta uno consistente scar centrale, ed è circondata da vie biliari dilatate disposte a cesto (frecce rosse). Coesistono diversi noduli satelliti. (frecce bianche) GET1 mdc

62 Radiologia Civico Palermo Neoplasia della colecisti. Alla CPRM (A) si nota amputazione del fondo della colecisti, cui vi corrisponde un segnale di tipo intermedio sia in T1 che in T2, che dopo mdc vira in iperintensità da presa di contrasto, ad evocare la presenza di un tessuto neoplastico. A (haste) B T2 C T1mdc D T1 smdc

63 T Coronale 50 mm Neoplasia della colecisti. All ETG massa debolmente iperecogena (fra frecce), nel contesto della quale si nota una formazione iperecogena con ombra acustica, da calcolo. Nella immagine RM coronale a strato spesso la colecisti (tra frecce) presenta al suo interno un tessuto ad intermedia; vi si associa dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche. La presenza di questo tessuto (T) si conferma all immagine coronale a strato sottile, che dimostra anche un area di assenza di segnale di forma ovalare del diametro di 2,7,cm da riferire a calcolo. Coronale 5 mm T

64 MDC nota dolens!! Nella maggior parte dei casi di fronte a questi reperti non si sicuri che ci si possa trovare di fronte ad una neoplasia o ad un focolaio di pancreatite focale?

65 CISTODENOMA MUCINOSO,. CPRM. L immagine coronale obliqua (sopra), acquisita secondo un piano OAS, dimostra la formazione cistica, e la dilatazione del Wirsung, che presenta un aspetto tortuoso come da P.C. complicata da pseudocisti. L immagine destra (piano OAD) fa valutare la porzione terminale del coledoco(freccia) e da una visione panoramica della colecisti, del cistico e delle vie biliari dilatate. La cisti è allocata nel processo uncinato,e presenta un contorno poco netto ad ore 6 per presenza di vegetazione endocistica. All intervento: cistoadenoma mucinoso

66 CPRM dinamica con secretina Si tratta di uno studio seriato dopo somministrazione e.v. di 1 UI/Kg di peso corporeo) e previa somministrazione per os di un mdc superparamagnetico al fine di annullare il segnale dei liquidi i preesistenti nello stomaco e nel duodeno. Nello studio con secretina si utilizzano sequenze ultra veloci (Haste-Stir) a fetta spessa : un acquisizione al minuto per 5 minuti, successivamente un acquisizione ogni 5 minuti. Vengono misurate le modificazioni di calibro ed il tempo necessario per il ritorno ad un calibro normale. Normalmente viene considerato patologico un ritorno alla norma oltre i 10. I presupposti di questo studio sono qui di seguito indicati.

67 CPRM dinamica con secretina Effetti della somministrazione di secretina Ipertono transitorio dello sfintere di Oddi e dilatazione del Wirsung dopo 1, con completo ritorno alla pressione di base entro 5 Incremento della secrezione del liquido pancreatico nel pancreas normale - migliore rappresentazione del Wirsung - test di capacità secretoria del pancreas

68 CPR normale con secretina cisti renale CPRM dinamica con secretina CPRM Haste-Stir. Studio con secretina. Acquisizione seriata a partire da 1 dalla somministrazione di secretina. Notare che a 1 si ha una migliore visualizzazione del coledoco e del wirsung, secondariamente all ipertono dell Oddi. Nelle successive acquisizioni fino a 5 si assiste al progressivo riempimento del duodeno.

69 1 dopo secretina TEST DI CAPACITA SECRETORIA Il test di capacità secretoria si considera normale allorquando il riempimento del duodeno abbia raggiunto il Treitz. 8 dopo secretina

70 dotto dorsale dotto dorsale basale PANCREAS DIVISUM basale dopo secretina Notare come in entrambe i casi venga migliorata la rappresentazione dei dotti.a sn. a livello dello sbocco intrapapillare (testa di freccia); a dx. a livello del dotto accessorio(testa di freccia vuota). dopo secretina

71 Reperti patologici in CPRM dinamica 1. scarso riempimento del duodeno (insufficienza secretoria del pancreas) 2. restringimenti e distorsioni del dotto pancreatico (fibrosi periduttale) 3. Aspetti relativi a rallentato deflusso : - effetto parenchimografico - aumento progressivo del calibro del Wirsung fino a 10 con comparsa tardiva di effetto parenchimografico - aumento delle dimensioni delle pseudocisti comunicanti

72 CPRM-secretina Riempimento duodenale : reperto di normalità 10 Scarso riempimento duodenale e irregolarità del Wirsung : insufficienza secretoria in P.C. cisti 10

73 fibrosi periduttale basale dopo secretina Irregolarità del Wirsung: P.C lieve

74 basale 3 dopo secretina 10 dopo secretina Irregolarità del Wirsung ed effetto parenchimografico tardivo: P.C lieve

75 Negatività TC ed RM Aumento progressivo del calibro del Wirsung: P.C lieve 5 dopo secretina

76 A rallentato deflusso B 5 dopo secretina Aumento progressivo del calibro del Wirsung, che è reale, mentre in ERCP può essere determinato da iperpressione nella introduzione del mdc.: P.C lieve Iperpressione retrograda?

77 basale 3 secr. non atrofia 5 secr. 10 secr. Dilatazione ed effetto partechimografico, espressione di una pancreatite cronica non atrofica.

78 A Restringimento vero a 2 ed 8 dopo secretina Il restringimento (testa di freccia) è vero in quando persiste anche dopo somministrazione di secretina, e si accompagna a dilatazione a monte (freccia verde). Notare a dx. l ipointensità della sezione corpo coda (tra teste di frecce) che denota la presenza di una fibrosi parenchimale. T1 fs fibrosi

79 basale Falso restringimento In caso di falso restringimento dopo secretina il calibro del lume aumenta. dopo secretina

80 INDICAZIONI DELLA CPRM DINAMICA CON SECRETINA in presenza di dotti non dilatati alla CPRM di base (pancreatiti lievi e moderate) nel dubbio di stenosi alla CPRM di base al fine di valutare la capacità secretoria Non indicazione e non utilità : nelle forme nettamente ostruttive e/o complicate, per le quali è sufficiente la CPRM di base (statica)

81 Reperti patologici alla CPRM di base 1. Dilatazione del Wirsung con aspetto a corona di rosario 2. Difetti di riempimento da agglomerati proteici o da calcoli 3. Cause di ostruzione ( calcoli e stenosi benigne o maligne ) 4. Cisti e pseudocisti 5. Dilatazione delle vie biliari QUADRI TARDIVI FORME OSTRUTTIVE FORME COMPLICATE

82 VB W SLICE 7 mm senza secretina calcolo Dilatazione con aspetto a corona di rosario Pancreatite Cronica con calcolo intraduttale. Dilatazione del dotto principale e dei dotti secondari.

83 Rappresentazione statica La CPRM mostra il W in condizioni fisiologiche con i tipici aspetti della pancreatite cronica, ovvero corona di rosario e calcoli endoluminali. BASALE Iperpressione In ERCP una condizione di iperpressione nella introduzione del mdc può ostacolare la visualizzazione di buona parte dei calccoli

84 calcolo calcolo calcolo basale 50 mm Il vantaggio della CPRM è quello di mostrare tutto il Wirusng con le sue tipiche alterazioni anche quando con la ERCP non si riesce ad opacizzare tutto il sistema duttale per la presenza dell ostacolo rappresentato dal un calcolo.

85 P.C. Calcifica B CORONAL E ASSIALE P.C. con Calcoli intraduttali. In A (esame rx diretto) concrezioni calcaree sulla proiezione della testa del pancreas. La CPRM dimostra i segni della pancreatite cronica calcifica : aree di assenza di segnale intraduttali (frecce), dilatazione dei dotti secondari e del dotto principale con aspetto tortuoso.

86 P.C. con Calcoli intraduttali. In A(TC) concrezione calcarea nella testa del pancreas. La CPRM preoperatoria (B) dimostra il calcolo intraduttale come area di assenza di segnale(freccia). In C il controllo post-estrazione endoscopica che dimostra il ritorno alla normalità. dopo estrazione endoscopica basale

87 s P.C. complicata Controindicazione alla ERCP fistola B Haste-stir 70 mm P.C. complicata da pseudocisti. S=stomaco. La CPRM Haste-Stir (70 mm) dimostra le alterazioni del Wirsung tipiche di pancreatite cronica (teste di freccia) e la presenza di una pseudocisti della coda fistolizzata (freccia), all interno della quale vi è un area di ridotto segnale da riferire a residuo necrotico. L immagine Haste coronale (6 mm) dimostra che la pseudocisti è provvista di una parete ipointensa, fibrosa, aspetto che la differenzia dalle cisti. Questa condizione rappresenta una controindicazione all ERCP. Haste 6 mm Cisti o pasudocisti?

88 P.C. complicata Controindicazione alla ERCP basale P.C. complicata da pseudocisti. Ottima visibilità del Wirsung e di 2 pseudocisti che la RM dimostra indipendentemente dalla loro comunicazione con il sistema duttale, a differenza della ERCP, che ne dimostra solo una, in quanto la seconda (freccia rossa della CPRM) non è comunicante. In questo caso però la CPRM non mostra i calcoli, visibili invece all ERCP.

89 P.C. complicata da pseudocisti. L immagine in T1 con saturazione del grasso dimostra l ipointensità del parenchima di natura fibrotica e la dilatazione del Wirsung.) La CPRM oltre agli aspetti della P.C. a carico del Wirsung (dilatazione e tortuosità), dimostra l area di assenza di segnale da calcolo in sede prewateriana. Notare i segni della compressione a carico del duodeno (frecce rosse) e dello stomaco (frecce bleu). basale GRE T1 W FS P.C. Calcifica complicata: - aumento di volume - calcolo nel W con dilatazione - dilatazione del coledoco - compressione sullo stomaco calcolo

90 CO V B CO V B W W C C Coronale Obliqua P.C. da sbocco del wirsung in cisti da duplicazione duodenale. Immagini Haste-Stir coronale ed obliqua. CO=colecisti; VB=Via biliare; W= Wirsung; C=cisti da duplicazione. La freccia indica lo stomaco. Si tratta di un anomalia congenita che predispone alla pancreatine cronica. Si nota che il Wirsung sbocca direttamente nella cisti ed ha un decorso tortuoso. Il reperto ha trovato conferma all intervento.

91 CO D C W Assiale SBOCCO DEL WIRSUNG IN CISTI DA DUPLICAZIONE DUODENALE Rappresentazione assiale del caso precedente D= duodeno; CO= colecisti; C= cisti; VB= via biliare

92 CPRM dinamica con secretina : vantaggi e limiti Vantaggi rispetto alla ERCP : - assenza di rischi e di complicanze - rappresentazione del sistema duttale anche quando non è pervio al mezzo di contrasto - visualizzazione di cisti e pseudocisti non comunicanti con il sistema duttale - valutazione del parenchima e degli organi adiacenti - valutazione della capacità secretoria del pancreas Limiti rispetto ad ETG e TC : - disponibilità solo in centri specializzati - controindicazioni all impiego dei campi magnetici

93 Colangiografia a RM : conclusioni 1. La colangio-rm con mezzo di contrasto (Mn.DPDP) consente una valutazione sufficientemente accurata dell anatomia biliare intraepatica nei soggetti con vie biliari normalmente pervie. 2. La valutazione delle vie biliari intraepatiche non dilatate è migliore con la colangio-rm Mn-DPDP, rispetto alla colangio-rm diretta (senza mdc). 3. La non invasività della CPRM, la mancata utilizzazione di mdc e la panoramicità delle immagini, e l accuratezza nel definire gli aspetti morfologici delle vie biliari, collocano questa metodica in una posizione di rilievo, sebbene gli attuali alti costi e la scarsa disponibilità di moderne apparecchiature RM, ne limitano l utilizzo a casi selezionati, con la finalità di ridurre il ricorso a metodiche più invasive e traumatizzanti per il paziente. 4. La combinazione tra sequenze standard e CPRM di base o, quando necessario, dopo somministrazione di secretina offre la possibilità di valutare con un solo esame tutti gli aspetti relativi alla pancreatite cronica, ed alle sue complicanze, dando una rappresentazione del sistema duttale sovrapponibile a quella dell ERCP, rispetto alla quale presenta il vantaggio del mancato rischio di pancreatite, della possibilità di visualizzare anche il tratto pre-ostruttivo, e gli organi addominali adiacenti, consentendo un migliore bilancio anatomico della malattia ai fini della terapia chirurgica o perendoscopica e del follow-up. RAD CIVICO PA