La strategia terapeutica palliativa nell ittero ostruttivo: evidenze e controversie

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1 U.O.C. Chirurgia I Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli,, Pordenone Verona, 01 ottobre 2010 La strategia terapeutica palliativa nell ittero ostruttivo: evidenze e controversie UOC Chirurgia I Dott. G.B. Chiara Dott. S. Basso Direttore: Dott. G.B. Chiara Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli Pordenone

2 Ittero colostatico Patologia benigna litiasi colecisti litiasi colecisto-coledocica coledocica- parassitosi sclerodditi spasmo sfintere di Oddi stenosi benigne (postchirurgiche) pancreatiti croniche 90% medico o chirurgico Patologia maligna 10% benigno o maligno

3 Patologia maligna La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie Neoplasie del pancreas Ittero colostatico Neoplasie delle vie biliari Neoplasia intraepatica Neoplasia dell ilo epatico Carcinoma della colecisti Carcinoma di VB extraepatiche e ampollari Linfoadenopatie ilo epatico Neoplasie metastatiche

4 Patologia maligna Ittero colostatico Gouma DJ Ann Oncol 1999;4:S269-S272 S272 80% dei pazienti con carcinomi bilio-pancreatici, al momento della diagnosi, non è candidato a resezioni curative trattamento palliativo Palliazione di: Ittero Ostruzione duodenale Dolore

5 Ittero colostatico Calcolo VBP e dilatazione Ecografia medico o chirurgico benigno o maligno

6 Diagnostica differenziale e stadiazione Ecografia ed ecografia con contrasto (masse focali epatiche) Ecografia intraoperatoria (metodica più accurata per fegato) TAC con mdc e colangio-tac RMN (se Eco e TAC non dirimenti) Colangio-RMN (immagini dell albero biliare intra- ed extra- epatico analoghe ad ERCP) ERCP Ecoendoscopia +/- FNAC FNAC (lesioni pancreatiche, coledocolitiasi) McSweeney SE, et al. Current and emerging techniques in gastrointestinal testinal imaging. Postgrad Med J 2010; ; 56: Godfrey EM, et al. Endoscopic ultrasound.. Postgrad Med J 2010; ; 86:

7 Le stenosi neoplastiche vanno studiate accuratamente (operabilità). L intervento chirurgico dipenderà dalla sede della lesione: lesioni dell ILO (tumori della via biliare e della colecisti; epatici, primitivi o secondari, infiltranti l ilo): l resezione dell ilo con ricostruzione bilio-digestiva su ansa alla Roux + epatectomia (e del lobo di Spigelio, sempre interessato); lesione del COLEDOCO MEDIO (tumori della via biliare o della colecisti): resezione del coledoco + anastomosi bilio- digestiva su ansa alla Roux; lesioni della VIA BILIARE DISTALE (tumori del coledoco distale, papilla, duodeno e della testa del pancreas): DCP.

8 Criteri di inoperabilità del ca pancreas - Metastasi epatiche - Carcinosi peritoneale - Invasione vasi arteriosi maggiori (mesenterica sup., tronco celiaco, epatica)

9 Criteri di inoperabilità del ca delle vie biliari - Malattia localmente avanzata - Metastasi linfonodali o a distanza - Carcinosi peritoneale

10 ..quindi.. Palliazione dell ittero Perchè? 1. Previene e riduce complicanze 2. Migliora qualità della vita

11 Il problema ittero.. Il 70% dei pazienti affetti da ca della testa pancreatica è itterico al momento della diagnosi 2/3 dei colangiocarcinomi interessa la confluenza duttale epatica (Klatskin) ittero senza dolore Fino a 40% pazienti con K pancreas valutati come resecabili, non lo sono all esplorazione chirurgica La palliazione dell ostruzione biliare: riduce l ittero l e migliora i sintomi correlati (prurito, anoressia, diarrea, disturbi del sonno), migliorando la qualità della vita del paziente riduce il rischio di colangiti ricorrenti, malnutrizione, insufficienza epatica progressiva, precoce mortalità. Nakakura EK. Surg Oncol 2007; 16:

12 Palliazione ittero ostruttivo Trattamento endoscopico Trattamento radiologico Trattamento chirurgico

13 Palliazione ittero ostruttivo Trattamento endoscopico Letteratura scientifica dagli anni ad oggi dimostra: Evoluzione della tecnica e delle tecnologie endoscopiche Posizionamento endoscopico di stent (plastici / metallici / metallici rivestiti) è efficace, presenta basse morbidità e mortalità e breve termine e va considerato il trattamento di prima linea per ittero ostruttivo da neoplasia bilio-pancreatica non suscettibile di trattamento chirurgico curativo Koninger J. Langenbecks Arch Surg 2007; ; 392:

14 Palliazione ittero ostruttivo Trattamento endoscopico Review: stent endoscopico vs. bypass chirurgico (sopravvivenza) Smith et al. Andersen et al. Shepherd et al. Raikar et al. N pazienti Stent/chirurgia Sopravvivenza (endoscopia) Sopravvivenza (chirurgia) 100/ settimane 26 settimane 19/30 84 giorni 100 giorni 23/ giorni 125 giorni 34/32 9,7 mesi 7,3 mesi

15 Palliazione ittero ostruttivo Trattamento endoscopico Stent vs. chirurgia Stent biliari per via endoscopica si sono dimostrati efficaci, hanno h bassa percentuale di complicanze e richiedono una ridotta ospedalizzazione. ione. Koninger J. Langenbecks Arch Surg 2007; ; 392:

16 Palliazione ittero ostruttivo Trattamento endoscopico stent plastico / metallico? Cipolletta L,et Al. Dig Liv Dis 2007; ; 39:

17 Palliazione ittero ostruttivo Trattamento endoscopico stent plastico / metallico? Stent plastici tendono ad occludersi più facilmente con necessità di essere sostituiti (durata media per stent plastici 2,5 mesi vs. 7 mesi per metallici) Gli stent plastici vanno preferiti nei pazienti con aspettativa di vita inferiore ai 6 mesi Gli stent metallici vanno preferiti in pazienti con aspettativa di vita>6 mesi oppure in pazienti a rischio di ostruzione duodenale, ripetute occlusioni degli stent plastici Cipolletta L,et Al. Dig Liv Dis 2007; ; 39:

18 Palliazione ittero ostruttivo Trattamento endoscopico: drenaggio pre-operatorio? Drenaggio vs. no drenaggio Drenaggio pre-operatorio non migliora outcome

19 Palliazione ittero ostruttivo Trattamento radiologico Il drenaggio biliare percutaneo è indicato nei pazienti con patologia non resecabile ed impossibilità di eseguire drenaggio endoscopico. I drenaggi esterni sono a rischio di colangite, dislocazione, occlusione, dolore e sono scarsamente tollerati dal paziente. I drenaggi esterni andrebbero internalizzati appena possibile con metodica radiologica o con la collaborazione dell endoscopista. endoscopista. Kruse EJ. Surg Clin North Am 2010; 90:

20 Palliazione ittero ostruttivo Trattamento chirurgico Drenaggio interno-esterno esterno sec. Praderi Intubazione transtumorale sec. Huguet Protesi di Kron A - DRENAGGI PROTESICI

21 Drenaggio interno esterno sec. Praderi

22 Intubazione transtumorale sec. Huguet

23 Protesi di Kron

24 B - ANASTOMOSI BILIODIGESTIVE 1. ANASTOMOSI EXTRAEPATICHE 2. ANASTOMOSI INTRAEPATICHE

25 ANASTOMOSI COLECISTO-DIGESTIVE Colecisto-dig + GE + EE Colecisto-duodeno Anastomosi colecisto-enteriche enteriche più facili da eseguire (anche in VLS in pazienti ad alto rischio), ma preferibile non eseguirle per maggiore rischio occlusione (Lillemoe)

26 ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVE

27 ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVE VBP-dig + GE + EE

28 ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVE Coledoco-duod duod + GE + Braun

29 ANASTOMOSI INTRAEPATICHE Il drenaggio del 30% del parenchima epatico è in genere sufficiente per ottenere la regressione dell ittero e la scomparsa del prurito. Anastomosi intraepatica sn. Anastomosi intraepatica dx. Anastomosi intraepatica bilaterale

30 ANASTOMOSI INTRAEPATICA SN

31 ANASTOMOSI INTRAEPATICA DX

32 ANASTOMOSI INTRAEPATICA BILATERALE

33 Neoplasie delle vie biliari RISULTATI CHIRURGIA PALLIATIVA Mortalità correlata alla sede del tumore ed alla tecnica utilizzata. Mortalità inferiore al 2% nelle derivazioni al 1/3 medio- distale della VB principale e dal 7 al 25% per le anastomosi prossimali. Sopravvivenza mediana mesi; nulla a 5 anni. Migliore compliance nella derivazione chirurgica rispetto al drenaggio interno che ha una recidiva dell ittero vicina al 20%

34 Palliazione chirurgica Trattamento chirurgico: palliazione dell ostruzione duodenale Si sviluppa nel 11-20% dei casi, ma solo il 5% presenta il sintomo nelle fasi iniziali della malattia. Gastroenterostomia profilattica? Doppio by-pass?

35 Palliazione chirurgica Trattamento chirurgico: bypass gastrico? Doppio Bypass (DB) ) vs. Bypass Biliare (BB) L esecuzione di bypass gastrico riduce significativamente lo sviluppo di ostruzione duodenale, ma non aumenta il tasso di complicazioni i e non prolunga l ospedalizzazione. l Koninger J. Langenbecks Arch Surg

36 Palliazione chirurgica Trattamento chirurgico: palliazione del dolore Il dolore delle patologie retroperitoneali può essere difficile da controllare farmacologicamente. La neurolisi del plesso celiaco può controllare efficacemente il dolore nelle neoplasie pancreatiche avanzate e può essere eseguita per via chirurgica, endoscopica e radiologica. Interessante la correlazione tra dolore e prognosi del ca pancreatico, che è migliore nei pazienti con buon controllo dolore (Lillemoe, 1993)

37 Palliazione chirurgica Trattamento chirurgico: resezioni palliative Lillemoe (1996) ha studiato retrospettivamente 2 gruppi di pazienti con neoplasia pancreatica non resecabile con intenti curativi all atto atto operatorio: un gruppo sottoposto a DCP (palliativa) ed un gruppo sottoposto a doppio by-pass (biliare e gastrico). I due gruppi non mostravano differenze significative di complicazioni e mortalità post-operatoria. operatoria. Il gruppo sottoposto a DCP aveva ospedalizzazione maggiore (3,4 giorni in più), ma significativo aumento della sopravvivenza.

38 Palliazione chirurgica Trattamento chirurgico: resezioni palliative Una recente meta-analisi analisi di studi clinici randomizzati ha confermato che i margini di resezione pancreatici non influenzano la sopravvivenza. Butturini G, et Al. Arch Surg 2008; 143: Intraoperatoriamente deve essere attuato ogni tentativo di resezione del tumore pancreatico.. Solo il rilievo intraoperatorio di metastasi a distanza o di carcinosi peritoneale dovrebbe essere considerato una controindicazione assoluta alla resezione. Koninger J. Langenbecks Arch Surg

39 Conclusioni Patologia non resecabile al momento della diagnosi Posizionamento di stent biliare endoscopico (specie nei pazienti in cattive condizioni e con ridotta aspettativa di vita). Posizionamento di drenaggio biliare percutaneo (se endoscopia non possibile) e preferibile successiva internalizzazione.

40 Conclusioni Patologia non resecabile alla laparotomia Esecuzione di by-pass bilio-digestivo (da preferire by-pass epatico-enterico enterico o coledoco-enterico enterico a quello colecisto- enterico). Esecuzione contemporanea di gastro-enterostomia (retrocolica) profilattica,, in assenza di ostruzione (che si sviluppa nel 10-25% dei casi), è ancora controversa,, anche se sua esecuzione non aumenta significativamente morbidità e mortalità e previene ostruzione duodenale.

41 Conclusioni Controversie Laparotomia / laparoscopia esplorativa? By pass singolo (bilio-digestivo) o doppio? Duodenocefalopancreasectomia palliativa / debulking?

42 Grazie per l attenzione! l UOC di Chirurgia 1 Direttore: Dott. Giordano B. Chiara Dirigenti Medici: Dott. Stefano M. M. Basso Dott.ssa Manuela Bonamini Dott. Giovanni Fanti Dott. Angelo Galella Dott. Bernardo Marzano Dott. Patrizio Pianon Dott.ssa Beata U. Waclaw Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli,, Pordenone