30/05/2011. Cancro del pancreas. Anatomia. scaricato da 1

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Livia Giovannini
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1 Cancro del pancreas 1 Anatomia 2 scaricato da 1

2 Epidemiologia ed Eziologia 3 Epidemiologia ed Eziologia Rappresenta la settima causa di morte per cancro in Italia 7casi su abitanti in Italia Predilige il sesso maschile Picco d incidenza intorno alla quinta decade. 4 scaricato da 2

7casi su 100000 abitanti in Italia Predilige il sesso maschile

3 Fattori di rischio Fumo: rischio proporzionale a durata e numero Diabete non insulino dipendente Alimentazione ricca in grassi animali Esposizione Professionale Pancreatite cronica Sindromi ereditarie: MEN I, Sindrome di Lynch II, VHL, Atassia Teleangectasia 5 ANATOMIA PATOLOGICA PANCREAS ESOCRINO: 95% dei casi. ADENOCARCINOMA DUTTALE (80%) CARCINOMA SQUAMOSO CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO LINFOMI SARCOMI Nei 2/3 dei casi interessa la testa 6 scaricato da 3

Atassia Teleangectasia 5 ANATOMIA PATOLOGICA PANCREAS ESOCRINO: 95% dei casi.

4 SINTOMI E SEGNI DOLORE CALO PONDERALE ITTERO NAUSEA, ANORESSIA, VOMITO DISPEPSIA, ALTERAZIONI DELL ALVO ASTENIA 7 DOLORE (epi-mesogastrio) ITTERO INGRAVESCENTE (associato a prurito e feci acoliche) DOLORE (epi-mesogastrio si irradia adestra e al dorso esacerbato dall assunzione di cibo) CRESCITA ABNORME DOLORE (ipocondrio sinistro) DIABETE MELLITO DOLORE COSTANTE SEVERO (infiltrazione retroperitoneale con ineteressamento del plesso celiaco) ANORESSIA CALO PONDERALE 8 scaricato da 4

dorso esacerbato dall assunzione di cibo) CRESCITA ABNORME DOLORE (ipocondrio sinistro) DIABETE MELLITO DOLORE COSTANTE

5 STORIA NATURALE Diffusione per contiguità: Wirsung, coledoco e vie biliari o direttamente al duodeno e organi vicini. I tumori della testa possono invadere i vasi mesenterici, la porta con conseguente ipertensione portale. Diffusione a distanza: fegato, pleura polmonare, peritoneo, surrene ed ossa. Complicanze : Stenosi piloro-duodenale da compressione ed infiltrazione Enterorragia per invasione del duodeno ed ulcerazione Trombosi di vena porta, cava e mesenterica o di vasi a distanza Ittero con coma epatico per interessamento di più dei due terzi del parenchima epatico. 9 Diagnosi 10 scaricato da 5

Diffusione a distanza: fegato, pleura polmonare, peritoneo, surrene ed ossa.

6 ESAME OBIETTIVO ITTERO EPATOMEGALIA (per interessamento metastatico) DISTENSIONE ADDOMINALE ASCITE DIMAGRIMENTO SEGNO DI COURVOISIER (colecisti aumentata di volume) MASSA ADDOMINALE SEGNO DI TROUSSEAU (tromboflebiti migranti) 11 Diagnosi Ecografia Tomografia assiale computerizzata Accuratezza diagnostica dell 85% e 95% rispettivamente. Tramite tali tecniche diagnostiche è possibile evidenziare la presenza di eventuali adenopatie secondarie e di metastasi epatiche. Sono, inoltre, utili per l effettuazione della stadiazione tdi i pre operatoria dll della neoplasia. 12 scaricato da 6

diagnostica dell 85% e 95% rispettivamente.

7 13 BIOPSIA: diagnosi di certezza. Il materiale bioptoco può essere ottenuto mediante laparotomia o agobiopsia transdudodenale (eseguita in fase pre e perioperatoria per dirimere il dubbio tra neoplasia e pancreatite cronica). I rischi legati a tale procedura diagnostica sono: emorragia, pancreatite emorragica, fistole ed ascessi pancreatici. 14 scaricato da 7

(eseguita in fase pre e perioperatoria per dirimere il dubbio tra neoplasia e pancreatite

8 Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) Permette di fare la diagnosi differenziale tra le neoplasie del pancreas e quelle dell ampolla di Vater e del duodeno. 15 Esami di laboratorio: consentono di studiare la funzionalità epatopancreatica, la crasi ematica e l ittero. Un esame del succo duodenale conferma l ostruzione del dotto qualora non siano presenti enzimi triptici e lipolitici. L esame coprologico e la caratterizzazione dell ittero sono un utile complemento diagnostico, ma non chiariscono la diagnosi di neoplasia. Marcatori tumorali: sono utili soprattutto nel follow-up. Tra i marcatori tumorali attualmente disponibili, il più sensibile è il CA Vengono, inoltre valutati ti il CA 125 ed il CEA che risultano, però meno sensibili. 16 scaricato da 8

Un esame del succo duodenale conferma l ostruzione del dotto qualora non siano presenti enzimi triptici e lipolitici.

9 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Pancreatite cronica e litiasi delle vie biliari. Carcinomi delle vie biliari extrapatiche e dell ampolla di Vater. (La diagnosi differenziale con queste neoplasie non è di grande utilità dal momento che la terapia e la prognosi sono sostanzialmente identiche). 17 STADIAZIONE (TNM) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumore primitivo non definibile Tumore primitivo non evidenziabile Carcinoma in situ Tumore limitato al pancreas, dimensione massima 2 cm Tumore limitato al pancreas, dimensione massima superiore 2 cm Tumore esteso direttamente al duodeno, dotti biliari, tessuti peripancreatici Tumore esteso direttamente allo stomaco, milza, colon, grossi vasi N0 N1 Assenza di metastasi linfonodali Metastasi linfonodali M0 M1 Assenza metastasi a distanza Metastasi a distanza scaricato da 9

17 STADIAZIONE (TNM) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumore primitivo non definibile Tumore primitivo non evidenziabile Carcinoma in situ Tumore limitato al pancreas, dimensione massima 2 cm Tumore limitato al

10 STADIAZIONE (TNM) STADIO I : T1-2 N0 M0 Tumore localizzato al pancreas con diffusione agli organi strettamente adiacenti (duodeno, dotto biliare) STADIO II : T3 N0 M0 Tumore localmente avanzato, indissociabile da uno degli assi arteriosi i principali(tronco i celiaco, arteria mesenterica superiore) 19 STADIAZIONE (TNM) STADIO III : T1-3 N1 M0 Tumore che coinvolge i linfonodi STADIO IV : ogni T ogni N M1 Tumore in fase metastatica 20 scaricato da 10

arteriosi i principali(tronco i celiaco, arteria mesenterica superiore) 19 STADIAZIONE (TNM) STADIO III : T1-3 N1 M0

11 Trattamento 21 Chirurgia Assenza di interessamento di strutture vascolari adiacenti: vena cava e porta, vasi mesenterici, radice mesentere Assenza di carcinosi peritoneale Assenza di metastasi scaricato da 11

mesenterici, radice mesentere Assenza di carcinosi

12 Controindicazioni alla chirurgia Interessamento delle strutture adiacenti : trachea, esofago, polmone, mediastino Metastasi ai linfonodi sovraclaveari o a distanza Ridotta funzionalità epatica e polmonare Cachessia 23 Chirurgia Duodeno cefalo pancreasectomia (intervento di Whipple) o pancreasectomia totale. scaricato da 12

Ridotta funzionalità epatica e polmonare Cachessia 23 Chirurgia Duodeno cefalo

13 Chirurgia A scopo palliativo ( per risolvere l ittero): anastomosi biliodigestive colecisto duodenostomia coledoco digiunostomia gastro digiunostomia (neipazienti con occlusione duodenale) Posizionamento tubi di Kehr per drenaggio biliare Splancnicectomia bilaterale Radioterapia (esterna o intraoperatoria) Nella maggioranza dei casi tale strategia terapeutica ha un ruolo palliativo i (id (riduzione i dll della sintomatologia i e controllo dl del dolore) e solo in rarissimi casi è utili nel prolungare la sopravvivenza. Fattori condizionanti sono: estensione del tumore, entità dei tessuti compresi nel piano da irradiare, stato di nutrizione del paziente. La radioterapia è controinidcata nei pazienti con ittero e calo ponderale > 10%. scaricato da 13

palliativo i (id (riduzione i dll della sintomatologia i e controllo dl del dolore) e solo in rarissimi casi è utili nel prolungare la sopravvivenza.

14 Chemioterapia Tumore chemioresistente Farmaci più attivi: 5-Fluorouracile Gemcitabina Oxaliplatino Prognosi Il carcinoma del pancreas è una neoplasia ad esito rapidamente fatale a causa del ritardo con cui viene generalmente posta la diagnosi. Infatti più del 90% dei casi non sono operabili al momento della diagnosi. Le capacità di cura della chirurgia, radio e chemioterapia sono scarse e solo il 2% sopravvive 5 anni dalla diagnosi. scaricato da 14

posta la diagnosi. Infatti più del 90% dei casi non sono operabili al momento della diagnosi.

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