Il trattamento chirurgico delle neoplasie della giunzione esofago-gastrica

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Giuseppa Fedele
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1 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione San Giuseppe Moscati Avellino - Italy Struttura Complessa di Chirurgia Generale Direttore: Prof. F. Caracciolo Il trattamento chirurgico delle neoplasie della giunzione esofago-gastrica gastrica Francesco G. Biondo - Gennaro Maffeo Hotel de la Ville Avellino 18 maggio 2006

Caracciolo Il trattamento chirurgico delle neoplasie della giunzione esofago-gastrica

2 Che cos è il cardias? E la regione anatomica situata tra esofago e stomaco e si estende dalla linea Z all orifizio gastrico superiore E il punto di incontro tra due epiteli : squamoso esofageo acido secernente dello stomaco

3 Le neoplasie della GEG Adenocarcinomi su mucosa esofagea metaplasica Adenocarcinomi su Barrett Sono classificate come le neoplasie gastriche (TNM) La storia naturale e il trattamento sono simili alle neoplasie esofagee (tipo I) Il tipo II e III sono invece simili alle neoplasie del terzo prossimale dello stomaco Current problems in surgery 1997; (11):

trattamento sono simili alle neoplasie esofagee (tipo I) Il tipo II e III sono invece

4 l estensione anatomica del tumore secondo la classificazione TNM TNM / R staging according to the UICC 1997 TNM e STADI

5 Va ricordato che: 1. la parete posteriore del fondo è extraperitoneale quindi le neoplasie di questa zona non possono essere classificate come T3 3. il drenaggio linfatico è diretto anche verso l ilo renale sinistro e la ghiandola surrenale ( gruppo 16) Current problems in surgery 1997; (11):

questa zona non possono essere classificate come T3 3.

6 Classificazione patogenetica e terapeutica sec. Siewert Tipo I da 1 a 5 cm sopra il cardias Tipo II da 1 cm sopra a 2 cm sotto il cardias Tipo III da 2 a 5 cm sotto il cardias Adenocarcinoma dell esofago distale Adenocarcinoma cardiale vero Adenocarcinoma sotto-cardiale Siewert JR et al.: Surgical resection for cancer of the cardia; Semin Surg Oncol 1999 sep; ; 17(2):

III da 2 a 5 cm sotto il cardias Adenocarcinoma dell esofago distale Adenocarcinoma cardiale

7 Neoplasie esofago-cardiali Suddivisione per sede toracico 46% cervicale 16% cardias 38% Current problems in surgery 1997; (11):

8 Staging preoperatorio Siewert JR et al.: Surgical resection for cancer of the cardia; Semin Surg Oncol 1999 sep; ; 17(2): Tipo II Tipo I Tipo III Endoscopia Rx esofago TAC (PET) TAC (PET) Ecoendoscopia Approccio chirurgico tailored Resecabilità primaria o Terapia multimodale neoadiuvante

9 PET vs TC nello staging pre-operatorio sensibilità specificità accuratezza PET TC L entita entita della captazione di FDG ben si correla con: invasione locale - invasione linfatica - numero di metastasi LFN - prognosi Kato H et al.: Cancer 2002; 94 (4):

captazione di FDG ben si correla con: invasione locale - invasione linfatica -

10 PET: restaging post CH-RT Pre CH-RT Post CH-RT

11 PET vs TC+EU nello staging pre-operatorio PET TC+EU N staging M staging La PET, grazie a una superiore specificità, risulta piu accurata nello staging pre-operatorio delle metastasi Lerut T et al.: Ann Surg 2000; 232 (6):

specificità, risulta piu accurata nello staging

12 EU staging EU T3 N1

13 Prognosi Lerut T: Surgical Treatment - evidence based and problem oriented 2001 by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH. Il fattore N condiziona pesantemente la prognosi (interessamento che va dal 30 all 80% dei casi) pn 1 = meno di 7 linfonodi positivi all e.i. definitivo pn 2-33 mortalità 3 volte maggiore rispetto a pn1

Il fattore N condiziona pesantemente la prognosi (interessamento che va dal 30

14 Sopravvivenza a 5 anni Lerut T: Surgical Treatment - evidence based and problem oriented 2001 by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH % per i tumori early 24.0 % per tutti i tipi di Siewert

15 Principi generali del trattamento La chirurgia nei tumori potenzialmente resecabili resta la prima scelta terapeutica Margini Margini di resezione resezione Drenaggio Drenaggio linfatico linfatico resezione oro-aborale e radiale = R0 R0 = margini negativi R1 = margini microscopici positivi R2 = margini macroscopici positivi Letto tumorale terza dimensione della resezione Current problems in surgery 1997; (11):

oro-aborale e radiale = R0 R0 = margini negativi R1 = margini microscopici positivi R2 = margini

16 Obiettivi del trattamento per stadi Current problems in surgery 1997; (11): Completa rimozione del tumore primitivo e del suo drenaggio linfatico (R0) Stage Ia Stage Ib II- IIIa Terapia neoadiuvante o chirurgia palliativa (R1-2) Stage IIIb e IV

primitivo e del suo drenaggio linfatico (R0) Stage Ia Stage Ib

17 Trattamento Stage Ia Tipo I II- III early stage (EU - T1N0) 1. Resezione mucosa endoscopica? (? (casi e centri selezionati) 2. Esofagectomia distale transiatale sec. Pinotti 3. Gastrectomia (limitata) prossimale 4. Linfadenectomia D1 cardiale-fundica fundica,, piccola curva e mediastinica infero-posteriore 5. Ricostruzione con interposizione di un ansa peduncolizzata colica digiunale isoperistaltica colica (colon sinistro) o

Linfadenectomia D1 cardiale-fundica fundica,, piccola curva e mediastinica infero-posteriore 5.

18 Trattamenti integrati mini-invasivi : invasivi : Escissione endoscopica + CH-RT (T1,N0,M0 - Non operabili)

19 Trattamenti integrati mini-invasivi : invasivi : Escissione endoscopica + CH-RT (T1,N0,M0 - Non operabili) Centraggio EU

20 Trattamento Stage Ib II - IIIa Tipo I (esofago distale) 1. Esofagectomia sub-totale in toracotomia dx (Ivor-Lewis) o transtoracica mininvasiva (posizione prona) 2. Gastrectomia prossimale 3. Linfadenectomia (two( field) (compartimento I + II e mediastinica standard ) 4. Tubulizzazione e trasposizione intramediastinica dello stomaco (rispetto della III arcata vascolare dell arteria gastrica destra) 5. Anastomosi meccanica L-L L L sec. Orringer sul lato sinistro del collo

Gastrectomia prossimale 3. Linfadenectomia (two( field) (compartimento I + II e mediastinica standard ) 4.

21 Esofagectomia in VATS a paziente prono

22 Tubulizzazione e trasposizione intramediastinica dello stomaco

23 Trattamento Stage Ib II- IIIa Siewert JR et al.: Surgical resection for cancer of the cardia; Semin Surg Oncol 1999 sep; ; 17(2): Tipo II (cardiale vero) 1. Esofagectomia distale trans-iatale sec. Pinotti 2. Gastrectomia totale 3. Linfadenectomia (two( field) compartimento I + II e mediastinica infero-posteriore en bloc 4. Ricostruzione con esofago-digiuno digiuno-stomia isoperistaltica sec. Roux-en en-y Approccio associato a : Più bassa morbidità Equivalente sopravvivenza NO più radicali esofago - gastrectomie transmediastiniche o toraco-addominali addominali

24 Accesso transiatale sec. Pinotti

25 Trattamento Tipo II La splenectomia di routine per la linfadenectomia dell ilo splenico ( linf. N 10) ai fini di migliorare la sopravvivenza è argomento di studio e discussione Siewert JR et al.: Surgical resection for cancer of the cardia; Semin Surg Oncol 1999 sep; ; 17(2):

26 Trattamento Stage Ib II- IIIa Tipo III (sotto-cardiale) 1. Esofagectomia distale trans-iatale sec. Pinotti 2. Gastrectomia totale con splenectomia pancreas preserving 3. Linfadenectomia (two( field) D2 plus (linf.( 10 e 16) e mediastinica infero 4. Ricostruzione con esofago-digiuno digiuno-stomia isoperistaltica sec. Roux-en en-y infero-posteriore en bloc Approccio associato a : Più bassa morbidità Equivalente sopravvivenza NO più radicali esofagectomie transmediastiniche o toraco-addominali addominali

27 Linfadenectomia della stazione 16 a

28 Risultati della chirurgia Mortalità postoperatoria 5 % Morbidità postoperatoria 25 % Polmoniti Atelettasie Chilotorace Reflusso acido / alcalino Sub-stenosi anastomotica Diarrea postvagotomica Sazietà precoce Diminuzione dell appetito Perdita di peso Deiscenze anastomotiche 5 10 % Raramente mortali se al collo Sequele tardive 5 % Intolleranza al latte Dumping syndrome Lerut T: Surgical Treatment - evidence based and problem oriented 2001 by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH.

29 Conclusioni La difficoltà di ottenere un perfetto staging clinico-strumentale e la tendenza nel 20-30% dei casi a sovra o sotto stadiare i fattori T e N ci obbligano a non negare ad alcun paziente un opzione curativa Se non si è sicuri di ottenere una resezione R0 prendere in considerazione un downstaging del tumore con terapia neoadiuvante La CH/RT neoadiuvante o postoperatoria possono migliorare i risultati della chirurgia nei pazienti con tumore localmente avanzato (III b e IV)

30 Grazie per l attenzione

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