Epidemiologia delle metastasi epatiche colorettali

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1 Epidemiologia delle metastasi epatiche colorettali Prof. Ferdinando Cafiero Direttore Dipartimento di Oncologia Chirurgica Integrata Oncologia Chirurgica A Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, IST Genova

2 Cancro del colon-retto: terza causa di morte per cancro nei paesi occidentali e USA nuovi casi / anno (USA) decessi per cancro colorettale / anno (USA) Mts epatiche casi / anno (USA) Jemal A, CA Cancer J Clin 2004 Sabiston Jr, Textbook of Surgery 2004

3 Carcinoma del colon-retto Incidenza Italia Italia 2005: / nuovi casi / decessi Liguria 2005: / nuovi casi / decessi Tasso mortalità 2005: 17.4% CNESPS ISS (Centro Nazionale Epidemiologia Sorveglianza Promozione Salute Istituto Superiore Sanità)

4 Carcinoma del colon-retto Incidenza

5 Mts epatiche colorettali Mts ep.. Sincrone: 15-25% pz Mts ep. Metacrone: : 25-50% 50% pz pz (Fong Y, Semin Surg Oncol 1996) pz (Steele GJ, Ann Surg 1989) Resezione epatica: possibile nel 5-10% 5 dei pz Oncol 2005) pz (Belghiti J, J Clin

6 Sopravvivenza pz con Mts epatiche colorettali Pz sottoposti a resezione epatica (R0): 30-40% a 5 anni (Belghiti J, J Clin Oncol 2005) 22-24% 24% a 10 anni (Fong Y, Ann Surg 1999) Pz non sottoposti a resezione epatica Sopravvivenza mediana mesi

7 Controindicazioni alla resezione epatica 1980: mts linfonodi ilo epatico, mts extraepatiche, > 4 mts Surgery 1986) mts (Hughes KS, 2000: nessuna R0 chirurgico mantenimento adeguata funzionalità epatica (Belghiti J, J Clin Oncol 2005) R0: margini > 1 mm (Pawlik TM, Ann Surg 2005) Sopravvivenza a 5 anni in pt con > 4 mts ep: : 23% (Weber SM, Ann Surg Oncol 2000)

8 Mortalità peri postoperatoria 13-20% (20% emorragia) (Forster JH, Major Probl Clin Surg 1977) vs < 5% (Fong Y, Ann Surg 1999) Studio preoperatorio selezione pazienti (TC spirale / multislides, RMI mdc epatospecifici, Funzionalità epatica Child score) Tecniche anestesiologiche Tecniche chirurgiche (resezioni anatomiche, clampaggio ) Nuovi dispositivi tecnologici (CUSA, Tissuelink, Ultracision, Ligasure, Stapler ) USG intraoperatoria (Makuuchi M, Surg Gynecol Obstet 1985)

9 Diagnosi Mts epatiche colorettali Ecografia TC spirale multislide con mdc RMN con mdc epatospecifico (biopsia)

10 Mts epatiche Mts sincrone e/o metacrone Resecabili d emblee Potenzialmente resecabili Mts extraepatiche Mai resecabili

11 Mts epatiche sincrone (Dis Colon Rectum 2004; 47(8): )

12 Mts ep.. + mts extraep.

13 Mts ep. non resecabili + Tumore primitivo asintomatico / paucisintomatico Ann Surg Oncol 1999; 6(7): 61-7 Sopravvivenza mediana gruppo resezione T vs. non resezione T 14.5 mesi vs mesi (P = 0.59) Interventi in urgenza gruppo non resezione T: 8.7% (2 / 23 pz)

14 Come incrementare il numero di epatectomie curative Chemioterapia neoadiuvante Tecniche di distruzione focale Embolizzazione portale preoperatoria (PVE) Epatectomia in due tempi ( Two stage hepatectomy ) Resezioni epatiche iterative: sopravvivenza globale a 5 anni 32% (Adam R, Ann Surg 2003)

15 Chemioterapia neoadiuvante Downstaging post chemiotp neoadiuvante: : % 40.9% (Leonard GD, J Clin Oncol 2005) Ruolo degli anticorpi monoclinali anti-vegf (Bevacizumab)

16 Tecniche di distruzione focale Termoablazione a radiofrequenza (RFA) Criochirurgia Ultrasuoni Microonde

17 Termoablazione a radiofrequenza Distruzione lesione neoplastica mediante conversione di onde RF in calore agitazione ionica calore ( 50 C) Percutanea, laparotomica, laparoscopica, VLscopica, transpleurodiaframmatica

18 Criochirurgia Ciclo congelamento (5-15 ) riscaldamento cristalli di ghiaccio distruzione cc. neoplastiche N liquido (-196( C) ) C intratumorale accesso: laparotomico, toracotomico,, (laparoscopico( laparoscopico, percutaneo) trattamento lesioni fino a 8 cm. complicanze 6-29% 6 (emorragia fratture epatiche, trombocitopenia coagulopatia,, ira, cryoshock) Sopravvivenza a 2 anni: 56% (116 pazienti) Sopravvivenza a 2 anni: 56% (116 pazienti) (Seifert JK, Ann Surg 1998)

19 Embolizzazione portale preoperatoria (PVE) Occlusione di un ramo portale lobare mediante tecnica radiologica o chirurgica, induce atrofia del lobo epatico embolizzato (++ destra) ed ipertrofia del lobo epatico controlaterale in previsione di epatectomie maggiori, prevenendo il rischio di insufficienza epatica postoperatoria. Parenchima eptatico residuo < 25-30% volume epatico totale (volumetria TC pre-post PVE) (Azoulay D, Ann surg 2000) (Kawasaki S, Surgery 1994)

20 Two Stage Hepatectomy Lesioni bilobari, multiple I epatectomia rimuove la maggior parte delle mts, rendendo la II epatectomia curativa Sopravvivenza a 3 anni: 35% (Adam R, Ann Surg 2000)

21 Strategia multidisciplinare Adam R, Surg Clin N Am 2004

22 Attività Chirurgia Epatobiliopancreatica IST resezioni epatiche (3 resezioni maggiori + 3 resezioni minori) resezioni epatiche (8 resezioni maggiori) Termoablazione a radiofrequenza: 6 pazienti Chemioembolizzazione epatica transarteriosa: 6 pazienti

23 Modificazione storia naturale mts hep colorettali Storia Naturale (nessun trattamento): sopravvivenza mediana mesi Strategia multidisciplinare Sopravvivenza a 5 anni: 30-40%, a 10 anni: 22-24% 24% Chemioterapia Radiologia interventistica (PVE, tecniche distruzione focale) Resezionie epatica (chirurgia iterativa, resezioni maggiori ) Mortalità 20% (1980) 5% (2000)

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