Il Ruolo della Radiologia Interventistica nel Management epatico e polmonare. UOS Radiologia vascolare ed interventistica Dr.A.

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Emanuele Marino
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1 Il Ruolo della Radiologia Interventistica nel Management epatico e polmonare UOS Radiologia vascolare ed interventistica Dr.A.Scipioni

5 Diagnosi Laboratorio: Alfafetoproteina (AFP) valori > 200ng/dl altamente sospetti per HCC Strumentale: US eventualmente con mezzo di contrasto. Basso costo, agevole esecuzione, buona specificità ma bassa sensibilità per identificazione di noduli satelliti ed operatore dipendente. CT: maggiore sensibilità rispetto ad eco e simile specificità RM: alta specificità e sensibilità ma più costosa e più complessa da eseguire Istologica: FNAB e Core Biopsy: indicata in caso di dubbio diagnostico per lesioni molto piccole (< 2 cm alla TC) o come conferma diagnostica in caso di pazienti non operabili

CT: maggiore sensibilità rispetto ad eco e simile specificità RM: alta specificità e sensibilità ma più costosa e più complessa da eseguire

6 Radiologia interventistica BIOPSIA ALCOLIZZAZIONE TACE TAE (particelle con farmaco) TERMOABLAZIONE CON RF E MICROONDE HIAC

7 Biopsia percutanea Eco-guidata TECNICA Valutazione valori della coagulazione (plt>70.000; AP>70%) Planning pre-procedurale del tragitto dell ago (evitare organi e vasi adiacenti) Scelta dell ago (lunghezza, diametro, tipo ) Preparazione del paziente (immobilità, trattenere il respiro ) Accesso venoso periferico, disinfezione chirurgica, anestesia locale... Guanti chirurgici e coprisonda sterili da applicare al trasduttore

ago (lunghezza, diametro, tipo ) Preparazione del paziente (immobilità, trattenere il respiro ) Accesso

8 Biopsia percutanea Eco-guidata TECNICA Dipende dalle dimensioni e dalla posizione del target: Sonda convex per lesioni profonde 6 cm

9 Biopsia percutanea Eco-guidata TECNICA

10 Biopsia percutanea Eco-guidata TECNICA Biopsia con agoaspirato sottile (20-27 G) Biopsia con ago tranciante (20-14G)

11 Biopsia percutanea Eco-guidata SI PARALLELO T ec n ic a a m an o l i b er NO TECNICA ASSIALE Con l approccio parallelo il tragitto dell ago verso il target è meglio controllato a

12 BIOPSIA EPATICA Seeding neoplastico 0,6 %

13 ATTENZIONE!! Takamori R et al. Liver Transpl 2000,6, Biopsia da non effettuare indiscriminatamente Da riservare a terapie non chirurgiche in cui è necessaria la biopsia Non per i pazienti candidati a resezione parziale/trapianto

a terapie non chirurgiche in cui è necessaria la biopsia

14 TACE Razionale Vascolarizzazione arteriosa dell HCC Vascolarizzazione portale del parenchima sano OCCLUSIONE ARTERIOSA NECROSI SELETTIVA

15 TACE Indicazioni Epatocarcinoma (HCC) Metastasi

16 TACE Controindicazioni Child C Trombosi portale Patologie della coagulazione

17 TACE TACE post/chirurgia prolunga i risultati a lungo termine dell intervento 1725 epatectomie Zhang Z.Zhongua Wai Ke Za Zhi 2002 May;40: TACE migliora significativamente la sopravvivenza globale a 2 anni rispetto a trattamenti non attivi Camma C. Radiology 2002 July;224: La chemioembolizzazione migliora la sopravvivenza dei pazienti rigorosamente selezionati con carcinoma epatocellulare. Llovet JM. Lancet 2002 May 18;359:

TACE migliora significativamente la sopravvivenza globale a 2 anni rispetto a trattamenti non attivi Camma C.

18 TACE Tecnica Cateterismo selettivo 4/5 Fr Angiografia TC/AMS (47% varianti) Cateterismo superselettivo del vaso afferente alla lesione (Fast Tracker 25,18)

19 TACE Tecnica Embolizzazione (Lipiodol + Epirubicina,Spongostan, Contour) Controllo post-tace Controllo TC dopo gg

20 TACE Sindrome post TACE Transitoria, autorisolutiva Febbre, dolore, indici sierici di citolisi, leucocitosi Child A/B: funzionalità epatica nei limiti entro 1 settimana Terapia sintomatica

21 TACE Follow-up ECO: 3 mesi TC Spirale: 6 mesi Dosaggio α-fp

22 TACE Fattori prognostici Grado di funzionalità epatica Diametro e numero delle lesioni Ritenzione del Lipiodol

23 TACE Complicanze 4/8 % Funzionalità epatica Non selettività Eccessiva quantità di Lipiodol (max cc) microembolie polmonari

24 TACE Complicanze Aumento della pressione portale (ascite, sanguinamenti) Infarto epatico Ascessi (profilassi antibiotica) Vasculite Colecistite da embolizzazione arteria cistica

25 Complicanze TACE Accurata selezione e valutazione preoperatoria dei pazienti Trombosi portale Stasi biliare Pregressa chirurgia biliare Occlusione arterie da pregresse TACE Eccesso di Lipiodol Bassa riserva funzionale epatica

26 TACE Pz con malattia multifocale da HCC. La TC eseguita prima dei trattamenti mostra numerosi noduli ipervascolari. Vengono eseguite due sedute di TACE superselettive a distanza di 40 gg. Il controllo TC a fine trattamento mostra intensa ed omogenea captazione di Lipiodol a livello dei noduli che risultano nettamente ridotti. (TACE: Epirubicina emulsionata a Lipiodol; alla fine embolizzazione dell arteria con spongostan)

27 Pre-Trattamento Post-Trattamento

28 HCC Complicanze infarto/biloma arteriti arteriti + biloma

29 TAE Cateterismo selettivo Microparticelle ; ; micron Doxorubicina

30 TAE

31 Iniezione percutanea di etanolo o alcolizzazione o PEI Iniezione di etanolo al 95% all interno della lesione neoplastica Fattori limitanti: lesioni di grandi dimensioni; varianti sclerosanti non permeabili all etanolo Utilizzato nel contesto di trattamento multimodali e sequenziali Necessita di multipli trattamenti Scarso controllo dell area di ablazione Alta frequenza di recidiva locale: 17-38%

32 ALCOLIZZAZIONE Controindicazioni Child C trombosi dei vasi portali principali deficit severo della coagulazione diffusione extraepatica

33 tecnica ago iniezione follow-up

34 RADIOFREQUENZA (RF) Distruzione di un intero tumore utilizzando il calore per eliminare le cellule maligne con un approccio mini invasivo

35 RADIOFREQUENZA (RF) Primi trials clinici Carcinoma epatocellulare Metastasi epatiche Tumori renali e retroperitoneali Lesioni ossee (osteoma osteoide)

36 RADIOFREQUENZA (RF) 14 gauge /10-12 uncini retrattili

37 RADIOFREQUENZA (RF) Agitazione molecolare Riscaldamento da attrito Conduzione di calore 460 khz a una potenza di W

38 RADIOFREQUENZA (RF) Effetto RF dipende Quantità di calore Tipo di tessuto Dispersione di calore

39 ABLAZIONE RF 50 HCC con diametro medio di 3,3 cm Sopravvivenza media 44 mesi 21% di recidive (5% locali) Rossi S. AJR 1996;167: HCC con diametro medio di 4,5 cm 47,6% necrosi completa 31,7% necrosi quasi completa 20,6% necrosi parziale Livraghi T.Radiology 2000;214:

40 ABLAZIONE RF LIMITI Dimensione delle lesioni Localizzazione Dimensioni % necrosi < 2,5 cm 90% 2,5-3,5 cm 70-90% >5 cm <50% Livraghi T.Eur J Ultrasound 2001;13: Caratteristiche del parenchima epatico

41 RADIOFREQUENZA (RF)

42 RADIOFREQUENZA (RF)

43 RADIOLOGIA INTERENTISTICA NELLE LESIONI EPATICHE CHEMIOEMBOLIZZAZIONE (TACE)

44 RADIOLOGIA INTERVENTISTICA NELLE LESIONI EPATICHE TERMOABLAZIONE CON RADIOFREQUENZA (RF)

45 Pz cirrotico (79 aa) in buone condizioni generali. Riscontro di nodulo epatico in occasione di un controllo ecografico. All esame istologico HCC ben differenziato. La presenza di shunt artero-venoso individuato all angiografia controindica la chemioembolizzazione; si procede pertanto ad embolizzazione con microparticelle di PVA (alcool polivinilico). Il controllo TC dimostra la completa devascolarizzazione della lesione dopo trattamento (necrosi anche del piccolo nodulo satellite) TAE Pz cirrotico (56 aa) con recidiva post chirurgica di HCC. La TC in fase contrastografica arteriosa documenta l intensa vascolarizzazione della lesione a livello del IV segmento. Il controllo eseguito un mese dopo termoablazione percutanea evidenzia l area di necrosi RF

46 Pz (39aa) con recidiva multipla di HCC. Il trattamento infusionale eseguito in 4 cicli ha prodotto una notevole risposta strumentale, con minimo residuo di malattia. (HIAC eseguito con infusione continua di 5FU e boli di CDDP e MMC due volte al giorno per tre giorni) HIAC

47 RADIOFREQUENZA (RF) + HIAC

48 RADIOFREQUENCY (RF) + HIAC 3 mesi dopo

49 RADIOFREQUENZA (RF) + TEA 3 SEDUTE RF 00/FEB

50 CONCLUSIONI Il successo terapeutico nel trattamento dell'hcc necessita di una valutazione multispecialistica EPATOLOGO ONCOLOGO CHIRURGO RADIOLOGO INTERVENTISTA Selezione dei Pz. Selezione della tecnica

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