ABLAZIONE CON RF DEI NODULI POLMONARI NSCLC

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1 ABLAZIONE CON RF DEI NODULI POLMONARI NSCLC

2 NSCLC Neoplasia frequente con incidenza in aumento Sopravvivenza media nel NSCLC avanzato: 6-8 mesi Sopravvivenza a 1 anno: 10-20%. Resezione polmonare: terapia di elezione Solo 1/3 dei pz eleggibile per la resezione polmonare Il 30% dei pz con NSCLC I stadio sono inooperabili Pz con alto rischio chirurgico che possono eseguire solo terapie alternative Lung cancer, Lippincott-Raven, 1996 Cancer 1999; 86: Cancer 1995; 76: J Clin Oncol 1986; 4:

3 MTS POLMONARI IMAGING NODULI SINGOLI O MULTIPLI INFILTRATI INTERSTIZIALI LESIONI ENDOBRONCHIALI in casi selezionati: metastasectomia mediante toracotomia o VATS Melanoma Ca tiroide Ca mammario Ca colorettale Ca testa-collo Ca renale Coriocarcinoma Ca testicolare Osteosarcoma Sarcoma di Ewing Rabdomiosarcoma Ca prostatico Eradicazione delle mts polmonari Controllo del tumore primitivo Rush, Chest 1995 Pz inoperabili che possono eseguire solo terapie alternative

4 TERAPIE ALTERNATIVE Chemioterapia Radioterapia Terapie locoregionali

5 Terapie locoregionali RSNA 2009

6 RF fattibilità Goldberg SN et al. Radiofrequency tissue ablation of VX2 tumor nodules in the rabbit lung. Acad Radiol 1996; 3: Dupuy DE et al. Percutaneous radiofrequency ablation of malignancies in the lung. AJR 174; 57-59, 2000 Jeong Min Lee et al. Percutaneous Radiofrequency Ablation for Inoperable Non Small Cell Lung Cancer and Metastases: Preliminary Report. Radiology 2004;230: Belfiore G et al. CT-guided radiofrequency ablation: a potential complementary terapy for patient with unresectable primary lung cancer: a preliminary report of 33 patients. AJR 2004 Oct; 183 (4):

7 RF sopravvivenza de Baere T et al. Midterm local efficacy and survival after radiofrequency ablation of lung tumors with minimum follow-up of 1 year: prospective evaluation. Radiology 2006 Aug Yan TD et al. Learning curve for percutaneous radiofrequency ablation of pulmonary metastases from colorectal carcinoma: a prospective study of 70 consecutive patients. Ann Surg Oncol 2006 Sept Yan TD et al. Percutaneous radiofrequency ablation of pulmonary metastases from colorectal carcinoma: prognostic determinant for survival. Ann Surg Oncol 2006 Nov Hiraki T et al. Risk factors for local progression after percutaneous radiofrequency ablation of lung tumors: evaluation based on a preliminary review of 342 tumors. Cancer 2006 Nov Simon C J et al. Pulmonary radiofrequency ablation: Long term safety and efficacy in 153 patients. Radiology 2007 April Fernando H C et al. Radiofrequency Ablation to Treat Non-Small Cell Lung Cancer and Pulmonary Metastases. Ann Thorac Surg 2008

8 RF e MW Wolf F J et al. Microwave Ablation of Lung Malignancies: Effectiveness, CT Findings, and Safety in 50 Patients1. Radiology June 2008 Dupuy D E. Science to Practice: Microwave Ablation Compared with Radiofrequency Ablation in Lung Tissue Is Microwave Not Just for Popcorn Anymore?. Radiology June 2009

9 Le malattie che i medici non possono curare si curano mediante il coltello. Quelle malattie che non si possono curare con il coltello si trattano col fuoco Hippocrates

10 Terapie locoregionali Radiofrequency Microwave Le sonde RF e MW riscaldano un volume predeterminato di tessuto a temp. > di 50 C inducendone la necrosi. S. Goldberg AJR 2000 H. Rhim Radiographics 2001

11 RF e MW

12 RF Radionics RF generator with peristaltic pump tip cooling system Period from 01/2003 to 05/2005 Nodules diameter less than 1cm : single probes with 2cm unprotected tip 1 to 2 cm : single probes with 3 cm unprotected tip 2 to 3 cm : cluster probes Boston Scientific generator system with LeVeen CoAccess electrode from june 2005 Period from 05/2005 to 11/2008 Nodules diameter less than 1cm : array diameter 3 cm tip 1 to 2 cm : array diameter 3.5 cm 2 to 3 cm : array diameter 4 cm

13 RF: INDICAZIONI Pz ad elevato rischio chirurgico Recidiva di malattia dopo resezione Ricrescita dopo terapie ablative Altri tumori concomitanti Rifiuto dell intervento chirurgico

14 PZ CANDIDATI AL TRATTAMENTO RF O MW Neoplasie polmonari primitive o secondarie accertate citologicamente o istologicamente con diametro massimo di 3 cm, mono o bilaterali Neoplasie polmonari primitive inoperabili (lesione unica o multipla monolaterale non superiore a 3 cm) con o senza linfoadenopatie mediastiniche; in caso di metastasi ai linfonodi mediastinici da neoplasia polmonare primitiva (stadi IIIA-IIIB), il trattamento con RF o MW dovrebbe essere preso in considerazione solo in caso sia prevista una successiva terapia radiante sul mediastino. Valutazione chirurgica toracica per giudizio di operabilità

15 PZ DA NON TRATTARE CON RF O MW Lesioni neoplastiche polmonari infiltranti la parete dei bronchi principali e/o la parete dei grossi vasi, e/o il connettivo interstiziale mediastinico Presenza di metastasi extrapolmonari fatta eccezione per le mts epatiche nei t. del colon-retto e neuroendocrini Presenza di versamento pleurico citologicamente positivo Gravi alterazioni coagulative non corregibili

16 DIMENSIONI vs NECROSI Nei tumori di diametro inferiore a 3 cm necrosi completa nel 100% Nei tumori di diametro compreso fra 3 e 5 cm necrosi completa nel 38% Nei tumori di diametro superiore a 5 cm necrosi completa nell 8% Dupuy DE et al. AJR 2000

17 DIMENSIONI e NECROSI vs SOPRAVVIVENZA Sopravvivenza media dei pz con piccoli tumori (<3.0 cm): 18.6 mesi ± 2.2 Sopravvivenza media dei pz con grandi tumori (>3.0 cm): 11.3 mesi ± 1.8 Sopravvivenza media dei pz con necrosi completa post RF: 20.9 mesi ± 1.9 Sopravvivenza media dei pz con necrosi parziale post RF: 9.1 mesi ± 1.9 Dupuy DE et al. AJR 2000

18 RF NODULI POLMONARI Nelle lesioni < 3 cm si ottiene il 100% di necrosi e incremento della sopravvivenza La distruzione completa della lesione etp è dimostrata dalla presenza di un margine di sicurezza costituito da tessuto polmonare danneggiato dal calore riconoscibile alla TC come ground-glass che avvolge la lesione

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20 MW NODULI POLMONARI Necrosi sovrapponibile alla RF. Minima sedoanlagesia per il pz., ridotta rispetto alla RF. Non cè bisogno di piastre. Minori rischi di residui di malattia per le lesioni prossimali ai vasi (assenza di heat sink effect causato dalla dissipazione del calore determinato dal flusso sanguigno) La distruzione della lesione etp è dimostrata come nella RF dalla presenza di un margine di sicurezza costituito da tessuto polmonare danneggiato dal calore intorno alla lesione

21 PTRFA con Cluster

22 PTRFA in recidiva dopo pneumonectomia

23 Perfect is the enemy of good Voltaire, 1772

24 Fluoroscopia TC Consolle e monitor in sala TC consentono di eseguire la procedura riducendo i tempi. Dose per l operatore: vicino al gantry 200 microsievert/min, a 2 metri dal gantry 16 microsievert/min Dose per la popolazione: 1000 microsievert per anno

25 LeVeen CoAccess electrode

26 CONTROLLO CON IMAGING TC torace con mdc 1, 3, 6 mesi dopo RF Successivamente ogni 6 mesi TC-PET Nei casi dubbi di persistenza di malattia o recidiva

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28 maggio 2004 settembre 2004 giugno 2008

29 RF MTS EPATICHE E POLMONARI 25 patients con mts epatiche e polmonari da Ca colorettale (tutti in chemioterapia) 65 PRFTA per altrettanti noduli Noduli polmonari 36; Noduli epatici 29 dimensioni dei noduli: 1-3 cm PRFTA polmonare: guida TC PRFTA epatica: 13 guida TC; 16 guida US (combinata) Singola sessione in tutti i casi Mazza, RSNA 2004

30 RF MTS EPATICHE E POLMONARI Ospedalizzazione: 1-5 gg; media 2.3 gg Noduli epatici Completa necrosi di tutti i noduli Assenza di complicanze Noduli polmonari Completa necrosi di tutti i noduli 5 pnx drenati Mazza, RSNA 2004

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32 Pre RF RF Controllo

33 RF NODULI POLMONARI 48 patients con 65 noduli etp primitivi e secondari inoperabili accertati istologicamente (max 4 noduli) con dimensioni < 3 cm 11 pazienti con Ca primitivo (5 Ca squamoso, 4 adenocarcinoma, 2 Ca adenosquamoso): 10 con 1 singola lesione e 1 con 2 lesioni 37 con lesioni mts (29 Ca colorettali, 5 Ca mammari, 1 sarcoma uterino, 1 HCC, 1 Ca renale): 1 a 4 noduli, tot. 53 noduli (Tutti i pazienti con mts erano sottoposti a chemioterapia) 35 sedoanalgesia: introduzione della sonda previa anestesia locale e sedoanalgesia prima dell attivazione della sonda RF. 13 anestesia generale: nei pz in posizione prona Procedura in singola sessione Mazza, ECR 2005

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35 RF NODULI POLMONARI Ospedalizzazione: 1-8 gg; media 2.5 gg PRFTA: completa necrosi in tutti i casi, valutati con CT e PET Al follow-up a 3 e 6 mesi: riduzione in diametro dei noduli polmonari alla CT Mazza, ECR 2005

36 RSNA 2009

37 COMPLICANZE Pnx è molto frequente è può presentarsi anche alcuni giorni dopo il trattamento Soffusione emorragica parenchimale è comune, non rappresenta una complicanza clinicamente rilevante però se si verifica all inizio della procedura può causare l interruzione del trattamento Complicanze infettive nel tessuto necrotico termoablato sono più frequenti che nel restante parenchima polmonare pertanto nei pz a rischio di infezione bisogna considerare la profilassi antibiotica

38 COMPLICANZE Nei pz già sottoposti a radioterapia è incrementato il rischio di emorragie e si può avere un volume di necrosi maggiore di quello atteso. Nel dubbio di residuo neoplastico dopo trattamento va considerata entro tre mesi la PET-TC che può svelare precocemente la persistenza di malattia e consentire un nuovo trattamento. Il trattamento delle lesioni periferiche può causare necrosi cutanea che può essere evitata eseguendo uno pnx e iniettando soluzione salina nella cavità pleurica allo scopo di evitare danni termici collaterali

39 COMPLICANZE Pneumotorace: 9 casi in 48 pazienti (18.7%) trattati con drenaggio pleurico: 8 trattati al termine della PRFTA 1 (iperteso) 6 ore dopo Enfisema sottocutaneo: 1 caso Dolore persistente: Tutti i pz sono stati trattati con fans e morfina Tosse persistente: 15 casi Mazza, ECR 2005

40 PNX dopo PTRFA PNX

41 PNX dopo PTRFA Rx controllo dopo 24 hours

42 Controllo dopo 6 mesi

43 SOPRAVVIVENZA post ablazione RF Tasso di sopravvivenza in 57 pz affetti da MTS da CCR stadio IV 1 anno 87 % 2 anni 78% 3 anni 57% 4 anni 57% 5 year 57% Simon, C. J. et al. Radiology 2007;243:

44 SOPRAVVIVENZA post ablazione RF Tasso di sopravvivenza in 132 pz affetti da NSCLC stadio I 1 anno 78% 2 anni 57% 3 anni 36% 4 anni 27% 5 year 27% Simon, C. J. et al. Radiology 2007;243:

45 case FNA PRFTA procedure Post PRFTA Cool tip electrode 1 Month control after1 year After 5 years

46 RADIOLOGICAL GROUND ROUND TERAPIE ALTERNATIVE NELLE LESIONI NEOPLASTICHE NON RESECABILI CONCLUSIONI Il volume del tumore e la possibilità di distruggerlo con RF o MW sono fondamentali nella predizione del risultato dell ablazione. Tumori < 3 cm possono essere distrutti con RF o MW. La termoablazione con RF o con MW può rappresentare il definitivo trattamento per i pz inoperabili con early-stage NSCLC < 3 cm, può essere impiegata in associazione con la radioterapia nei casi di neoplasie polmonari con adenopatie mediastiniche, si può associare alla chemioterapia nelle mts polmonari. Radiologia interventistica extravascolare Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi FIRENZE

47 RADIOLOGICAL GROUND ROUND TERAPIE ALTERNATIVE NELLE LESIONI NEOPLASTICHE NON RESECABILI CONCLUSIONI La Termoablazione polmonare con RF o MW è una procedura semplice, con bassa morbilità che permette l'eradicazione delle lesioni neoplastiche non resecabili. Radiologia interventistica extravascolare Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi FIRENZE

48 RADIOLOGICAL GROUND ROUND TERAPIE ALTERNATIVE NELLE LESIONI NEOPLASTICHE NON RESECABILI CONCLUSIONI When all you have is a hammer, all problems start to look like nails Mark Twain Sono necessari ulteriori studi per determinare le precise indicazioni delle terapie alternative e stabilire quando per esempio è opportuno trattare una lesione inoperabiole con la radioterapia stereotassica piuttosto che con l ablazione con radiofrequenza con microonde, con crioterapia o HIFU. 48

49 Pneumologo, Chirurgo toracico, Oncologo, Radioterapista, Radiologo interventista CONCLUSIONI Il coinvolgimento interdisciplinare incrementa le possibilità di successo di tutti nel trattamento delle neoplasie polmonari Grazie per l attenzione 49