COME GESTIRE LE COMPLICANZE

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1 GALL-STONES La litiasi biliare tra routine, complessità e accountability Cittadella 12 aprile 2013 COME GESTIRE LE COMPLICANZE Prof. Romeo Bardini Chirurgia Generale Azienda Ospedaliera - Università di Padova

2 Complicanze Lesioni biliari: leaks biliari stenosi biliare Vascolari: arteria cistica peduncolo epatico letto della colecisti parenchima epatico arteria epatica propria arteria epatica destra EMORRAGICHE ISCHEMICHE Lesioni viscerali: bulbo duodenale flessura colica destra

3 LESIONI BILIARI

4 Epidemiologia Incidenza lesioni biliari in OC Incidenza lesioni biliari in LC % % Gentileschi et al, Surg Endosc % 0.6% Kaman et al, ANZ J Surg % % Ajay et al, Arch Surg 2010

5 Strasberg classification of IBDI Strasberg SM J Am Coll Surg 1995 Bismuth H, Masson. Paris 1981 Bismuth Classification World J Surg 2001

6 Hannover classification Bektas H, British J Surg 2007

10 Fattori di rischio Presenza del dotto di Luschka Anomalie anatomiche biliari e vascolari Dissezione difficoltosa del triangolo di Calot (infiammazione acuta) Distorsione dell anatomia del peduncolo (reazione scleroatrofica per infiammazione cronica) Difficoltà tecniche (sanguinamento, pregressi interventi) Utilizzo incongruo del coagulatore Inesperienza del chirurgo o comportamento superficiale

11 Trattamento delle lesioni Intraoperatoria DIAGNOSI Postoperatoria precoce Postoperatoria tardiva

12 RICONOSCIMENTO INTRAOPERATORIO Poco frequente (11-23%) Lichtenstein S, Am Surg 2000 Riparazione immediata o invio in centro specializzato? 75% dei casi il chirurgo che ha causato la lesione esegue l intervento chirurgico riparativo (17% di successo) 94% di successo se trattamento in centri specializzati Stewart L, Arch Surg 2003 Flum DR, JAMA 2003

13 RICONOSCIMENTO INTRAOPERATORIO Tipo C: legatura con laccio non riassorbibile (se Ø<2 mm) sutura termino-terminale epatico-digiuno anastomosi su ansa esclusa

14 RICONOSCIMENTO INTRAOPERATORIO Tipo D: sutura diretta +/- drenaggio transcistico sutura diretta + drenaggio di Kehr Tipo E1-2: sutura termino terminale epatico-digiuno anastomosi su ansa esclusa

15 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE Clinica fistola biliare esterna coleperitoneo biloma ittero

16 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE Diagnosi ecografia TAC colangiormn ERCP

17 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE LESIONE APERTA, CHIUSA o MISTA?

18 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE LESIONE APERTA Tipo A: ERCP +/- drenaggio percutaneo

19 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE LESIONE APERTA Tipo C: drenaggio percutaneo radiologico ERCP legatura del dotto definitiva o temporanea derivazione

20 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE LESIONE APERTA Tipo D: protesi biliare (colangiografia a 6-8 settimane) Tipo E: drenaggio percutaneo+drenaggio transepatico -posizionamento endoprotesi (rendez-vous) -anastomosi bilio-digestiva

21 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE LESIONE CHIUSA (parziale o completa) Tipo E: dilatazione della stenosi per via endoscopica+endoprotesi rimozione di clip/laccio+endoprotesi anastomosi bilio-digestiva

22 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE Timing del trattamento PRECOCE < 72 h INTERMEDIO >72 h; < 6 settimane TARDIVO > 6 settimane Ajay K, Arch Surg 2010

23 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE Timing del trattamento LESIONE APERTA Mandatorio il controllo dello STATO SETTICO e della FISTOLA BILIARE Fistola biliare esterna: chirurgia a 8-12 settimane Goykham Y, J Gastrointest Surg 2008

24 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE Migliori risultati: Timing del trattamento LESIONE CHIUSA -approccio immediato (<72 ore) in caso di assenza di fistola o infiammazione -approccio tardivo (6 settimane dall intervento) riduzione dell infiammazione tissutale valutazione del danno tissutale effettivo dilatazione della via biliare DeReuver PR, Ann Surg 2007 Walsh RM, Surgery 2007

25 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO PRECOCE Timing del trattamento LESIONE CHIUSA PERIODO INTERMEDIO: alto tasso di stenosi anastomotiche (26%) rispetto alle riparazioni immediate o differite Ajay K, Arch Surg 2010

26 RICONOSCIMENTO POSTOPERATORIO TARDIVO SINTOMI: ittero e colangite DIAGNOSI: colangiormn Tipo E2-4: 50-70% dutto/polidutto-digiuno anastomosi su ansa esclusa Costamagna G, Gastrointest Endosc 2001 Gazzaniga GM, World J Surg 2001

27 LA COLANGIOGRAFIA IO PUO RIDURRE L INCIDENZA DELLE LESIONI BILIARI?

28 RUOLO COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA Gli studi finora eseguiti suggeriscono un vantaggio della IOC in termini di riduzione delle lesioni biliari, ma nessuno con risultati statisticamente significativi Kahn OA, Br J Surg 2011 Amott D, ANZ J Surg 2005 Nies C, Chirurg 1997 Tusek D, Zentralb Chir 1997 ATTUALMENTE NON CI SONO EVIDENZE CHE SUPPORTINO L ESECUZIONE SISTEMATICA O MENO DI IOC Ford JA, British J Surg 2012

29 LESIONI VASCOLARI

30 Epidemiologia Sottostima della reale incidenza delle lesioni vascolari (12%-47%) Pulitanò C, Am J Surgery % arteria epatica destra (RHA) 8% arteria epatica propria 4% lesione portale Alves A, Ann Surg 2003 Stewart L, J Gastrointest Surg 2004

31 LESIONI VASCOLARI Il maggiore apporto vascolare epatico è garantito dal sistema portale l interruzione dell apporto arterioso è ben tollerato e non comporta usualmente conseguenze cliniche Mays Et, N Engl J Med 1974 Allison DJ, Lancet 1985 IN CASO DI CONCOMITANTE STENOSI BILIARE AUMENTA IL RISCHIO DI NECROSI EPATICA Doppman JL, Radiology 1982 Yoshidome H, J Hepatol 2000

32 Epidemiologia 61% dei casi di insuccessi al primo intervento riparativo presentano lesione vascolare associata Più prossimale è la lesione della VBP, più elevata è l incidenza di lesioni vascolari associate: 71% tipo E4 63% tipo E3 33% tipo E2 Koffrom A, Surgery 2001

33 Trattamento LESIONI EMORRAGICHE LESIONI ISCHEMICHE

34 Trattamento LESIONI EMORRAGICHE Clampaggio del vaso Individuazione precisa del tipo di lesione Valutare le possibilità di trattamento e in caso di dubbio CONVERSIONE LAPAROTOMICA

35 Presentazione clinica Sintomi iniziali aspecifici: correlati alla lesione biliare Connor S, Br J Surg 2006 Sintomi precoci specifici: sanguinamento, emobilia, insufficienza epatica acuta, sepsi (legata alla necrosi epatica e ascessualizzazione) Gupta N, Arch Surg 1998 Bachellier P, World J Surg 2001 Buell JF, Arch Surg 2002 Sviluppo di ischemia epatica nel 11-67% dei casi di lesione arteriosa e biliare Bachellier P, World J Surg 2001 Buell JF, Arch Surg 2002 Alves A, Ann Surg 2003 Stewart L, J Gastrointest Surg 2004

36 Trattamento LESIONI ISCHEMICHE Ricostruzione vascolare in caso di riconoscimento intraoperatorio o postoperatorio precoce (pochi casi in letteratura) Gupta N, Arch Surg 1998 Bachellier P, World J Surg 2001 Li J, British J Surg 2008 Resezione parenchima necrotico o atrofico in caso di identificazione tardiva Alves A, Ann Surg 2003 Stewart L, J Gastrointest Surg 2004 Alves A, Ann Surg 2003

37 CASO CLINICO 1 M.A., 69 aa, 2/2012: colecistectomia VLS per colelitiasi sintomatica 3/2012: ERCP per coledocolitiasi 3/2012: ERCP per subittero con riscontro di stenosi dotto epatico di destra Il pz si rivolge alla nostra U.O.

38 CASO CLINICO 1 16/05/12 intervento chirurgico ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA SU BILIOPLASTICA DELLA CONFLUENZA DI II ORDINE SU ANSA ALLA ROUX; POSIZIONAMENTO DI KEHR NEL DOTTO EPATICO DI SINISTRA

39 CASO CLINICO 1

40 CASO CLINICO 1 05/2012 colangiografia trans-kehr

41 CASO CLINICO 1 05/2012: dimissione con Kehr e drenaggio addominale 06/2012: ERCP per persistenza di fistola biliare con posizionamento di protesi autoespansibile a valle del Kehr 09/2012: rimozione endoprotesi biliare

42 CASO CLINICO 2 G.A., 82 aa, 09/2009 Colecistectomia VLS parziale per empiema colecisti su base litiasica Il pz si rivolge alla nostra U.O. per persistenza della sintomatologia

43 11/2009 TAC CASO CLINICO 2

44 11/2009 colangio RMN CASO CLINICO 2

45 CASO CLINICO 2 27/11/2009: intervento chirurgico COMPLETAMENTO DELLA COLECISTECTOMIA, ASPORTAZIONE DI CALCOLI ENDOADDOMINALI E COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

46 CASO CLINICO 2

47 CASO CLINICO 3 D.N., 30 aa, ipodisplasia midollare diagnosticata a 20 aa, in tp con corticosteroidi, ciclosporina ed eritropoietina 11/2011 colecistectomia VLS per colelitiasi, con riferita conversione laparotomica per emorragia intraoperatoria da sanguinamento venoso Insorgenza di ittero

48 CASO CLINICO 3 11/2011 TAC trombizzate la vena porta e le sue diramazioni intraepatiche, segni di cavernomatosi e ipertensione portale con gavoccioli varicosi perigastrici, periesofagei, peripancreatici e perisplenici, vie biliari non dilatate 11/2011 trasferimento presso la nostra U.O.

49 11/2011 colangiormn CASO CLINICO 3 stenosi del coledoco a 2 cm, confluenza anomala dei dotti di VI-VII a livello della VBP

50 CASO CLINICO 3 10/11/11: intervento chirurgico EPATICO-DIGIUNO ANASTOMOSI T-L A PUNTI STACCATI SU ANSA ALLA ROUX, POSIZIONAMENTO DI TUBO DI KEHR A MONTE DELL ANASTOMOSI

51 CASO CLINICO 3 01/2012 colangio RMN controllo post-operatorio

52 CASO CLINICO 4 B.S., 61 aa, 26/02/06: Colecistectomia VLS per colelitiasi Insorgenza di ITTERO 28/02/06: ERCP con reperto di STENOSI COMPLETA della VBP 01/03/06: confezionamento di EPATICO-DIGIUNO ANASTOMOSI su ansa alla Roux agosto-ottobre/06: ripetuti episodi di COLANGITE trattati con terapia conservativa

53 CASO CLINICO 4 Il pz si rivolge alla nostra U.O. 10/ /2007 trattamento della stenosi mediante BILIOPLASTICHE percutanee sotto guida radiologica 08/2007 colangio RMN 10/2007 SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE EPATOBILIARE stasi a livello dell anastomosi per stenosi non serrata, non stasi alle vie biliari intraepatiche

54 CASO CLINICO 4 saltuari episodi di colangite 02/2011 colangio RMN: litiasi intraepatica e stenosi dell anastomosi biliodigestiva

55 CASO CLINICO 4 07/03/11: intervento chirugico BONIFICA DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE E RICONFEZIONAMENTO ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA

56 CASO CLINICO 4

57 CASO CLINICO 5 S.G., 68 aa, 04/2009 colecistectomia VLS con lesione della VBP e confezionamento di COLEDOCO-DUODENO ANASTOMOSI 12/2009 comparsa di episodi di COLANGITE TAC e RMN: dilatazione VB intraepatiche, stenosi anastomotica e coledocolitiasi 06/2010 Il pz si rivolge alla nostra U.O.

58 CASO CLINICO 5 01/07/10: intervento chirurgico DEMOLIZIONE DI COLEDOCO-DUODENO ANASTOMOSI, BONIFICA VIE BILIARI, CONFEZIONAMENTO EPATICO-DIGIUNO ANASTOMOSI SU ANSA ALLA ROUX

59 CASO CLINICO 5

60 CASO CLINICO 6 M.P., 71 aa, 02/2008 Colecistectomia VLS per colecistite acuta ( colecisti distesa con pareti ispessite associata ad empiema ) Comparsa di ittero ostruttivo

61 CASO CLINICO 6 02/2008 colangio RMN stop brusco delle vie biliari a valle della confluenza, dove sono presenti artefatti ferromagnetici compatibili con clips

62 CASO CLINICO 6 01/03/2008 intervento chirurgico VBP SOTTILE PARZIALMENTE PINZATA DA 2 CLIP EMOSTATICHE ASPORTAZIONE DELLE CLIPS COLEDOCOTOMIA LONGITUDINALE, CONTROLLO PERVIETÀ CON FOGARTY E POSIZIONAMENTO DI TUBO A T DI KEHR 09/2008 rimozione tubo di Kehr 11/2009 insorgenza di colangiti recidivanti

63 CASO CLINICO 6 12/2009 colangio RMN Dilatazione VB intraepatiche, visibili fino a poco prima della confluenza, non visualizzato il tratto prossimale dell epatico comune

64 CASO CLINICO 6 07/12/2009 intervento chirurgico STENOSI DEL DOTTO EPATICO AL DI SOTTO DELLA CONFLUENZA CON CALCOLOSI DELLA VIA BILIARE A MONTE, FISTOLA EPATO- GASTRICA FISTULECTOMIA, SUTURA DELLA PARETE GASTRICA, BONIFICA VB INTRAEPATICHE CONFEZIONAMENTO DI EPATICO-DIGIUNOANASTOMOSI T-L A PUNTI STACCATI SU ANSA ALLA ROUX

65 CASO CLINICO 6

66 CASO CLINICO 6 01/2012 colangio RMN Nei confronti del precedente esame ridotta la dilatazione delle VBI

67 CASO CLINICO 6 06/2012: calo ponderale, colangite 06/2012 colangio-wirsung RMN

68 CASO CLINICO 6 29/06/2012 intervento chirurgico DEMOLIZIONE DELL EPATICO-DIGIUNO ANASTOMOSI, RICONFEZIONAMENTO ANASTOMOSI T-L TRA DOTTO EPATICO DESTRO E ANSA ESCLUSA (posizionato drenaggio transanastomotico destro), CONFEZIONAMENTO ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVA L-L SU PATCH DI ALLARGAMENTO DEL DOTTO SINISTRO SULLA STESSA ANSA, PIÙ PROSSIMALMENTE

69 CASO PERSONALE

70 Conclusioni IL MIGLIOR TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE E LA LORO ACCURATA PREVENZIONE Mai dire che l intervento è una sciocchezza e mai pensarlo Osservare le regole della dissezione corretta Pensare sempre ad una possibile anomalia Chiedere aiuto in caso di difficoltà Convertire al minimo dubbio (il paziente capisce; il giudice molto meno ) In caso di complicanza inviare il paziente ad un collega esperto (errare humanum ) Ricordare che la vita di un paziente è più importante del proprio orgoglio

71 Conclusioni LA LINEA DI CONFINE TRA UN INTERVENTO BEN FATTO ED UN DISASTRO E INESISTENTE PORRE LA MASSIMA ATTENZIONE AI MINIMI DETTAGLI