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Stefano Costantini
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1 Un riscontro inusuale durante un ecografia addominale di routine: Una rara Doppia Colecisti Lucio Borges and Marcelo N. Araujo Ultrasound Department Clínica Delfin Itaigara- Salvador Bahia/Brazil Phone: Translated by: Valeria Testa, MD Radiology Trainee Department of Radiology Sant'Andrea Hospital "La Sapienza" Rome University Via di Grottarossa Rome, Italy Abstract

Araujo Ultrasound Department Clínica Delfin Itaigara- Salvador Bahia/Brazil Phone: 00 55 71 9964 7882

2 Una doppia colecisti è una rara anomalia congenita. Questa condizione è importante da diagnosticare pre-operatoriamente poichè potrebbe condurre ad errori durante la sua rimozione chirurgica per via laparoscopica. L ultrasonografia solitamente rappresenta la metodica d approccio per la diagnosi di questa rara condizione, di cui, in via precauzionale, può essere eseguita anche una Risonanza Magnetica in quei pazienti in cui si ritenga necessaria una colecistectomia laparoscopica. Introduzione La duplicazione colecistica è una rara anomalia congenita delle vie biliari. Una diagnosi preoperatoria con chiara descrizione anatomica dell anomalia appare fondamentale poichè l individuazione della sede della seconda colecisti potrebbe essere difficile o addirittura questa potrebbe non venir visualizzata 2. Di seguito descriviamo un caso di duplicazione della colecisti diagnosticato mediante ultrasonografia e successivamente confermato mediante Risonanza Magnetica. Case Report

L ultrasonografia solitamente rappresenta la metodica d approccio per la diagnosi di questa rara condizione, di cui, in via precauzionale, può essere eseguita anche una Risonanza Magnetica in quei

3 Donna di 52 anni si presenta per sottoporsi ad una ultrasonografia di controllo senza riferire alcun sintomo attribuibile a patologia colecistica. L esame ecografico riscontra incidentalmente una doppia colecisti localizzata nelle vicinanze della fossa colecistica ma senza segni di colecistite nè di calcoli contenuti nel suo lume (Fig 1). La Risonanza Magnetica eseguita successivamente conferma l inaspettato reperto riscontrato all ecografia mostrando chiaramente la presenza di due cistifellee indipendenti, ognuna delle quali con il proprio dotto cistico (Fig 2). La paziente non viene sottoposta ad alcun intervento chirurgico poichè asintomatica. Discussione La doppia colecisti è una rara anomalia congenita con un incidenza di 1 su 4000 pazienti 1. É fondamentale diagnosticare questa condizione pre-operatoriamente poichè durante la chirurgia laparoscopica può non essere diagnosticata e di conseguenza causare complicanze. Secondo la nomenclatura di Boyden, questa anomalia congenita può essere classificata nei due seguenti tipi: A) Colecisti bilobata con un unico dotto cistico B) Doppia colecisti con doppio dotto cistico

La Risonanza Magnetica eseguita successivamente conferma l inaspettato reperto riscontrato all ecografia mostrando chiaramente la presenza di due cistifellee indipendenti, ognuna delle quali con il

4 La seconda tipologia dell anomalia può essere suddivisa in due ulteriori tipi a seconda dell anatomia e della connessione dei dotti cistici: il tipo con forma ad Y (due dotti cistici congiunti prima del dotto epatico comune) ed il tipo con forma ad H (due colecisti separate e due dotti cistici che si uniscono separatamente al dotto epatico comune). Il nostro caso presenta un tipo di doppia colecisti con forma ad H. Le possibili diagnosi differenziali per la doppia colecisti includono ripiegamenti della colecisti, adenomiomatosi focale, colecisti a cappello frigio, cisti coledocica, fluido pericolecistico e diverticolo colecistico 3. Pre-operatoriamente le più comuni tecniche di imaging per identificare una doppia colecisti sono l ultrasonografia, la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica, tutte modalità non invasive che possono evidenziarne con certezza l anatomia. Nei pazienti con dotto cistico pervio può essere eseguito un colecistogramma con mezzo di contrasto per via orale ed una scintigrafia per studiare l uptake e l escrezione epatobiliari; tuttavia, nei casi di pazienti con patologie delle vie biliari, questa anomalia potrebbe venire solamente parzialmente visualizzata. La CPRE e la PTC sono metodiche invasive raramente utilizzate. L ultrasonografia rimane lo strumento di prima scelta per le sue alte specificità e sensibilità 2.

Il nostro caso presenta un tipo di doppia colecisti con forma ad H.

5 Attualmente non si documenta alcun rischio di incremento di patologie della cistifellea nei pazienti che presentano tale anomalia congenita. Per tale ragione la colecistectomia profilattica non è indicata nei pazienti asintomatici 4. Comunque, nei pazienti che presentano una qualche forma di patologia della cistifellea, soprattutto la più comune quale la calcolosi, l approccio chirugico potrebbe risultare difficile. Alcuni autori suggeriscono che il trattamento dovrebbe consistere nella rimozione di entrambe le colecisti per prevenire eventuali future complicanze 3, 5. Una precisa diagnosi pre-operatoria è necessaria per prevenire possibili danni ai dotti biliari. Durante l intervento chirurgico è obbligatoria una meticolosa dissezione di questi ultimi. La colecistectomia per via laparoscopica è l operazione di prima scelta anche nei pazienti con doppia colecisti 2, 4. Bibliografia 1. Boyden EA. The accessory gallbladder-an embryological and comparative study of aberrant biliary vesicles occurring in man and domestic mammals. Am. J. Anast 1926; 38; Mazziotti S, Minutoli F, Blandino A, Vinci S, Salamone I, Gaeta M. Gallbladder duplication: MR Cholangiography demonstration. Abdom Imaging 2001; 26;

Comunque, nei pazienti che presentano una qualche forma di patologia della cistifellea, soprattutto la più comune quale la calcolosi, l approccio chirugico potrebbe risultare difficile.

6 3. Hishinuma M, Isogai Y, Matsuura Y, et al. Double gallbladder. J Gastroenterol Hepatol2004; 19: Gigot J, Van Beers B, Goncette L, Etienne J. Collard A, Jadoul P, Therasse A, Otte JB,Kestens P. Laparoscopic treatment of gallbladder duplication-a plea for removal of both gallbladder. Surg Endosc 1997; 11; Gigot J-F, Van Beers B, Goncette L, et al. Laparoscopic treatment of gallbladder duplication: a plea for removal of both gallbladders. Surg Endosc1997; 11: Legenda delle Figure Figura 1 Immagine ecografica 1A Scansione longitudinale del fegato di destra al livello della fossa colecistica che mostra due cistifellee all esame B Mode (frecce), A) la colecisti normale regolare e B) una struttura più piccola simile alla colecisti. 1B

Gigot J-F, Van Beers B, Goncette L, et al. Laparoscopic treatment of gallbladder duplication: a plea for removal of both gallbladders.

7 Scansione obliqua del fegato di destra a livello della fossa colecistica che mostra due cistifellee all esame B Mode (frecce), A) la colecisti normale regolare, B) una struttura più piccola simile alla colecisti e C) il decorso del dotto cistico della colecisti principale. 1C Scansione obliqua del fegato di destra a livello della fossa colecistica che mostra due cistifellee all esame B Mode (frecce gialle), A) la colecisti normale regolare, B) una piccola colecisti accessoria e C) (freccia bianca piena) il dotto cistico indipendente della seconda colecisti. Figura 2 Immagine RM Le due colecisti sono chiaramente evidenziate (A) con due separati ed indipendenti dotti cistici (B e C) che drenano direttamente in un singolo dotto epatico comune.

1C Scansione obliqua del fegato di destra a livello della fossa colecistica che mostra due cistifellee all esame B Mode (frecce gialle), A) la colecisti normale regolare, B) una piccola

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