LESIONI IATROGENE DELLE VIE BILIARI: Diagnosi intraoperatoria e decisioni

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1 Università di Verona Dipartimento di Chirurgia Chirurgia Generale ed Epato-biliare Policlinico G.B. Rossi Direttore: Prof. A. Guglielmi LESIONI IATROGENE DELLE VIE BILIARI: Diagnosi intraoperatoria e decisioni Ruzzenente Andrea Santorso, 26/10/2018

2 Prima Survey Nazionale Italiana Arch Surg Colecistectomie 184 Unità di Chirurgia Generale Lesioni biliari maggiori: 178 (0.3%) nelle Unità partecipanti alla Survey 251 trasferite da altri Ospedali

3 Anno Totale numero Colecistectomie Laparoscopiche % Lesioni VB , , , , , , , , , , , , , ,19

4 Diagnosi intraoperatoria Fuoriuscita inaspettata di bile dal fegato o dal legamento epatoduodenale Perdita di bile dalla sede del cistico Verifica anatomica sul pezzo operatorio Circa 8-33 % dei casi Lillemoe 1997, Walsh 1998, Mirza 1997, Nealon 1996

5 Sede della lesione Survey registro nazionale svedese colecistectomie 174 lesioni VB (0.32%) 17% 8% 75%

6 83449 pz ( ) proximal ( 2 cm ilo) vs distal (<2 cm dall ilo)

7 Fattori di rischio per la lesione VB 112 lesioni in colecistectomie ( ) Prevalenza % precedenti chirurgici 29 Obesità 45 Sintomi prolungati 55 Colecistite acuta anni 62 Donne 70 Cuang

8 Fattori di rischio No Colecistite acuta Colecistite acuta Tokio Grado I Tokio Grado II Tokio Grado III PCR <10 (ref) PCR PCR PCR > 200 OR

9 Diagnosi intraoperatoria Diagnosi intraoperatoria in circa il 25 % dei casi Definizione del danno (colangiografia) Trattamento non chirurgico (possibile in almeno il 50% dei casi) Trattamento chirurgico: scelta del trattamento e del timing

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11 Colangio intraop in 88% dei casi Doiagnosi intraop 60%

12

13 Colangiografia intraoperatoria vs RMN 28 anni, Colecistectomia laparoscopica complicata da coleperitoneo in VII giornata postop Asintomatico GGT 600 U/L, Bilirubina 1 mg/dl CW-RM a 6 mesi CW-RM a 12 mesi Strasberg tipo B

14 Lesione iatrogena della via biliare Diagnosi intraoperatoria Trattamento non chirurgico Trattamento chirurgico Tipo intervento Timing

15 Trattamento Conservativo: Colecistectomia laparoscopica convertita per sanguinamento (altra sede) Insorgenza di ittero in III giornata postop Lesione completa della VBP estesa per circa 2,5cm Strasberg Tipo E2 PTBD Dx ERCP

16 Colangiografia di controllo a 30gg a 3 mesi Bilioplastica + Posizionamento di endoprotesi Asintomatica no restenosi a 12 mesi

17 Clinical implications and outcomes Non-surgical treatment of post-surgical bile duct injury: Clinical implications and outcomes Young Ook Eum, Joo Kyung Park, Jaeyoung Chun, Sang-Hyub Lee, Ji Kon Ryu, Yong-Tae Kim, Yong-Bum Yoon, Chang Jin Yoon, Ho-Seong Han, Jin-Hyeok Hwang World Young J Gastroenterol Ook Eum, 2014 Joo June Kyung 14; 20(22): Park, Jaeyoung Chun, Sang-Hyub Lee, Ji Kon Ryu, Yong-Tae Kim, ISSN (print) ISSN (online) Young Yong-Bum Ook Eum, Yoon, Department Chang Jin of Yoon, Internal Ho-Seong medicine, Cheongju Han, Jin-Hyeok malignancies, Hwang from January 1999 to August A St. Mary's Hospital, Chungcheongbuk-do , South Korea total of 5167 patients underwent operations, and 77 Joo 55 Kyung casi Park, di Jaeyoung danno Chun, Ji VB Kon Ryu, dopo Yong-Tae colecistectomia Kim, ERCP +/- PTBD patients had BDIs following surgery. The primary end Yong-Bum Young Ook Yoon, Eum, Department of of Internal Medicine, medicine, Seoul Cheongju National University Hospital, Seoul National University South College Koreaof total of 5167 patients underwent operations, and 77 malignancies, from January 1999 to August A St. Mary's Hospital, EVIDENCE-BASED Chungcheongbuk-do BRIEF MEDICINE , ARTICLE point was the treatment success rate according to different types of BDIs sustained using endoscopic or Joo Kyung Park, Jaeyoung Chun, Ji Kon Ryu, Yong-Tae Kim, Medicine, Seoul , South Korea patients had BDIs following surgery. The primary end Yong-Bum Yoon, Department of Internal Medicine, Seoul National University Seoul National Hospital, University Seoul National College University of Medicine, College Seoul of defined using one of Successo the following diagnostic tools: percutaneous hepatic approaches. The type of BDI was Sang-Hyub Danno Lee, Jin-Hyeok biliarehwang, Department of Internal point was the treatment success rate according to different types of BDIs sustained using endoscopic or Medicine, National Medicine, University Seoul , Bundang South Hospital, Korea Gyeonggi-do , endoscopic retrograde cholangiography, percutaneous percutaneous hepatic approaches. The type of BDI was South Sang-Hyub Korea Tipo Lee, 1 Jin-Hyeok (fistola) Hwang, Department of Internal transhepatic cholangiography, Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul defined using one of 22/23 computed the following (96%) tomography diagnostic tools: Chang Jin Yoon, Department of Radiology, Seoul National University Bundang Hospital, Gyeonggi-do , South Korea tients with a final diagnosis of BDI underwent endo- scan, and magnetic resonance cholangiography. Pa- National University Bundang Hospital, Gyeonggi-do , endoscopic retrograde cholangiography, percutaneous Ho-Seong South Korea Tipo Han, Department 2 (Stenosi) of Surgery, Seoul National University Chang Bundang Jin Yoon, Hospital, Department Gyeonggi-do of Radiology, , Seoul South National Korea Uni- scan, and magnetic resonance cholangiography. Pa- transhepatic cholangiography, computed tomography scopic and/or percutaneous 15/23 interventions (65%) for the treatment of bile leak and/or stricture if clinically indicated. Author versity Bundang contributions: Hospital, Eum Gyeonggi-do YO and Park , JK equally South Korea contributed Ho-Seong to Tipo this Han, work Department 3 as sfir (Fistola+Stenosi) t authors; of Surgery, Eum YO, Seoul Park National JK and Univertients with a final diagnosis of BDI underwent endoscopic and/or percutaneous 3/9 obtained, (33%) and study approval was Patient consent was Hwang interventions for the treatment of bile leak and/or stricture if clinically indicated. JH sity designed Bundang the Hospital, research; Gyeonggi-do Eum YO, , Park JK, South Chun Korea granted by the Institutional Review Board in accordance with the legal regulations of the Human Clinical JY, Lee SH, Yoon Author CJ contributions: and Han HS performed Eum YO research; and Park Eum JK equally YO, Park contributed to this JH analyzed work as sfir data t authors; and drafted Eum article; YO, Park Ryu JK JK, and Kim Hwang YT, JK, Patient consent was obtained, and study approval was Hwang Research Center at the Seoul National University Hospigranted by the Institutional Review Board in accor Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. urgical bile duct injury: es ub Lee, Ji Kon Ryu, Yong-Tae Kim, k Hwang

18 Lesioni complesse della via biliare Esperienza Verona Chirurgia Generale ed Epatobiliare Prof. A. Guglielmi Radiologia Interventistica Prof. G. Mansueto Risultati trattamento Conservativo Totale (38 pz) Colecistectomia (19 pz) Resezione Epato-biliare (19 pz) Percentuale successo PTBD 83% (19 pz) 87% (16 pz) 80% (12pz) Reintervento Chirurgico 0% 0% 0% Rendez-vous 13% (4pz) 25% (5pz) 7% (1pz) Durata trattamento (media) 106gg 98gg 123gg Complicanze 21% 28% 19% Mortalità 0% 0% 0% Courtesy of Prof. Mansueto

19 Lesione iatrogena della via biliare Diagnosi intraoperatoria Trattamento non chirurgico Trattamento chirurgico Tipo intervento Timing

20 307 riparazione di lesioni della via biliare 137 chirurgo epatobiliare 153 chirurgo generale Analisi multivariata Chirurgo (generale or biliare) <0,001 Presentazione (intraop, SIRS, complicate) 0,226 Colangiografia completa 0,002 Corretta tecnica chirurgica 0,001 Timing della riparazione Livello del danno Danno all arteria epatica NS NS NS

21 Scelta chirurgica Sutura diretta/tubo di kehr Anastomosi Termino Terminale Anastomosi biliodigestiva Classificatione di Strasberg Resezioni epatiche +/- biliodigestiva

22 Fattori che condizionano la scelta dell intervento Meccanismo di lesione: sezione /danno termico ischemico Entità della perdita di sostanza Grado di infiammazione Calibro VBP/ spessore parete via biliare Danno vascolare Anatomia via biliare Esperienza del chirurgo

23 Riparazione diretta del danno con anastomosi T-T Lesioni del coledoco e di estensione ridotta (0.5-4cm) Elevato rischio di stenosi (80%) trattamento non chirurgico Migliori risultati vs bilio-digestiva precoci (100% vs 71,4%) Non eseguibile in pazienti con danno vascolare associato

24 Survey nazionale francese trattmento in 543 casi Immediato 194 (35,7%) Precoce 216 (39,8%) Tardivo 133 (24,5%) Mortalità Complicanze Stenosi / Fistola Riparazione diretta 7/280 (2,5%) 107/280 (38%) 152/280 (54%) Anastomosi biliodigestiva 4/253 (1,5%) 50/253 (20%) 74/253 (29%)

25 500 lesioni VB ( ) 56 Stenosi anastomosi T-T Trattamento percutaneo Trattamento endoscopico Chirurgia Epatico-digiuno n = 3 (5.3%) n = 40 (71.4%) n = 13 (23.2%) 76% Successo 81.3% Successo 85%

26 Anastomosi bilio-digestiva: Riparazione precoce Indicazioni Sezione completa della via biliare Ischemia o perdita di lungo segmento Impossibilita tecnica di riparazione diretta o anastomosi T-T tension-free

27 Anastomosi Bilio-Digestiva: Risultati Review Letteratura recente Autore Anno Tot pazienti Mortalità Complicanze Restenosi Iannelli A % 20% 29% Pitt HA % 24% 10% Ejaz A % 33% 14% Patrono D % 34% 22% AbdelRafee % 36% 11% Dominguez I % 30% 21%

28 Anastomosi Bilio-Digestiva: Timing Studio multicentrico 543 pazienti Immediato (durante colecistectomia) n 194 Riparazione Precoce 1-45gg n 216 Riparazione Tardiva >45gg n 133 Bilio-digestive 18% 42% 95% <0.05 Complicanze 51% 18% 13% <0.01 Mortalità 2.9% 2.2% 0.8% NS Ritrattamento 63% 46% 7% <0.01 HPB 2013

29 Tot 614 pazienti Anastomosi Bilio-digestive 99% Mortalità 1% Complicanze 30% Analisi Multivariata sulle Complicanze a 30gg Odds Ratio 95% C.I. P Età Controllo della Sepsi Timing Intervento 8gg-6sett Ann Surg 2016

30 Evoluzione del trattamento delle lesioni biliari complesse Esperienza Verona (tot 79 pazienti) Chirurgia Generale ed Epatobiliare Prof. A. Guglielmi Radiologia Prof. G. Mansueto Tot Trattamento Chirurgico 41 pazienti Tot Trattamento Conservativo 38 pazienti n n 51 Anastomosi Bilio-digestiva 56% 8% Anastomosi T-T 11% 3% Raffia su Kehr 18% 18% Trattamento Conservativo 15% 71%

31 Lesioni complesse della via biliare Esperienza Verona Chirurgia Generale ed Epatobiliare Prof. A. Guglielmi Trattamento Chirurgico Anastomosi Bilio-digestiva n pazienti Epatico-Coledoco T-T n 4 Raffia su Kehr n 13 Ittero 70% 25% 0% Fistola Biliare 40% 100% 100% Drenaggio Preop 100% 75% 30% Complicanze 31% 25% 20% Mortalità 0% 0% 0% Restenosi 15% 25% 10%

32 Conclusioni Le lesioni biliari sono ancora un problema rilevante La colangiografia io nel caso di riscontro intraoperatorio è essenziale Il trattamento non chirurgico utile nel 50 % dei casi L esperienza del chirurgo è un elemento fondamentale Timing migliore del trattamento chirurgico

33 Trattamento Conservativo: Fistola biliare ad alta portata in esiti di colecistectomia per colecistite acuta (altra sede), Posizionato SNB Colangiografia da SNB Lesione parziale della confluenza biliare PTBD Dx e Sx