12 anni di esperienza nel trattamento dello STEMI a Villa Scassi
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1 12 anni di esperienza nel trattamento dello STEMI a Villa Scassi Heartline 2017 Genova Paolo Rubartelli ASL3 Ospedale Villa Scassi, Genova Nessun conflitto di interesse
2 ASL3 Villa Scassi: accesso alla terapia riperfusiva Entro 12 h (24 h con ischemia) Presentazione tardiva Anni No riperfusione Fibrinolisi Coro->PCI Coro no PCI 245; 12% 1810; 88% 1673; 92% 75; 4% 12; 1% 48; 3% No riperfusione nel BLITZ 4: 10.3% Olivari Z, Eur Heart J Acute CV Care 2012
3 Percorsi di afferenza 1% 24% 5% 28% 42% Automedica 118 (ecg preosp) PS Villa Scassi Transfer da spoke Già in ospedale Altro Anni N=1900
4 Percorsi per anno 100% 80% ASL3 Genovese 60% 40% Transfer altri PS PS Villa Scassi Automedica % 0%
5 Caratteristiche vs Percorsi S118 n=794 PS V. Scassi n=500 Transfer n=454 P Età 67.3± ± ±13.4 Femmine (%) <0.001 Diabete (%) Pregresso Infarto (%) Angina cronica (%) Pregressa PCI (%) Pregresso CABG (%)
6 Risultati vs Percorsi S118 n=794 PS V. Scassi n=500 Transfer n=454 P Sintomi atipici (%) <0.001 STEMI anteriore (%) Killip >1 (%) TIMI Risk Score >4 (%) Direttamente in cath lab (%) 67.4 na 90.6 <0.001 Mortalità 30 gg (%)
7
8 Tempistica STEMI ASL3 Villa Scassi Anni Minuti (mediana) Transfer (n=424) PS VS (n=473) (n=741) Sintomi-1 contatto medico Door in - Door out Trasporto Door finale-balloon
9 Andamento tempistica S Minuti (mediana) Sintomi-1 Cont. Med. Trasporto Door finale-balloon
10 Andamento tempistica PS Villa Scassi Minuti (mediana) Sintomi-Triage Triage-balloon
11 Andamento tempistica Transfer Minuti (mediana) Sintomi-1 Osp Door in - Door out Trasporto Door finale-balloon
12 Mortality vs Symptom Onset-to-Balloon 30-day mortality P=0.003 One-year mortality P< ,65% 11,34% 6,20% 6,81% 8,09% 3,45%
13 Mortality vs Symptom Onset-to-FMC 30-day mortality P=NS One-year mortality P= ,34% 5,58% 9,41% 6,70% 10,71% 8,21% Symptoms-FMC<64' Symptoms-FMC 64'- 157' Symptoms-FMC >157'
14 Mortality vs FMC-to-Balloon 30-day mortality P<0.001 One-year mortality P< ,58% 3,84% 7,58% 5,73% 9,24% 9,52% FMC-balloon<73' FMC-balloon 73'-96' FMC-balloon >96'
15 Quali sono le cause del ritardo alla ppci? Definizione ritardo Arrivo diretto a Villa Scassi: FMC-to-Balloon >90 Con trasporto interospedaliero: FMC-to-Balloon >120
16 FMC-to-balloon Villa Scassi Hospital, Genoa Emergency Medical Service Median time 75 (27% > 90 ) Villa Scassi Hospital Emergency Room Median time 82 (36% > 90 ) Inter-hospital transfer Median time 105 (32% > 120 )
17 Baseline characteristics Variable TIMELY ppci DELAYED ppci p-value N=484 (66.1 %) N=248 (33.9%) Age (years); median (IQR) 65 (57 75) 71 (61 79) Female gender (%) Diabetes mellitus (%) Prior CABG (%) Atypical symptoms dyspnoea (%) Prior stroke (%) Killip class > 1 (%) Emergency tracheal intubation (%) TIMI risk score; mean ± SD 2.8 ± ± May 2011
18 Logistic Regression Covariate Wald coefficient Odds Ratio p-value Atypical symptoms Symptoms onset-to-fmc time (10 ) Killip class > Prior CABG Prior Stroke Age (10 years) Posterior lateral IMA Diabetes mellitus May 2011
19 Other factors that may have caused delay Factors considered responsible of the delay were prospectively collected in all delayed ppcis Borderline significant ECG (34%) Relevant comorbidities including bleeding, anaemia, acute renal failure, stroke (12%) Misdiagnosed ECG (8%) Cath lab not immediately available (4%) Delayed patient consent (3%) May 2011
20 Cosa succede di notte e nei giorni festivi?
21 ppci On-Hour vs Off-Hour Variable OFF-Hour ON-Hour P (19->7, sat, sun, (n=815, 44%) public holidays) (n=1046, 56%) Age (years; mean ± SD) 67 ± ± 13 ns Male gender (%) ns Diabetes Mellitus (%) ns Anterior MI (%) ns Killip classes >1 (%) ns Symptoms onset FMC time, median (IQR) 101 (52 198) 94 (48 233) ns FMC to balloon time, median (IQR) 86 (72 108) 80 (60 106) ns Door-to-Balloon time, median (IQR) 47 (30 79) 36 (25-55) < day mortality (%) ns
22 L accesso radiale per la ppci
23 Annual rate of TR-pPCI Temporal trend in radial access for ppci 100% 80% 60% 40% 20% Overall Op 1 Op 2 Op 3 Op 4 0% Year (N) 2006 (169) 2007 (144) 2008 (156) 2009 (148) 2010 (150) 2011 (179) 2012 (99)
24 Bleeding according to risk and vascular access % 25 Radial 20 Femoral P=0.003 P= P= Low risk (GRACE RS <93) Mid risk (GRACE RS ) High risk (GRACE RS >117) Bleeding = Hemoglobin drop 3 g/dl
25 Is upstream heparin useful in patients with STEMI undergoing primary intervention? Dr. Paolo Rubartelli Cardiology Dept. Ospedale Villa Scassi Genoa, Italy I have no conflict of interest
26 Baseline characteristics Upstream heparin (n=425) Procedural heparin (n=411) Age 67.3± ±13.2 Females 30.1% 31.4% Hypertension * 56.3% 65.9% Current smokers 39.8% 38.7% Diabetes mellitus 22.1% 26.8% Prior myocardial infarction 11.1% 12.7% Prior percutaneous coronary intervention 8.9% 8.3% Prior coronary surgery 2.1% 2.9% Systolic blood pressure (mmhg) 138±32 137±33 Heart rate (bpm) 75±18 76±21 Killip Class II-IV 10.4% 7.5% Anterior STEMI 40.5% 33.8% Multivessel disease 42.3% 42.1% * P= P=0.0467
![Procedural and 30-day results Upstream heparin (n=425) Procedural heparin (n=411) Time interval heparin-arterial access 70 (59-92 ) - Symptoms onset-to-balloon time (min) 198 [133-301] 213 [134, 365]](/docs-images/82/84990411/images/27-3.jpg "1 st med contact-to-balloon time (min) 83 [69-104] 78 [60-101] TIMI flow grade 2-3 before ppci 35.2% 29.7% TIMI flow grade 3 after ppci 85.2% 83.")
27 Procedural and 30-day results Upstream heparin (n=425) Procedural heparin (n=411) Time interval heparin-arterial access 70 (59-92 ) - Symptoms onset-to-balloon time (min) 198 [ ] 213 [134, 365] 1 st med contact-to-balloon time (min) 83 [69-104] 78 [60-101] TIMI flow grade 2-3 before ppci 35.2% 29.7% TIMI flow grade 3 after ppci 85.2% 83.0% Unplanned use of abciximab * 50% 59% Peak CKMB (ng/ml) 192± ±169 Pre-discharge ejection fraction (%) 50±11 50±13 30-day mortality 24 (5.7%) 46 (11.2%) * P= P=0.0039
28 Results: multivariate analysis Variables associated to 30-day mortality RR 95% CL P Age (per 5 years) < Diabetes mellitus SBP (per 5 mmhg) Killip Class II-IV TIMI flow grade 2-3 before ppci Peak CKMB (per 50 ng/ml) Pre-discharge EF (per 10 unit) < Upstream heparin
29 Conclusioni (1) Nel nostro centro Monitoriamo sistematicamente i dati clinici, procedurali e di outcome dei pazienti con STEMI per controllare la qualità della nostra organizzazione La maggior parte dei pazienti viene trattata con ppci in tempi ragionevoli ma migliorabili Sono stati identificati i fattori associati ad un trattamento ritardato rispetto agli obiettivi raccomandati dalle linee guida Ciononostante, nell ultimo decennio non è stato possibile ottenere un ulteriore miglioramento dei tempi di trattamento Il sistema mantiene la stessa performance di notte e nei festivi La ppci viene eseguita per via radiale nel 90% dei pazienti Il pretrattamento con eparina è associato ad un miglior outcome
30 Conclusioni (2) Criticità Tempi migliorabili nei pazienti afferenti al nostro Pronto Soccorso e nei pazienti trasferiti Mancata/ritardata diagnosi ecg in una quota non trascurabile di pazienti ECG preospedaliero in meno della metà dei pazienti I risultati sono stati ottenuti con una ampia disponibilità nell area genovese di cath lab (3, 1 ogni abitanti) superiore agli standard previsti dall attuale normativa (1 ogni abitanti, DM 70 del 2/4/2015)
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