UTILIZZO DEI BETABLOCCANTI NEL POST-INFARTO UN RUOLO DA RIVEDERE?

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Bernadetta Damiani
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2015 Giuseppe Di Pasquale Direttore Dipartimento Medico ASL

1 UTILIZZO DEI BETABLOCCANTI NEL POST-INFARTO UN RUOLO DA RIVEDERE? XV Giornate Adriatiche di Cardiologia Giulianova (TE), 29 Maggio 2015 Giuseppe Di Pasquale Direttore Dipartimento Medico ASL Bologna Direttore Unità Operativa Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna

2 Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of randomized trials Prog Cardiovasc Dis 1985; 27:335-71

3 Effects of Long-term Betablockade After MI: Data From 26 Trials on 24,200 Patients % % -26% -30% Deaths remi Sudden death p< p< p< Beta-blockers Control Yusuf S et al, Prog Cardiovasc Dis 1985

4 Prevenzione Secondaria Dopo Infarto A. Aspirina, ACE-inibitori B. Beta-bloccanti C. Colesterolo e Cigarettes D. Dieta e Diabete E. Educazione ed Esercizio ACP Clinical Guidelines, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guidelines, J Am Coll Cardiol, 2003; 41: 159

5 Prevenzione Secondaria Dopo Infarto A. Aspirina, ACE-inibitori B. Beta-bloccanti C. Colesterolo e Cigarettes D. Dieta e Diabete E. Educazione ed Esercizio ACP Clinical Guidelines, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guidelines, J Am Coll Cardiol, 2003; 41: 159

60 40 20 Etá 70±11 Etá 72±10 59 61 0 BLITZ-1 2002 BLITZ-2 2004 (N= 401 pz con

6 Sottoutilizzo dei betabloccanti in Italia nei pazienti con angina stabile Casella G, Di Pasquale G, Tavazzi L, Maggioni AP, G Ital Cardiol 2007; 8: % Etá 70±11 Etá 72± BLITZ BLITZ (N= 401 pz con angina stabile pre-ricovero per IMA (N= 363 pz con angina stabile pre-ricovero per SCA

7 Indicatori di Qualità nelle SCA Performance secondo criteri CCORT/CCS PROCESSO DI QUALITA INDICATORE OBIETTIVO MINIMO NEL CANDIDATO IDEALE ASA entro 6 ore dal ricovero >90% ASA prescritta alla dimissione >90% Mediana tempo porta-ago per la trombolisi <30 min Beta-bloccanti entro 12 ore dal ricovero >85% Beta-bloccanti prescritti alla dimissione >85% ACE-I prescritti alla dimissione >85% Profilo lipidico entro 24 ore dal ricovero >85% Statine prescritte alla dimissione >70% Tran CT et al. Can J Cardiol 2003;19:38

8 Indicatori di Qualità nelle SCA Performance secondo criteri CCORT/CCS PROCESSO DI QUALITA INDICATORE OBIETTIVO MINIMO NEL CANDIDATO IDEALE ASA entro 6 ore dal ricovero >90% ASA prescritta alla dimissione >90% Mediana tempo porta-ago per la trombolisi <30 min Beta-bloccanti entro 12 ore dal ricovero >85% Beta-bloccanti prescritti alla dimissione >85% ACE-I prescritti alla dimissione >85% Profilo lipidico entro 24 ore dal ricovero >85% Statine prescritte alla dimissione >70% Tran CT et al. Can J Cardiol 2003;19:38

9 La prevenzione secondaria delle sindromi coronariche acute: stiamo disattendendo le linee guida? Gianni Casella 1, Cesare Greco 2, Aldo P. Maggioni 3, Giuseppe Di Pasquale 1. 1 U.O Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna; 2 U.O. Cardiologia Ospedale S.Giovanni-Addolorata, Roma; 3 Centro Studi ANMCO, Firenze. G Ital Cardiol 2006; 7 (3):

10 Declining AMI Mortality over Four Decades 1960 s Short-term mortality (%) 40 Resuscitation Recognition & Rx of dysrhythmia Pre-hospital care % 1970 s Infarct size limitation hemodynamic monitoring vasodilators/mechanical assist 13% 1980 s Reperfusion thrombolysis PTCA 1990 s 6% 2000 s Evidence based practice Process of care early testing / intervention 5 0 Pre-CCU era CCU era Reperfusion era PWA, CJC; GISSI, Lancet 1986; ASSENT -2 Lancet 1999

11 Mortalità dell IMA nei Registri Italiani

12 BB e STEMI nell Era della Riperfusione

13 1,959 pz post-ima con FEVsn 40% The CAPRICORN Investigators. The Lancet 2001; 357:

14 CAPRICORN All-Cause Mortality HR 0.77 p The CAPRICORN Investigators, Lancet 2001; 357:

15 Am J Med 2014; 127:954-62

16 FC e Mortalità post-ima Registro FAST-MI % FC 75 bpm vs FC <75 bpm aumenta mortalità del 39% ad un anno da IMA MESI Seronde MF et al, Am J Med 2014; 127:954-62

17 J Am Coll Cardiol 2004; 43:1773-9

18 Beta - Blockers After Successful Primary PCI 2,2% 6,6% NS NS 2,442 pz STEMI trattati con PCI 1a FU 6 mesi CAD monovasale CAD multivasale 17% 14% NS NS Kernis SJ et al, JACC 2004; 43:1773-9

19 Am J Cardiol 2010; 106;

20 Beta Blockers After Primary PCI 910 pz con STEMI trattati con PCI 1a + DES à FU 3 anni Mortalità totale (6.6 vs 6.6%; p=0.85) e MACE (13.5 vs 12.1%; p=0.91) Cumulative incidence of death Subgroup EF >40% Subgroup EF 40% NS P = 0,004 17,4% 6,4% Ozasa N et al, Am J Cardiol 2010; 106;

21 Am J Cardiol 2013; 111:457-64

22 Betablocker Treatment and Mortality After STEMI GRACE risck score <121 NS GRACE risck score 121 P = 0,004 Nakatani D et al, Am J Cardiol 2013; 111:457-64

23 Betablocker Treatment and Mortality After STEMI NO DIURETICI USO DIURETICI NS P = 0,015 Nakatani D et al, Am J Cardiol 2013; 111:457-64

24 Am J Med 2014; 127:503-11

25 GRACE: In-Hospital Mortality 4,9% p= ,8% p=ns 2,9% Park KL et al, Am J Med 2014; 127:503-11

26 BB e Outcome Intra-ospedaliero Registro GRACE ( ) 14,504 pz con STEMI trattati con BB Park KL et al, Am J Med 2014; 127:503-11

27 Park KL et al, Am J Med 2014; 127:503-11

29 Effects of Metoprolol on Death, Reinfarction or Cardiac Arrest Before Discharge Metoprolol was associated with fewer MI (p=0.001) and ventricular fibrillation (p=0.001). Overall, these reductions were counterbalanced by 11 more per 1000 developing cardiogenic shock (5 0% vs 3 9%; p< ). COMMIT collaborative group, Lancet 2005; 366:

30 Effects of Metoprolol on Death Before Discharge COMMIT collaborative group, Lancet 2005; 366:

31 Am J Med 2014; 127:939-53

PCI o TBL) Inizio BB/placebo in fase Post-acuta (>48h) End-point 1 : mortalità totale End-point 2 : re-infarto,

32 Betablockers for MI - Meta-analysis of RCTs 60 trial con BB in STEMI FU medio 10 mesi 31,479 pz (48 trial) Era pre-riperfusiva Inizio BB/placebo in fase Acuta (<48h) 48,806 pz (12 trial) Era riperfusiva (>50% trattati con PCI o TBL) Inizio BB/placebo in fase Post-acuta (>48h) End-point 1 : mortalità totale End-point 2 : re-infarto, angina, morte CV, scompenso cardiaco, shock, stroke e sospensione tp Bangalore S et al Am J Med 2014; 127:939-53

33 BB in Fase Acuta Era pre-riperfusiva BB riducono mortalità totale, re-ima e angina Mortalità Totale Non differenze per morte improvvisa, scompenso cardiaco, shock cardiogeno e stroke Bangalore S et al, Am J Med 2014; 127:939-53

34 BB in Fase Acuta Era riperfusiva BB riducono re-ima e angina BB aumentano scompenso cardiaco, shock cardiogeno Non differenze per mortalità totale, morte improvvisa o stroke Mortalità Totale Bangalore S et al, Am J Med 2014; 127:939-53

35 MORTALITA TOT BB in Fase Post-Acuta e Mortalità ERA PRE-RIPERFUSIVA ERA RIPERFUSIVA Bangalore S et al Am J Med 2014; 127:939-53

36 Betabloccanti Dopo l Infarto Raccomandazioni forti - scompenso cardiaco - residua disfunzione Vsin (FE 50%) - angina pectoris residua - malattia coronarica multivasale - pazienti non riperfusi - riperfusione inefficace - coesistenza di FA

37 Prescrizione di BB alla dimissione dopo STEMI in era di PCI primaria Registri ANMCO % 76% 69% 81% 79%

38 Raccomandazioni LG ESC BB nello STEMI / Indicato uso BB - FASE ACUTA: iniziare BB in fase acuta (I A), eventualmente con somministrazione ev (IIb A) - Suggerita somministrazione ev precoce in ipertensione, tachicardia o dolore toracico persistente nonostante oppioidi - CRONICO: somministrare BB a lungo termine in tutti i pz che li tollerano, indipendentemente da PA o FEVsn (I A) - Fortemente indicati in pz con scompenso cardiaco o disfunzione Vsn (I A) - Suggeriti in tutti i pz a meno di controindicazioni (IIa B) - Controindicati BB ev a meno di ipertensione, FC elevata ed assenza di scompenso (III)

39 Raccomandazioni LG ESC BB nello STEMI Steg G et al. Eur Heart J (2012) 33,

40 Jennings DL et al. Am J Med 2014

41 Take Home Message I benefici dei BB dopo infarto sono oggi minori rispetto al passato Anche in era moderna di angioplastica primaria i BB continuano ad avere un effetto benefico sulla mortalità dei pazienti con STEMI ad alto rischio Nei rimanenti pazienti la decisione deve essereindividualizzata La somministrazione ev precoce nel paziente con STEMI in fase acuta non è di solito raccomandata La prescrizione dei BB alla dimissione non deve necessariamente implicare un trattamentolong-life.

45 STEMI Reperfusion Therapy in Italian Registries BLITZ-1 October CCU 35% 50% 15% N =1275 Age 66 ± 13 In - hospital Mortality 7.5% 30 Day Mortality 7.5 % TBL PPCI No reperfusion

46 STEMI Reperfusion Therapy in Italian Registries BLITZ-1 October CCU IN ACS Outcome Dec 2005 Feb CCU 35% 28% 25% 50% 15% 47% N =1275 Age 66 ± 13 In - hospital Mortality 7.5% 30 Day Mortality 7.5 % N = 2313 Age 66 ± 13 In - hospital Mortality 4.8% 1 Year Mortality 10.8% TBL PPCI No reperfusion

47 STEMI Reperfusion Therapy in Italian Registries BLITZ-1 October CCU IN ACS Outcome Dec 2005 Feb CCU BLITZ-3 April CCU 35% 28% 25% 50% 45% 15% 47% 15% 40% N =1275 Age 66 ± 13 In - hospital Mortality 7.5% 30 Day Mortality 7.5 % N = 2313 Age 66 ± 13 In - hospital Mortality 4.8% 1 Year Mortality 10.8% N = 1492 Age 68 ± 9 In-CCU Mortality 5.1% TBL PPCI No reperfusion

48 STEMI Reperfusion Therapy in Italian Registries BLITZ-1 October CCU IN ACS Outcome Dec 2005 Feb CCU BLITZ-3 April CCU MANTRA Apr 2009 Dec CCU 35% 28% 25% 50% 45% 15% 47% 15% 16% 20% 40% 64% N =1275 Age 66 ± 13 In - hospital Mortality 7.5% 30 Day Mortality 7.5 % N = 2313 Age 66 ± 13 In - hospital Mortality 4.8% 1 Year Mortality 10.8% N = 1492 Age 68 ± 9 In-CCU Mortality 5.1% N = 2858 Age 65 ± 13 In - hospital Mortality 4.2% 6 Month Mortality 7.8% TBL PPCI No reperfusion

49 Trend Prescrizione BB post-ima OACIS Study Nakatani D et al, Am J Cardiol 2013; 111:457-64

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