18. E E cambiato qualcosa nel modo di definire e classificare l infarto l

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1 12.Perché il dolore coronarico e quello esofageo si assomigliano? 13.Quali sono le malattie esofagee causa di dolore? Perché alcune patologie esofagee danno dolore toracico ed altre no? 14.Qual è l epidemiologia del dolore esofageo? 15. Sospetto una malattia esofagea funzionale: quali elementi clinici devo valorizzare? quali esami devo chiedere, e in che successione? come interpretare il referto degli esami? 18. E E cambiato qualcosa nel modo di definire e classificare l infarto l miocardico acuto? 19. Il cardiologo e il medico di P S usano sempre più spesso due nuovi termini: sindromi coronariche acute senza sopralivellamento dell ST ST e troponina : cosa deve conoscere il medico di medicina generale?. In caso di IMA, più precoce è il ricovero maggiori sono le possibilità terapeutiche. In pratica però passa spesso molto tempo fra esordio dei sintomi e presentazione al PS. Che cosa c èc alla base di questo ritardo evitabile? 21.Quali sono le moderne strategie terapeutiche nel paziente con infarto miocardico acuto? 22. In che modo le malattie dell aorta sono causa di dolore toracico? 23.Come sospettare, nel contesto clinico del medico di medicina generale, una malattia aortica alla base di un dolore toracico? 24.Quali sono le moderne strategie diagnostiche e terapeutiche nel campo degli aneurismi e della dissezione aortica? n Uomo di 66 anni, iperteso e diabetico, riferisce oppressione precordiale irradiata al giugulo e all epigastrio, nausea e profonda prostrazione. Arrivate a domicilio circa 1 ora dall esordio dei sintomi. 25.Dolore toracico da pericardite, da pneumotorace, da embolia polmonare: cosa deve sapere il medico di medicina generale? 4

2 5 Domanda 1: Che cosa fate? Domanda 1: Che cosa fate? 1. Date un Carvasin e aspettate min per verificare se si tratta di angina o di IMA 2. Chiamate il 118 per un ambulanza medicalizzata 3. Eseguite un ECG prima di decidere 4. Altro n 1. Date un Carvasin e aspettate min per verificare se si tratta di angina o di IMA 2. Chiamate il 118 per un ambulanza medicalizzata 3. Eseguite un ECG prima di decidere 4. Altro n % 9,3 81,5 6,6 2,6 6 Domanda 2: Secondo voi il pz si è comportato correttamente chiamandovi a domicilio? Domanda 2: Secondo voi il pz si è comportato correttamente chiamandovi a domicilio? SI! 2. NO. Avrebbe dovuto chiamare direttamente il NO. Avrebbe dovuto recarsi al PS o farsi accompagnare da un familiare 1. SI! 2. NO. Avrebbe dovuto chiamare direttamente il NO. Avrebbe dovuto recarsi al PS o farsi accompagnare da un familiare n 7 n % 22,2 69,3 8,5 8

3 9 Decidete di ospedalizzare il paziente per sospetto IMA. Domanda 3: quale terapia somministrate nel frattempo? Decidete di ospedalizzare il paziente per sospetto IMA. Domanda 3: quale terapia somministrate nel frattempo? Aspirina 325 mg 2. Morfina i.m. se il dolore è intenso 3. Metoprololo e.v. se FC>9 /min 4. Lidocaina e.v. 5. Tutte le precedenti 6. Nessuna delle precedenti 7. altro n 1. Aspirina 325 mg 2. Morfina i.m. se il dolore è intenso 3. Metoprololo e.v. se FC>9 /min 4. Lidocaina e.v. 5. Tutte le precedenti 6. Nessuna delle precedenti 7. altro n % 58,5 16,3 1,6 2,4 7,3 9,8 4,1 Time to reperfusion versus benefit curve Studies on thrombolysis Modulo 1 Pz 1

4 Relazione tra tempo di accesso alla PTCA primaria e mortalità Relazione tra tempo trascorso e successo dell intervento in pazienti con FV in corso di IMA A - National Registry of Myocardial Infarction,, 1996 B - GUSTO II B, 1998 Cannon et al, 1998 Le componenti del ritardo evitabile 1. Ritardo decisionale tempo intercorso tra l esordio dei sintomi e l attivazione del sistema di emergenza 2. Ritardo organizzativo tempo intercorso tra l attivazione del sistema di emergenza e l arrivo in Ospedale 1991 GISSI ritardo evitabile 118 UTIC 51 pz Ritardo pre-ospedaliero GISSI versus BLITZ 2-6 h 29% 1 BLITZ 296 UTIC pz 2-6 h 28% 3. Ritardo intraospedaliero tempo intercorso tra l arrivo in Ospedale e l inizio della terapia efficace ( from door to needle ) <=2 h 34% >12 h 23% 6-12 h 14% <=2 h 48% >12 h 14% 6-12 h %

5 Presentazione indiretta 66% Presentazione diretta 34% medico c % 113,3% altro 8% diretto 34% Multivariata fattori che riducono il ritardo (inteso come arrivo oltre 2h) auto privata 53% mezzo trasporto taxi 1% altro 6% ambul. % guardia m 8% ambulanza 4% % OR CI scolarità elevata.69 ( ) trovarsi per strada.48 ( ) IMA pregresso.62 ( ) diabete.76 (.-.98) angor intenso persistente.41 (.33-.) presentaz diretta in PS. ( ) altro 236 IMA non vanno subito in UTIC: perché? no posto letto ritenuto non necessario Vantaggi dell esecuzione di ECG preospedaliero è stato dimostrato che il paziente con sindrome coronarica acuta riceve un trattamento più rapido con risparmio di -55 minuti quando si esegue un ECG 12-D pre- ospedaliero e lo si trasmette direttamente all UTIC di riferimento ingresso tardivo diagnosi incerta National Heart Attack Alert Program, 1994 Guidelines for Cardiopulmonary Emergency, Circulation

6 2 Domanda 4: In quale caso con caratteristiche analoghe sospettereste una dissezione aortica invece che un IMA? 1. Se vi è dispnea intensa all esordio 2. Se la PA è molto alta 3. Se vi è asimmetria dei polsi 4. Se c è un soffio su entrambe le carotidi 5. Se all esordio c è stata una sincope n 2 Domanda 4: In quale caso con caratteristiche analoghe sospettereste una dissezione aortica invece che un IMA? 1. Se vi è dispnea intensa all esordio 2. Se la PA è molto alta 3. Se vi è asimmetria dei polsi 4. Se c è un soffio su entrambe le carotidi 5. Se all esordio c è stata una sincope The New Emgland Journal od Medicine October, 9, % n 23

7 ECG Findings among 75 pts with Acute Ao Dissection (Inst. of Cardiology, Bologna) ACS like 22 (29 % %) Other findings 53 (71 %) Le grandi simulatrici in patologia cardiovascolare Embolia polmonare Endocardite infettiva Miocardite Cardiomiopatia ipertrofica Embolia da cristalli di colesterolo Dissezione aortica Le malattie aortiche acute Dissezione aortica classica Dissezione non comunicante (ematoma intraparietale aortico) Ulcera aortica penetrante Aneurisma aortico fissurato

8 Il processo diagnostico Il processo diagnostico Iter diagnostico Diagnosi di certezza Iter diagnostico Diagnosi di certezza Cardiopatia Ischemica Sospetto Sospetto Tempo Tempo Il processo diagnostico Il processo diagnostico Iter diagnostico Diagnosi di certezza Iter diagnostico Diagnosi di certezza Cardiopatia Ischemica Cardiopatia Ischemica Sospetto Sospetto Dissezione Aortica Tempo Tempo

9 Dissezione dell Aorta Toracica! Prevalenza: : - casi per milione di abitanti! Mortalita a 3 mesi della dissezione tipo A: Non diagnosticata: : 9% Diagnosticata e trattata: : 35%! Mortalita / ora : 1%! Diagnosi mancate: : 28% (Mayo Clinic) Clinica: Dati dell IRAD! Dolore toracico: : 72%! P.A. elevata all ingresso: : %! Sincope : 9%! Soffio da Insufficienza aortica : 31%! Ipo-asfigmia di un polso periferico : 15% The International Registry of Acute Aortic Dissection, JAMA Ao Dissection: Symptoms and Findings at Time of Initial Assessment La difficile diagnosi di dissezione aortica Mayo Clinic , 178 pz. PAIN alone % I diagnosi = Dissezione II diagnosi = Dissezione 22 pz (13 %) I diagnosi = Dissezione 99 pz (56 %) PAIN, + CHF, vascular or neurologic problems No PAIN, + CHF, vascular or neurologic problems 13 % % Diagnosi casuale di Dissezione 38 pz (21 %) SD or cardiac arrest P.C. Spittell et al., Mayo Clin Proc 1993; 68: % Diagnosi autoptica 17 pz ( %)

10 3 Domanda 5: Il test enzimatico più sensibile per la diagnosi di IMA entro 6 ore dall esordio è: Domanda 5: Il test enzimatico più sensibile per la diagnosi di IMA entro 6 ore dall esordio è: Troponina 2. CK-MB 3. Mioglobina 4. LDH 1. Troponina 2. CK-MB 3. Mioglobina 4. LDH % Domanda 6: Quando un pz con queste caratteristiche viene ricoverato, sulla base di quali elementi si decide di iniziare una terapia riperfusiva (trombolisi o PTCA)? Domanda 6: Quando un pz con queste caratteristiche viene ricoverato, sulla base di quali elementi si decide di iniziare una terapia riperfusiva (trombolisi o PTCA)? ECG,PA, durata dei sintomi 2. ECG, PA, durata dei sintomi, enzimi 1. ECG,PA, durata dei sintomi 2. ECG, PA, durata dei sintomi, enzimi %

11 4 Domanda 7: Da che cosa dipende la scelta di effettuare una trombolisi o una PTCA primaria? Domanda 7: Da che cosa dipende la scelta di effettuare una trombolisi o una PTCA primaria? Dalla durata dei sintomi 2. Da ragioni organizzative (disponibilità di una adeguata equipe attivabile in tempo utile) 3. Dalla presenza di controindicazioni alla trombolisi 1. Dalla durata dei sintomi 2. Da ragioni organizzative (disponibilità di una adeguata equipe attivabile in tempo utile) 3. Dalla presenza di controindicazioni alla trombolisi %