UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FOGGIA II MEDICINA UNIVERSITARIA SINDROME CORONARICA ACUTA. Docente: Prof. Gaetano SERVIDDIO

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FOGGIA II MEDICINA UNIVERSITARIA SINDROME CORONARICA ACUTA Docente: Prof. Gaetano SERVIDDIO

2 CENNI DI ANATOMIA SISTEMA ARTERIOSO Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dall aorta aorta ascendente. La CORONARIA DESTRA Nel suo decorso fornisce vari rami che servono all irrorazione sanguigna di diverse parti del cuore: Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore dei ventricoli e III posteriore del setto interventricolare Ramo atriale per il nodo seno-atriale Ramo margine ottuso (MO) per il ventricolo di destra.

3 La CORONARIA SINISTRA (due rami principali): Ramo circonflesso (CX) fornisce irrorazione sanguigna a atrio di sinistra e base ventricolo di sinistra Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino all apice apice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del setto interventricolare, al nodo atrio-ventricolare ed al fascio di His. SISTEMA VENOSO Il sangue refluo dalle pareti del cuore è raccolto dalle vene cardiache, nel seno coronarico che si apre nell atrio di destra

4 CENNI DI FISIOLOGIA Il miocardio è un tessuto fondamentalmente aerobico. A RIPOSO il consumo di ossigeno del miocardio è elevato infatti nel passaggio attraverso il tessuto cardiaco viene estratto circa il 70-80% dell ossigeno contenuto nel sangue arterioso. Gli altri tessuti hanno un estrazione di ossigeno del 25%. Come conseguenza si ha che per soddisfare la richiesta cardiaca di ossigeno sotto esercizio non resta che aumentare il flusso di sangue nelle coronarie vista la limitata possibilità di aumentare l estrazione l di ossigeno. Il flusso di sangue sotto esercizio può aumentare di volte rispetto la condizione di riposo.

5 ISCHEMIA Si tratta di una condizione in cui si verifica una discrepanza tra t il consumo e l apporto l di ossigeno al miocardio che può avvenire in presenza di un aumento della richiesta miocardica o di una riduzione del flusso coronarico o di entrambi CONDIZIONI CHE AUMENTANO IL CONSUMO DI OSSIGENO CONDIZIONI CHE RIDUCONO L APPORTO DI OSSIGENO ESERCIZIO SPASMO CORONARICO STRESS RESTRINGIMENTO CORONARICO

6 Riserva coronarica

7 ISHEMIA CARDIACA Danno Reversibile Danno Irreversibile ANGINA IMA non Q IMA Q

8 Ischemia cardiaca DANNO REVERSIBILE angina DANNO IRREVERSIBILE necrosi 20 minuti

9 IMA: progressione della necrosi FENOMENO DEL FRONTE D ONDA DELLA NECROSI ISCHEMICA 15 min 40 min non ischemico ischemico (vitale) necrotico Reimer circulation 77 3 ore >6 ore

10 Sindrome Coronarica Acuta comprende tutte le situazioni di ischemia miocardica acuta che vengono viste come uno spettro continuo dall angina stabile all infarto transmurale. J Am Coll Cardiol 1996,28:

11 Sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST senza sopraslivellamneto del tratto ST STEMI UA/NSTEMI

12 SCA con ST sopralivellato STEMI L infarto classico che si presenta all ECG con tratto ST sopralivellato,, e naturalmente con aumento degli enzimi miocardiospecifici. SCA senza ST Elevation Angina instabile 1) Recente angina ingravescente (< di 2 mesi, più grave, prolungata e frequente) che si sovrappone ad una preesistente angina da sforzo stabile. 2) Angina di recente insorgenza ( < di 2 mesi) scatenata da minimo sforzo. 3) angina a riposo o da minimo sforzo ( i cui sintomi durano piu di 20 minuti se non interrotti da NTD sl). NSTEMI SINDROMI CORONARICHE ACUTE Presentazione con modifiche ECG tipo sottolivellamento del tratto to ST-T T, transitorio sopralivellamento e/o negativizzazione onda T. Aumento degli indici specifici di miocardiocitolisi ( troponina I o T e CK-MB).

13 DEFINIZIONE DI INFARTO DEL MIOCARDIO ACUTO Prevede l aumento l e la graduale caduta della troponina o il rapido aumento e caduta del CK-MB accompagnati da almeno un altro elemento: Sintomi clinici ischemici Alterazioni elettrocardiografiche J Am Coll Cardiol 2000;36: European Heart Journal 2000;21: Clin Chem 2001;47:

14 Diagnosi strumentale: laboratorio Marker Initial Elevation after AMI Mean Time to Peak Elevations Time to Return to Baseline Myoglobin 1-4 h 6-7 h h CTnI 3-12 h h 3-10 d CTnT 3-12 h h 5-14 d CKMB 4-12h h h LDH 8-12 h h d

15 Diagnosi strumentale: laboratorio Markers biochimici In osservazione almeno 6 ore

16 Cause cardiovascolari non ischemiche Acute pulmonary embolism Aortic dissection Left ventricular hypertrophy Tachycardia Myocardial bridging Aortic valve disease Chronic Heart failure Cardiomyopathy Cardiomyopathy induced by chemotherapy Mechanical injury Cardioversion/Cardioverter discharges Ablation Cardiac surgery Non cardiac surgery

17 Cause non cardiovascolari Renal Insufficiency Septic Shock Gastrointestinal disease Gastrointestinal bleeding Cirrhosis Endocrinology disease Diabetic ketoacidosis Hypothyroidism Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Neurological disease Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Ischemic and hemorrhagic stroke Seizure Strenuous endurance exercise Rhabdomyolysis Pregnancy Rheumatology disease

18 Quali sono i sintomi di un infarto? Dolore toracico grave. Il dolore di tipo ingravescente può migrare alla mandibola, scendere lungo il braccio sinistro od entrambi. Sudorazione fredda, debolezza,pallore. Sensazione angosciosa di morte imminente. Il dolore può essere di tipo anginoso ma più severo e persistente (l Angina cessa di solito in pochi minuti,mentre nell IM il dolore dura più di 15 minuti fino qualche ora.) Nausea o vomito. Tachicardia. Alcune forme leggere decorrono senza dolore (forme silenti),altre particolarmente estese sono rapidamente letali.

19 Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico Mascella Lato destro Epigastrio Dorso Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

20 Diagnosi differenziale del dolore toracico: sede Ischemia miocardica Dissezione aortica Embolia polmonare Pneumotorace Pericardite Polmonite Costocondrite Herper zoster

21 Quali pazienti sono a rischio? FATTORI DI RISCHIO (PREVENIBILI O TRATTABILI) : fumo ipertensione ipercolesterolemia vita sedentaria eccessi dietetici obesità Diabete FATTORI DI RISCHIO (NON MODIFICABILI): Storia familiare di cardiopatie e infarto Sesso maschile Età

22 Il processo che utilizza la probabilità pre-test di malattia e le caratteristiche del test per calcolare la probabilità post-test test viene definito Teorema di Bayes Dolore toracico tipico (retrosternale) Ragazza di 16 anni Obeso, fumatore di 60 anni IMA? Probabilità bassa Probabilità molto alta

23 Riperfusione: trombolisi dolore toracico tipico ST sopraslivellato >1 mm in almeno 2 derivazioni contigue (o BBS di nuova insorgenza)

24 Riperfusione: angioplastica coronarica

25 Flow chart STEMI Silber et al., Guidelines for PCI Eur Heart J (2005) 26,

26 Flow chart NSTE-ACS Silber et al., Guidelines for PCI Eur Heart J (2005) 26,

27 IMA: PRE HOSPITAL Chiamare mg aspirina masticare nitrati sublinguali (fino a 3 dosi) (meglio se ipertensione, dolore toracico o congestione polmonare

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