CARDIOPATIA ISCHEMICA

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1 CARDIOPATIA ISCHEMICA

2 CAUSE: La principale causa è l ATEROSCLEROSI delle coronarie Altri fattori di rischio -Fumo -Sovrappeso -Ipertensione -Patologie predisponenti -SEDENTARIETA

3 CLASSIFICAZIONE DELLE CORONAROPATIE Sindromi coronariche acute (angina instabile; infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST; infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST). Complicanze dell infarto miocardico acuto (aritmie e morte improvvisa; shock cardiogeno; rottura della parete libera ventricolare).

4 CARDIOPATIA ISCHEMICA Malattia determinata da un ridotto apporto di sangue al cuore. Comporta diminuzione dell apporto di sangue che può portare ad accumulo di metaboliti tossici nel tessuto, provocando dolore. 2 quadri clinici diversi Ischemia silente Angina pectoris

5 Ischemia Silente: Condizione ASINTOMATICA di transitoria mancanza di una sufficiente quantità di ossigeno. Esami specifici. Angina pectoris: Stessa condizione con presenza di dolore più o meno intenso localizzato Può presentarsi in 2 modi Stabile Instabile

6 L angina pectoris può presentarsi in due modi: - angina stabile, dove il dolore si manifesta durante sforzi fisici a volte anche minimi. Può comparire infatti in seguito al camminare, salire le scale, portare pesi oppure dopo un pasto un po abbondante, in seguito all esposizione al vento, al freddo, a uno stress emotivo, durante il rapporto sessuale. Il dolore può essere accompagnato da respirazione affannosa, nausea, sudorazione o vertigini, insorge di solito gradualmente, raggiunge la sua massima intensità entro un minuto e se ne va dopo 2-10 minuti col riposo o con la cessazione del fattore che lo ha scatenato o in seguito alla somministrazione di un particolare tipo di farmaci che provocano una dilatazione dei vasi. - angina instabile, invece, compare di solito anche per sforzi modesti se non addirittura a riposo. Dovuta all aggravamento di una angina che già esisteva, ma che adesso compare con episodi di dolore più intenso, più prolungato e/o che compare in seguito a sforzi minori. L ischemia silente, nella quale non compare dolore, potrà essere evidenziata nel corso di altri test eseguiti per altri motivi come visite di idoneità sportiva, lavorativa, a fini assicurativi, controlli periodici.

7 ANGINA STABILE ANGINA INSTABILE INFARTO MIOCARDICO ACUTO Angina instabile e infarto possono essere definite come SINDROMI CORONARICHE ACUTE

8 Diagnosi L esame clinico del paziente è fondamentale e permette di evidenziare le caratteristiche del doloredell angina o dell ischemia silente. Il medico porrà inoltre le domanderelative alla storia del paziente: - fuma? - fa vita sedentaria? - ha avuto un infarto o altre malattie del cuore? - altri familiari hannoavuto episodi di anginao malattie cardiache? - ha riscontrato valori alti di colesterolo? ossia farà domandeche permettano di individuare la presenza di fattori di rischio. Esistono inoltre alcune patologie che possono essere un fattore di rischio per l angina pectoris. Tra queste la principale è il diabete.

9 CARDIOPATIA ISCHEMICA Angina cardiaca è determinata da una "transitoria" riduzione del flusso di sangue arterioso al cuore. Infarto miocardico si ha la totale chiusura dell'arteria coronarica, quindi un danno irreversibile della porzione di cuore interessata, con morte del tessuto corrispondente.

10 Classificazione dell angina cardiaca Criteri fisiopatologici prendono in considerazione le cause d'insorgenza di tale sindrome clinica; PRIMARIA è legata a modificazioni del calibro coronarico SECONDARIA dovuta a un aumento della richiesta del flusso di sangue al cuore Criteri descrittivi sono legati alle modalità di presentazione dell'attacco di angina SPONTANEA l'episodio anginoso compare a riposo, imprevedibilmente DA SFORZO si verifica in seguito a un attività fisica svolta a un determinato livello MISTA Criteri clinico-prognostici prendono in considerazione l evoluzione del fenomeno anginoso STABILE gli episodi anginosi si verificano sia in condizioni di riposo sia in seguito a episodi da sforzo forma cronica INSTABILE ha la tendenza a evolvere verso l infarto

11 Sintomatologia I sintomi possono presentarsi in maniera diversa: talvolta, più che un vero e proprio dolore, il soggetto avverte una sensazione di sconforto, accompagnata da un senso di costrizione e oppressione centrale e dalla difficoltà a respirare in maniera corretta. In altre occasioni, invece, il dolore viene avvertito in modo più preciso, più intenso. Talvolta la descrizione del quadro sintomatologico, invece, è abbastanza vaga e il soggetto riferisce generici disturbi che attribuisce a problemi digestivi.

12 Cause La causa principale dell'angina pectoris è la malattia aterosclerotica a carico delle arterie coronarie. Questi vasi che, in condizioni normali, assicurano il giusto apporto di sangue al cuore, possono diventare inefficaci nel soddisfare a pieno tali richieste per due ragioni principali: per una riduzione dell'apporto di sangue al cuore (angina primaria); per un aumento delle richieste metaboliche del cuore (angina secondaria).

13 Quale ruolo per il laureato in scienze motorie?

14 L attività fisica si comporta come un farmaco: Dosaggio ottimale -modifica calibro vasi coronarici -aumenta circolazione collaterale -riduce fabbisogno O2 per diminuzione FC e PA INOLTRE -migliora perfusione nel miocardio -riduce LDL e TRIGLICERIDI -aumenta HDL -aumenta tolleranza allo sforzo A dosaggi troppo bassi o troppo alti può non avere alcun effetto o presentare effetti nocivi

15 Effetti dell attività fisica sull organismo umano Effetti positivi Un attività sportiva costante, regolare e di media intensità riduce nelle persone sane il rischio di sviluppare una patologia cardiovascolare perché contribuisce a ridurre la pressione arteriosa, il colesterolo cattivo (LDL) e i trigliceridi, mentre aumenta il valore del colesterolo buono (HDL). L attività fisica regolare inoltre aumenta la tolleranza allo sforzo, attiva la circolazione sanguigna e potenzia la capacità muscolare di utilizzare l ossigeno; un cuore ben allenato da una regolare attività aerobica è più resistente alle malattie e tollera meglio lo stress.

16 Nel caso del paziente cardiopatico si devono svolgere quelle attività fisiche correlate ad esercizi di tipo aerobico, i quali comportano l intervento progressivo dell apparato respiratorio e cardiocircolatorio. Tali esercizi sono finalizzati cioè ad aumentare l efficienza metabolica del paziente e la quantità di ossigeno consumato al massimo sforzo (VO2max), cioè la massima capacità del sistema cardiovascolare di trasportare ai muscoli periferici il sangue ossigenato e quella dei muscoli di estrarre l ossigeno dal sangue.

17 Effetti negativi Alcune ricerche dimostrano che un attività sportiva intensa, ma del tutto occasionale e saltuaria può, invece, essere addirittura dannosa. L attività fisica si comporta come un farmaco: a basso dosaggio può non dare nessun effetto, a dosaggio ottimale dà gli effetti positivi che abbiamo elencato e qualche effetto collaterale (ad esempio traumi muscolo-tendinei), ad alto dosaggio può dare effetti negativi.

18 Attività fisica per il cardiopatico Il primo fondamentale criterio al quale attenersi nelle scelte è che la quantità dell attività fisica stessa deve essere commisurata alle possibilità del paziente di eseguire lavoro muscolare entro i limiti di sicurezza individuati dall analisi clinica e strumentale preliminare. Nel paziente con cardiopatia nota, al fine di aumentare il più possibile la sicurezza del training, la prescrizione dell esercizio fisico dovrà tenere conto, oltre al tipo e all intensità dell esercizio, della progressione dei carichi lavorativi e della frequenza/durata delle sedute di allenamento. Non esiste una formula per adattare il programma riabilitativo a ogni singolo paziente. Ogni soggetto differisce per condizione clinica e per le conseguenze della malattia, le quali rendono ancora più necessario personalizzare il protocollo di lavoro.

19 L esercizio fisico, comunque, dovrà rispettare le seguenti caratteristiche: - modularità: il carico lavorativo può cambiare di livello in modo preordinato; - misurabilità: il carico lavorativo può essere misurato in modo semplice; - scarsa componente tecnica: il gesto non deve comportare particolari difficoltà di esecuzione, le quali potrebbero determinare un dispendio energetico extra, difficilmente quantificabile, e rischi di tipo traumatologico; - scarso impatto biomeccanico: gli esercizi non devono comportare sovraccarichi funzionali eccessivi per l apparato locomotore.

20 Aggiornamenti in campo riabilitativo cardiologico hanno introdotto, accanto alla tradizionale e fondamentale attività di resistenza, anche il lavoro muscolare isotonico (forza/resistenza). La metodologia di allenamento della forza muscolare nel cardiopatico è protesa non a sviluppare l ipertrofia e la forza veloce, ma piuttosto la forza resistente, con esercizi di bassa intensità (inferiore al 40-50% della massima contrazione volontaria), numerose ripetizioni (da 13 a 15) e tempi di recupero tra le serie abbastanza prolungati ( min). Le attrezzature ed i macchinari devono essere forniti di sistemi facilitanti e dotati di capacità di variazione dei carichi inferiore a 2,5 kg in modo da garantire una lenta progressione del lavoro.

21 Effetti benefici dell allenamento per l angina cardiaca Aumento del numero di capillari a livello muscolare e cardiaco (capillarizzazione). Maggiore apporto di sangue e ossigeno a tutti i tessuti e in particolare al muscolo cardiaco. Riduzione delle resistenze periferiche, sia grazie alla riduzione dell'attività di alcuni ormoni e dei loro recettori (catecolamine), sia grazie all'aumento del letto capillare. Effetto positivo che l'attività fisica svolge sugli altri fattori di rischio relativi ad altre patologie che spesso si associano o causano la cardiopatia ischemica come per esempio il diabete, l'obesità e l ipertensione.

22 L invecchiamento progressivo della popolazione, assieme alle errate abitudini di vita, prima tra tutte la sedentarietà, spiegano l incremento tumultuoso dell epidemiologia delle malattie cardiovascolari nel nostro paese. Comunque, nonostante sia stata dimostrata scientificamente la capacità dell attività fisica di ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare, al giorno d oggi solo una minoranza della popolazione italiana pratica regolarmente esercizio fisico. Quindi, al giorno d oggi, uno degli obiettivi primari delle nostre istituzioni sanitarie è proprio la promozione dell attività fisica nella popolazione generale e in quella dei pazienti affetti da malattie cardiovascolari.

23 Solo un paziente su due segue le cure dopo la malattia Meno del 50% corregge le proprie abitudini alimentari e di vita Appena un paziente su dieci smette di fumare In Italia ogni anno persone sono colpite da infarto! Nelle Marche da almeno 20 anni il numero degli infarti si è stabilizzato attorno ai casi annui all anno sono gli interventi di by-pass coronarico

24 Angina instabile Angina stabile Angina instabile Infarto miocardico acuto Sindromi coronariche acute

25 Diagnosi La presenza di dolore toracico di tipo ischemico accompagnato da modificazioni tipiche dell ECG fa porre la diagnosi di sindrome coronarica acuta. Se i valori plasmatici dei marcatori di danno miocardico rimangono nella norma, la diagnosi si orienta verso l angina instabile.

26 Classificazione Formulata la diagnosi, l angina instabile va inizialmente classificata sulla base della modalità di presentazione e successivamente stratificata sulla base della sua evoluzione.

27 Epidemiologia Il 10% dei pazienti con cardiopatia ischemica presenta angina instabile come prima manifestazione di malattia. Il 50% dei pazienti ricoverati per infarto riferisce la presenza di episodi anginosi nei giorni immediatamente precedenti. Ultimi 20 anni Numero di ricoveri per angina instabile in aumento a fronte della riduzione di mortalità per cardiopatia ischemica conseguente aumento del rischio d andare incontro a una fase d instabilità. Negli Stati Uniti il 60% dei pazienti con angina instabile come prima manifestazione di malattia è di sesso maschile con più di 60 anni. Con gli anni la percentuale di pazienti di sesso maschile diminuisce le donne hanno una età media superiore.

28 Patogenesi 1 Ischemia Diminuzione dell apporto di sangue in un distretto vasale dovuta al restringimento del lume delle arterie Accumulo nel tessuto di metaboliti tossici in grado di scatenare dolore

29 Patogenesi 2 Ischemia miocardica in corso di angina È il risultato di uno squilibrio tra domanda e offerta di ossigeno e nutrienti Aumento richiesta di ossigeno per aumento lavoro miocardico Inadeguato apporto ematico Un aumento delle resistenze microvascolari contribuisce all insorgere e al mantenimento dell ischemia in corso di angina instabile

30 Placca aterosclerotica

31 Placca aterosclerotica

32 Spasmo coronarico Lo spasmo focale di un segmento miocardico può verificarsi in regioni libere da aterosclerosi, adiacenti a placche aterosclerotiche non ostruttive, in sede di placca aterosclerotica, a livello di microcircolo.

33 Angina instabile secondaria Precipitata da condizioni che: aumentano la richiesta di ossigeno (in conseguenza di tachicardia, febbre ) riducono l apporto di ossigeno (in conseguenza di anemia, ipossiemia )

34 Valutazione diagnostica Valutazione iniziale 1) DIAGNOSI Stimare la probabilità di angina instabile 2) PROGNOSI Valutazione del rischio di eventi ischemici maggiori a breve termine: morte e infarto Esame clinicoanamnestico: ECG a riposo, dosaggio marcatori di danno miocardico

35 Diagnosi: il dolore toracico 1 Angina tipica Angina probabile Probabilmente non angina Dopo stress fisico o psichico Dopo stress fisico o psichico. Cessa con assunzione di nitrati

36 Diagnosi: il dolore toracico 2 Angina instabile Dolore intenso e localizzato anche a riposo Parete toracica, braccia, mani, nuca, mandibola, epigastrio A riposo: sudorazione, nausea, vomito, palpitazioni, lipotimia, vertigini, marcata astenia

37 Anamnesi Criteri anamnestici: - storia di cardiopatia ischemica - fattori di rischio coronarico - altre localizzazioni della malattia aterosclerotica - età - sesso Fattore di rischio coronarico maggiormente correlato: Diabete mellito Ipertensione, fumo, ipercolesterolemia

38 Sottogruppi di pazienti Una volta posto il sospetto di angina instabile e definita la probabilità di rischio (intermedia, alta), l osservazione iniziale del paziente permette di riconoscere 3 sottogruppi di pazienti a rischio alto a rischio intermedio a rischio basso

39 Riduzione dei fattori di rischio 1 Smettere di fumare Ridurre il sovrappeso Trattare l ipertensione Correzione di eventuali patologie predisponenti Terapia (nitrati, betabloccanti, calcioantagonisti)

40 Riduzione dei fattori di rischio 2 Un adeguato stile di vita, con particolare riferimento all esercizio fisico, e quindi, lo svolgimento di programmi di attività fisica adattata, riducono i fattori di rischio Modifica calibro dei vasi coronarici principali Aumento della circolazione collaterale Riduzione fabbisogno di O2 nel miocardio per la diminuzione di FC e PA Migliorata perfusione del miocardio per allungamento fase diastolica del ciclo cardiaco Rafforzamento muscoli scheletrici che aiuta a ridurre aumento PA durante esercizio fisico Riduzione del rischio che l angina progredisca

41 SCELTA È possibile per i pazienti con cardiopatia ischemica praticare attività sportiva in condizioni di sicurezza. La scelta si basa su: Le condizioni cardiocircolatorie La caratteristicaspecifica della specialitàsportiva scelta CRITERIO DI SCELTA Commisurato alle possibilità del paziente di eseguire un lavoro muscolare entro i limiti di sicurezza indicatidall analisiclinica strumentalepreliminare L attivitàsportiva deve rispettare determinatecaratteristichecostituiteda: -Modularità -Misurabilità -Scarsa componentetecnica Le attività fisiche ideali sono quelle di resistenza come la marcia, la corsa, il ciclismo e lo sci di fondo.

42 PIANIFICAZIONE DELL ALLENAMENTO (in soggetti con cardiopatia ischemica) I fattori da considerare per la pianificazione dell allenamento del paziente con cardiopatia ischemica sono: Intensità Durata delle sedute Frequenza delle stesse (numero delle sedute per settimana) Negli ultimi anni le esperienze rieducative hanno dimostrato la sicurezza e l efficacia del training con circuiti di pesi ed hanno consentito di introdurre programmi di allenamento ed esercizi di potenziamento della forza. Integrare l esercizio aerobico isotonico rimane sempre l attività di base lineare tra consumo miocardico di ossigeno e gittata cardiaca. È ormai dimostrato che per ottenere il miglioramento dell adattabilità cardiovascolare allo sforzo, l esercizio fisico sportivo deve essere d intensità pari al 60/70 % della capacità aerobica massima che corrisponde a una frequenza cardiaca compresa tra il 75 e l 85% di quella raggiunta al max dell esercizio. (Giada F., Biffi A., Medicina dello sport 2006)