EUS e MRCP nella patologia litiasica delle vie biliari

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1 EUS e MRCP nella patologia litiasica delle vie biliari L EUS è una metodica altamente sensibile, con un accuratezza prossima al 100% nella diagnosi di calcolosi e microlitiasi del coledoco. Anche l MRCP ha mostrato ottimi risultati negli ultimi studi, ma nonostante questo, l utilizzo delle due tecniche in rapporto all ERCP ed al timing della colecistectomia è ancora controverso. In questo articolo vengono revisionati i più recenti studi al riguardo cercando di fare luce sull orientamento nella gestione clinica del paziente. EUS and MRCP are sensitive and accurate techniques for the diagnosis of choledocholithiasis; however, their use in relation to ERCP and laparoscopic surgery in gallstone disease still remains confusing. In this article we try to highlight the clinical impact of these imaging techniques for the management of the patient. Parole chiave: EUS, MRCP, ERCP, coledocolitiasi, pancreatite acuta Key words: EUS, MRCP, ERCP, choledocholithiasis, acute pancreatitis - Silvia Carrara - Elisabetta Buscarini - Unità operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Università Vita-Salute, IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano - U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale Maggiore di Crema Introduzione La litiasi biliare è una patologia molto diffusa in tutto il mondo; circa il 10-15% della popolazione adulta è affetta da calcolosi della colecisti, che viene complicata da litiasi della via biliare principale (VBP) nel 15-20% dei pazienti. Non va inoltre dimenticato che una litiasi residua o recidiva può verificarsi nell 1-5% dei pazienti colecistectomizzati (1). Essendo la calcolosi biliare la causa più frequente (fino al 70%) di pancreatite acuta ricorrente (PAR), una corretta diagnosi è essenziale per l inquadramento clinico-strumentale del paziente in vista del miglior trattamento possibile. L ecografia transaddominale (US) ha sempre rappresentato un valido strumento per lo studio della calcolosi della colecisti con una sensibilità del 92-96%, tuttavia la microcalcolosi e lo sludge possono sfuggire per i limiti della metodica e a causa di artefatti, interposizione di aria, costituzione del paziente. È stato dimostrato come in pazienti con PAR ed ecografia addominale negativa, la diagnosi finale sia risultata essere microcalcolosi o sludge della colecisti nel 72% dei casi (2). Per lo studio della VBP la sensibilità della TUS varia a seconda degli studi, ma tende ad essere insufficiente per una corretta diagnosi in circa metà dei pazienti (3-5). È proprio per questa ragione che sino a pochi anni fa l ERCP ha svolto un ruolo diagnostico fondamentale nella patologia litiasica della via biliare, con una sensibilità del 90% ed una specificità del 98%. L esame non è tuttavia scevro di rischi ed insuccessi, con una morbilità che può raggiungere l % nei casi in cui venga eseguita una sfinterotomia (6-7). S Giorn Ital End Dig 2006;29:

2 206 Silvia Carrara et al. > EUS e MRCP nella patologia litiasica delle vie biliari S Ecoendoscopia L avvento dell ecoendoscopia (EUS) ha rivoluzionato lo studio della regione bilio-pancreatica. Il posizionamento della sonda nel lume gastrico e duodenale, senza l interposizione di aria o del pannicolo adiposo sottocutaneo, rende possibile al fascio ultrasonoro ad alta frequenza (5-12 MHz) la visualizzazione dell intera VBP, dall ilo epatico, identificato dallo stomaco e dal bulbo (figura 1), sino allo sbocco nella papilla di Vater, con la sonda endosonografica nella seconda porzione duodenale (figura 2). L alta frequenza consente di identificare foci iperecogeni con cono d ombra di dimensioni anche molto piccole (0.5-2 mm) riferibili a microlitiasi, ma anche la presenza di sabbia biliare, spesso misdiagnosticata anche dall ERCP diagnostica. Già dai primi studi eseguiti con sonda radiale si è subito evidenziata la superiorità della metodica rispetto all ecografia tradizionale, in particolare per lo studio della VBP. Nel 1989 Palazzo e colleghi (8) dimostravano un accuratezza dell EUS del 100% per la litiasi della VBP. fig. 2: visione EUS della regione papillare, con sonda posizionata in seconda porzione duodenale. Dilatazione di entrambi i dotti di natura flogistica, sclerosi della papilla: C (coledoco), W (Wirsung) C W fig. 1: scansione EUS con sonda lineare dell ilo epatico: arteria epatica (HA), vena porta (PV), coledoco (CBD), linfonodo reattivo (node) Amouyal ha studiato 44 pazienti con pancreatite acuta non alcolica senza evidenza di litiasi all ecografia. Dei 38 pazienti con diagnosi finale accertata da chirurgia, ERCP o analisi microscopica della bile, 29 avevano litiasi biliare. L EUS ha dimostrato l origine biliare della pancreatite in 28 pazienti, evidenziando la presenza di microlitiasi nella colecisti o calcolosi del coledoco (9). Shim ha indagato con US, EUS+US e US+ERCP 132 pazienti con colelitiasi sintomatica nella ricerca di calcolosi del coledoco. La tabella 1 riassume i risultati del lavoro; oltre ad un accurata visualizzazione della VBP e dei calcoli, l EUS si è mostrata priva di complicanze, che sono state invece osservate nel 5.3% dei pazienti sottoposti ad ERCP (10). Il gruppo di Meduri (11) ha dimostrato in pazienti con PAR come l EUS sia più efficace nel rilevare calcoli nella VBP qualora venga eseguita nei primi tre giorni dall insorgenza della sintomatologia, poiché col passar del tempo aumenta la probabilità di migrazione spontanea del calcolo. Questo fenomeno si verifica in circa i 2/3 dei pazienti fra le 6 ore e i 3 giorni dall inizio dei sintomi, ma può protrarsi sino a 27 giorni dall esordio

3 S tab. 1: percentuali di successo e di complicanze delle differenti metodiche nella diagnosi di litiasi del coledoco (10) Riscontro di calcoli nella VBP Complicanze US 67.9% 0% US+ERCP 92.9% 5.3% US+EUS 89.3% 0% (12). La sensibilità e specificità della metodica sono risultate del 100% anche in casi di microcalcoli e con via biliare non dilatata. Buscarini ha eseguito uno studio prospettico in 485 pazienti con sospetta coledocolitiasi confrontando la diagnosi ecoendoscopica con la chirurgia e l ERCP in caso di positività o con la clinica e gli esami di laboratorio, con un follow up di 3 mesi in caso di mancato riscontro di calcoli all EUS. L EUS ha mostrato una sensibilità del 98%, specificità del 99%, valore predittivo positivo del 99%, valore predittivo negativo del 98% ed accuratezza del 97%. L analisi dei costi ha evidenziato un netto risparmio seguendo la strategia dell EUS applicata prima di un eventuale intervento terapeutico, evitando inutili ERCP con relativi rischi di complicanze, con un costo finale di 374 euro contro i 443 euro spesi per l ERCP (p<0.001) (13). Nonostante la sonda radiale fornisca una scansione che sembra essere più intuitiva rispetto alla sonda lineare in quanto più simile alla scansione TAC, l EUS con sonda lineare, in mani esperte, non ha mostrato sostanziali differenze diagnostiche rispetto alla sonda radiale (figura 3 e 4). Lachter ha comparato l EUS lineare con l ERCP in 50 pazienti con sospetta coledocolitiasi ed ha osservato per l EUS una sen- fig. 3: calcolo incuneato in sede retropapillare. Scansione EUS con sonda lineare posizionata a livello della papilla di Vater (PAP) fig. 4: microcalcolosi diffusa del coledoco (VBP) e della colecisti (C) VBP C Giorn Ital End Dig 2006;29:

4 S 208 Silvia Carrara et al. > EUS e MRCP nella patologia litiasica delle vie biliari sibilità del 97%, una specificità del 77% ed un accuratezza del 90% (14); inoltre nel 14% dei pazienti l EUS ha fornito una diagnosi aggiuntiva: pancreatite cronica (n=3), duodenite (2), stenosi del coledoco (1), gastrite cronica (1). Dei 4 pazienti falsi positivi uno è risultato affetto da colangite sclerosante, mentre negli altri tre casi, con microcalcoli all EUS, non confermati dall ERCP, è probabile che si sia verificata una migrazione spontanea attraverso la papilla. Altra possibile spiegazione, descritta da Prat, è la falsa negatività dell ERCP in caso di calcoli di dimensioni inferiori a 4 mm (15). Napoléon ha condotto prospetticamente un follow up di un anno in 238 pazienti con sospetta coledocolitiasi, ed EUS negativa. Il valore predittivo negativo della metodica è stato del 95.4%; si può quindi concludere che i pazienti con EUS normale, nonostante l iniziale sospetto di coledocolitiasi, possono essere risparmiati dall esecuzione di ERCP (16). L EUS svolge un ruolo importante anche nella diagnosi della microlitiasi della colecisti, con una sensibilità prossima al 100%. I risultati degli studi effettuati consigliano di eseguire un EUS in pazienti con elevato sospetto di colelitiasi, dopo due ecografie addominali negative. Inoltre l EUS ha il grande vantaggio di discriminare fra un ostruzione della VBP da litiasi o da altre cause, in primis tumori della regione ampollare o della VB, o patologie benigne infiammatorie e malformazioni congenite. In pazienti con pancreatite acuta la sensibilità dell EUS è risultata del 96% nella diagnosi di microlitiasi della colecisti, confrontata con il 67% ottenuto dall esame microscopico della bile aspirata dopo stimolazione con colecistochinina (17). I limiti dell EUS possono essere la difficile scansione in taluni pazienti dell ilo epatico, in particolare verso il dotto epatico di destra, e la scarsa visualizzazione della porzione intrapancreatica del coledoco in caso di pancreatite cronica calcifica severa. Infine, varianti anatomiche da esiti chirurgici come in caso di gastroresezione secondo Billroth II, o da diverticoli del duodeno, possono costituire ostacoli al corretto posizionamento della sonda o alla trasmissione degli ultrasuoni. Colangio-pancreatorisonanza magnetica Il ruolo della colangio-pancreato-risonanza magnetica (MRCP) è stato inizialmente poco chiaro a causa della sua scarsa diffusione e del suo basso valore predittivo negativo (VPN) in casi con piccoli calcoli e vie biliari non dilatate. Oggi l affinamento della tecnologia, con particolare attenzione alla minimizzazione degli artefatti dovuti ai movimenti respiratori, e la maggior esperienza degli operatori, hanno portato ad un miglioramento dell accuratezza diagnostica. Grazie alle sequenze T2-pesate vengono acquisite immagini in cui viene incrementato il contrasto fra la bile (fluido, visualizzato come area ad alta intensità di segnale e quindi chiaro) e il background circostante (fegato, pancreas, grasso; bassa intensità di segnale, scuro), ottenendo una visione simile a quella dell ERCP (figura 5). fig. 5: MRCP: difetto di iperintensità, compatibile con litiasi, nel tratto prepancreatico della VBP. Per cortese concessione del dr. S. Gusmini. L MRCP non ha particolari rischi, se non alcune controindicazioni assolute in pazienti con pacemaker permanente e clips metalliche per aneurismi cerebrali. Va ricordato inoltre che circa il 4% dei pazienti è impossibilitato ad eseguire l esame per claustrofobia. Altro pregio della RM è che permette di escludere patologie neoplastiche ed infiammatorie, nonché malformazioni dei dotti biliari e pancreatici, fornendo una chiara anatomia della regione esaminata. Holzknect ha eseguito MRCP in 61 pazienti candidati all ERCP ed ha mostrato una sensibilità del 92.3% ed un VPN del 97.8%. Questo studio conferma che il principale limite della MRCP sono i microcalcoli e le lievi stenosi senza dilatazione a monte, mentre a favore della RM sono le stenosi ed i calcoli intraepatici (18). De Ledinghen ha condotto uno studio prospettico confrontando EUS e MRCP in 32 pazienti con rischio intermedio di litiasi della VBP. I risultati dello studio sono riportati nella tabella 2. L Autore conclude asserendo che l EUS è una metodica altamente sensibile e minimamente invasiva per la diagnosi di litiasi del coledoco. L MRCP, avendo elevata sensibilità ed alto

5 tab. 2: confronto fra EUS e MRCP nella diagnosi di litiasi del coledoco (19) EUS S MRCP Sensibilità 100% 100% Specificità 95.4% 72.7% Valore predittivo positivo 90.9% 62.5% Valore predittivo negativo 100% 100% Accuratezza 96.9% 82.2% tab. 3: classi di rischio di coledocolitiasi in pazienti con colica biliare in base al riscontro clinico-laboratoristico-strumentale e relativo approccio terapeutico proposto (modificata da 24) Rischio Parametri clinici Laboratorio Diametro VBP Terapia Basso Non storia clinica associata Normale <_ 7 mm Colecistectomia laparoscopica senza valutazione preoperatoria della VBP Medio Screzio pancreatico; colangite ALP <_ 2 volte la norma; GGT; ALT o AST 8-10 mm EUS+ERCP e ES nella stessa seduta Alto Colangite, ittero, pancreatite acuta ALP > 2 volte la norma >10 mm ERCP nel trattamento della colangite e della PA entro le 72 h. EUS se sono trascorsi diversi giorni dalla comparsa sintomi VPN, può essere altrettanto accurata in pazienti con controindicazioni all esecuzione dell EUS (anziani, e/o ad alto rischio operatorio) (19). La MRCP è quindi sostanzialmente sovrapponibile all ERCP nell evidenziare un ostruzione dei dotti biliari, con una sensibilità, specificità ed accuratezza rispettivamente del 91%, 100% e 94% (20). Farrell nel suo studio sull impatto della MRCP sull esecuzione dell ERCP ha concluso che la risonanza ha evitato al 44% dei pazienti di essere sottoposti ad ERCP, con risparmio dei costi e degli eventuali rischi collegati a manovre operative (21). Il gruppo dell Università di Tokio ha confrontato l efficacia di EUS, MRCP e TC spirale (HCT) in 28 pazienti con sospetta coledocolitiasi. La sensibilità delle 3 metodiche è stata rispettivamente del 100%, 88%, 88%. La MRCP è risultata sostanzialmente sovrapponibile alla HCT nella diagnosi di litiasi della VBP ed i falsi negativi sono stati riscontrati in pazienti con calcoli di diametro inferiore a 5 mm. Non sono state osservate gravi complicanze, se non una lieve reazione allergica al mezzo di contrasto ev per la HCT. Gli Autori concludono ponendo la MRCP come indagine di prima scelta per evitare i possibili eventi avversi dell HCT. In caso di negatività della MRCP l EUS è raccomandata per escludere la presenza di microlitiasi (22). Conclusioni Nonostante l elevata accuratezza diagnostica dell EUS e della MRCP, il loro utilizzo in rapporto all ERCP ed al timing della colecistectomia è ancora controverso. Nella gestione clinica della pancreatite acuta biliare la metodica ideale dovrebbe essere la più accurata e la meno invasiva possibile, e dovrebbe poter essere convertita facilmente in manovra operativa nel caso venisse identificato un calcolo nella via biliare. L abbinamento EUS+ERCP soddisfa pienamente questi requisiti. Essendo difficile eseguire studi di follow up a lungo termine soprattutto in pazienti con pancreatite acuta biliare (PAB) severa, gli studi di analisi decisionale e di valutazione dei costi sono utili nell orientare l iter diagnostico-terapeutico. Giorn Ital End Dig 2006;29:

6 S 210 Silvia Carrara et al. > EUS e MRCP nella patologia litiasica delle vie biliari Romagnuolo e colleghi hanno elaborato un albero decisionale che pone l EUS come esame di prima linea, con minori costi e minori complicanze, in casi di PAB severa (23). L inquadramento clinico-laboristico del paziente consente di stimarne la classe di rischio che dovrebbe indirizzare ad un diverso approccio diagnostico-strumentale e terapeutico. Palazzo, in una recente pubblicazione, analizzando i vantaggi delle diverse metodiche di imaging, ha cercato di porre un ordine nella gestione del paziente con colelitiasi e sospetta calcolosi del coledoco (tabella 3) (24). Concordiamo sul fatto che solo i pazienti con elevata probabilità di richiedere un trattamento, cioè quelli con colangite e ittero ostruttivo, dovrebbero essere avviati direttamente all ERCP. D altro canto, se in questi pazienti la storia clinica ponesse un dubbio di diagnosi differenziale con una patologia neoplastica, è meglio eseguire un EUS prima dell endoscopia operativa, per poter stadiare la lesione nelle migliori condizioni basali, senza artefatti da sfinterotomia o da posizionamento di stent. Corrispondenza Silvia Carrara Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Università Vita-Salute San Raffaele IRCCS Ospedale San Raffaele Via Olgettina Milano Tel Fax carrara.silvia@hsr.it Bibliografia 1. Hermann RE. The spectrum of biliary stone disease. Am J Surg 1989;158: Ros E, Navarro S, Bru C et al. Occult microlithiasis in idiopatic acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991;101(6): Eisentein D, Lapin S, Ralls P, Halls J. The insensitivity of sonography in detection of choledocholithiasis. AJR 1984;142: Gross BH, Harter LP, Gore RM. Ultrasonic evaluation of common bile duct stones. 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