associata a calcolosi della colecisti: nove anni di esperienza

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1 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 2 PP Il percorso diagnosticoterapeutico nella coledocolitiasi associata a calcolosi della colecisti: nove anni di esperienza DOMENICO IUSCO, LEOPOLDO SARLI, GIUSEPPE CARUSO, DAVIDE DI MAURO, ENRICO DONADEI, GIUSEPPE SGOBBA, VINCENZO VIOLI, RENATO COSTI, LUIGI RONCORONI Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica dell Università degli Studi di Parma - Parma Riassunto Con l avvento della colecistectomia laparoscopica sono stati descritti in letteratura diversi atteggiamenti riguardanti lo studio e il trattamento della calcolosi coledocica concomitante (trattamento pre-, intra- o postoperatorio; gestione combinata endoscopica-laparoscopica o totalmente laparoscopica). È però difficile determinare quale sia l iter gold standard in quanto troppe variabili dovrebbero essere studiate e troppe metodiche, spesso con risultati operatore-dipendenti, dovrebbero essere comparate. Nell impossibilità di stabilire una condotta univoca, l esame di esperienze ampie è utile a identificare i pro e i contro di ogni procedura. A tale proposito presentiamo l evoluzione dal 1991 al 2000 della nostra gestione di 1741 pazienti affetti da calcolosi della colecisti sottoposti a colecistectomia laparoscopica. Abbiamo scelto come atteggiamento di scuola lo studio e il trattamento preoperatorio endoscopico della coledocolitiasi nei pazienti con sintomatologia conclamata, mentre nei pazienti asintomatici abbiamo adottato un protocollo che è variato nel tempo e che ha previsto dapprima una colangiografia endovenosa di routine e quindi l ideazione di uno scoring system che, con l aiuto del dato ecografico, ci ha permesso di valutare il rischio di calcolosi della via biliare e quindi di eseguire un trattamento preoperatorio selettivo della calcolosi coledocica. Parole chiave: coledocolitiasi, scoring system, colangiografia Summary Diagnostic and therapeutic management of choledocholithiasis associated with gallstone disease: nine years experience. D. Iusco, L. Sarli, G. Caruso, D. Di Mauro, E. Donadei, G. Sgobba, V. Violi, R. Costi, L. Roncoroni Different approaches are described in the literature for the detection and treatment of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy (pre-, intra- or Corrispondenza a: Dott. Domenico Iusco - Dipartimento di Scienze Chirurgiche - Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica - Ospedale Maggiore - Via Gramsci, Parma.

2 160 IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NELLA COLEDOCOLITIASI ASSOCIATA A CALCOLOSI DELLA COLECISTI postoperative treatment; combined endoscopic and laparoscopic or total laparoscopic management). No particular gold standard treatment can be identified, since too many variables and too many techniques need to be compared. Since it is impossible to establish any single protocol, the reviewing of different large experiences is useful to identify the pros and cons of each procedure. We present the evolution of our own experience over the period in 1741 patients treated by laparoscopic cholecystectomy for gallbladder stones. We have chosen to assess and treat patients with symptomatic common bile duct stones preoperatively, whereas in the asymptomatic cases we have adopted a protocol that has been modified over the years, consisting first in routine intravenous cholangiography and then in the use of a scoring system which, with the aid of ultrasound data, has allowed us to assess the risk of choledocholithiasis and to administer selective preoperative treatment for common bile duct stones. Key words: choledocholithiasis, scoring system, intravenous cholangiography Chir Ital 2005; 57, 2: Introduzione La coledocolitiasi interessa dal 10% al 20% dei pazienti sottoposti a colecistectomia per patologia litiasica 1 nella popolazione occidentale. Sebbene buona parte dei calcoli venga eliminata attraverso l ampolla di Vater nel duodeno, il 55% dei calcoli della via biliare principale diventa sintomatico e circa metà di questi determina complicanze 2. Una recente consensus development conference europea ha stabilito che in tutti i pazienti con calcolosi colecistica sintomatica si deve studiare la via biliare principale per ricercare l eventuale presenza di calcoli e in caso di diagnosi di coledocolitiasi si deve sempre procedere alla bonifica dell albero biliare 3. Diverso è invece l orientamento della scuola americana che preferisce trattare solo le calcolosi della via biliare principale sintomatiche 4. Il gold standard nel trattamento della calcolosi della colecisti è oggi la colecistectomia laparoscopica (VLC) e questo nuovo indirizzo terapeutico comporta nuove scelte relative alla procedura più corretta per diagnosticare una concomitante calcolosi coledocica e al trattamento più efficace. Le due questioni sono interconnesse, perché le modalità diagnostiche più opportune dipendono dalla scelta terapeutica e viceversa. In pratica, se si sceglie di trattare la coledocolitiasi prima della calcolosi della colecisti, occorre procedere a un iter diagnostico preoperatorio che consenta di eseguire una colangiografia endoscopica retrograda (ERC) più sfinterotomia endoscopica prima della VLC. Viceversa, se si decide di effettuare una colangiografia intraoperatoria di routine, il trattamento della coledocolitiasi dovrà necessariamente avvenire contemporaneamente (esplorazione e bonifica chirurgica della via biliare oppure ERC + sfinterotomia endoscopica intraoperatoria) o successivamente a quello della calcolosi della colecisti (ERC + sfinterotomia endoscopica postoperatoria). Per stabilire quale sia il metodo migliore per il trattamento di questa patologia sarebbero necessari studi prospettici randomizzati che mettano a confronto i risultati delle varie scelte diagnostico-terapeutiche. Studi di questo tipo sono difficili da eseguire in quanto devono essere messe in gioco troppe variabili (numero e dimensioni dei calcoli, dimensioni della via biliare principale), è difficile stabilire quali metodi dovrebbero essere comparati (ERC + sfinterotomia endoscopica preoperatoria o intraoperatoria o postoperatoria, con esplorazione della via biliare principale attraverso il cistico o mediante colodocotomia ecc.) infine, le diverse metodiche diagnostiche che vengono utilizzate potrebbero dare risultati variabili (ERC, colangiorisonanza magnetica, colangiografia intraoperatoria ecc.). Inoltre occorre considerare che i risultati verrebbero influenzati dall esperienza che i singoli chirurghi hanno nelle diverse metodiche. Riteniamo opportuno quindi presentare la nostra esperienza, maturata in 9 anni, su 1742 casi di litiasi della colecisti operati presso una Clinica Chirurgica Universitaria, nel convincimento che i contributi della letteratura che riportano esperienze ampie e ragionate siano comunque utili per identificare i pro e i contro di ogni procedura e quindi per scegliere il trattamento che meglio si adatta al singolo caso. Materiali e metodi Dal 1991 al 2000, presso la Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica del Dipartimento di Chirurgia Generale dell Università di Parma, sono giunti all osservazione 1742 pazienti affetti da calcolosi della colecisti, per essere sottoposti a intervento di VLC.

3 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 2 PP Sulla base dell esperienza maturata negli anni precedenti, abbiamo scelto di trattare la coledocolitiasi associata alla calcolosi della colecisti mediante una papillosfinterotomia endoscopica (ES) preoperatoria in corso di colangiografia endoscopica retrograda (ERC). Tuttavia le modalità diagnostiche utilizzate per individuare la calcolosi coledocica sono state diverse a seconda del quadro clinico di presentazione: infatti, nei pazienti con una sintomatologia chiaramente riferibile a una coledocolitiasi si è proceduto direttamente a eseguire una ERC e nei casi in cui la coledocolitiasi fosse confermata si è proceduto immediatamente a bonifica della via biliare principale mediante sfinterotomia endoscopica. Nei casi in cui non vi era una sintomatologia attribuibile a litiasi della via biliare principale è stato seguito un protocollo diagnostico che è variato nel tempo, come verrà riportato di seguito. Colangiografia endovenosa routinaria Dal settembre 1991 all aprile 1997 abbiamo eseguito uno studio preoperatorio routinario della via biliare principale mediante una colangiografia endovenosa 5,6. Avevamo ritenuto opportuno eseguire, infatti, in tutti i pazienti in cui non vi era sintomatologia riferibile a coledocolitiasi, uno studio preoperatorio della via biliare principale e abbiamo fatto ricorso alla colangiografia endovenosa in quanto ritenevamo, sulla base di precedenti valutazioni, che tale metodica fosse dotata di una buona sensibilità e specificità 7. Si è proceduto a colangiografia endovenosa di routine in tutti i pazienti, con l eccezione di quelli allergici al mezzo di contrasto e di quelli con forte sospetto ecografico di calcolosi della via biliare principale; in questi ultimi, così come nei pazienti allergici al mezzo di contrasto e in quelli con riscontro di calcoli della via biliare principale alla colangiografia endovenosa, si è proceduto a ERC (Fig. 1). Calcolosi della colecisti sintomatica Esame obiettivo, ecografia, enzimi epatici PERIODO PREOPERATORIO Ittero, colangite, pancreatite ERC Sospetto strumentale o laboratoristico di CBDS Nessun sospetto di CBDS Allergia al MDC No allergia al MDC Allergia al MDC Sospetto o non informativo IVC Anatomia non chiara Clearance biliare dubbia INTERVENTO Colangiografia intraoperatoria Fig. 1. Iter diagnostico usato nel periodo per studiare la presenza di calcolosi del coledoco. CBDS = calcolosi del coledoco; IVC = colangiografia endovenosa; MDC = mezzo di contrasto; ERC = colangiografia retrograda endoscopica.

4 162 IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NELLA COLEDOCOLITIASI ASSOCIATA A CALCOLOSI DELLA COLECISTI Questo iter diagnostico ci ha consentito di procedere all iter terapeutico descritto nella Fig. 2. I risultati di questa prima fase della nostra esperienza, tuttavia, ci hanno indotto a ritenere che la colangiografia endovenosa non dovesse essere eseguita routinariamente, in quanto non dotata di un efficace rapporto costo-benefici, mentre fosse da eseguire soltanto in casi selezionati, a rischio elevato di calcoli della via biliare principale. Scoring system per valutare il rischio di calcoli della via biliare principale Allo scopo di individuare i fattori che ci consentissero di selezionare i pazienti a elevato rischio di calcoli della via biliare principale abbiamo eseguito una valutazione retrospettiva di due popolazioni di pazienti 7, appaiati per sesso, età e anno di esecuzione dell intervento, già sottoposti a VLC nel periodo tra settembre 1991 e aprile 1997: 74 di essi non avevano avuto diagnosi di calcoli della via biliare principale, altri 74 avevano avuto diagnosi di concomitante coledocolitiasi rilevata mediante colangiografia endovenosa, ERC e/o colangiografia intraoperatoria. I paramentri pre- e intraoperatori di questa popolazione di pazienti erano stati riportati prospetticamente in un database elettronico. I dati clinici raccolti comprendevano età e sesso dei pazienti, presenza di coliche biliari, dispepsia in assenza di coliche biliari, colecistite acuta, anamnesi di ittero o pancreatite. I dati biochimici raccolti comprendevano bilirubina, enzimi epatici, ALT, γ-gt, LDH, colesterolo e trigliceridi. I dati ecografici ripor- Colangiografia retrograda endoscopica Fallita Negativa PERIODO PREOPERATORIO Estrazione calcoli fallita Positiva Sfinterotomia endoscopica Estrazione calcoli riuscita No IVC preoperatoria Dubbi sull anatomia o clearance biliare Colecistectomia laparoscopica Colangiografia intraoperatoria INTERVENTO Chirurgia open LCBDE CBDS Sfinterotomia endoscopica intraoperatoria Fig. 2. Iter terapeutico usato nel periodo per trattare la calcolosi del coledoco. CBDS = calcolosi del coledoco; IVC = colangiografia endovenosa; LCBDE = esplorazione laparoscopica della via biliare principale.

5 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 2 PP Tab. II. Punteggio complessivo correlato al rischio di calcolosi della via biliare principale. Punteggio complessivo Rischio di CBDS 3 } 2 1 Basso Medio 3 } 4 5 Alto 6 7 CBDS = calcolosi del coledoco. tati consistevano nel numero e dimensioni dei calcoli colecistici e nelle eventuali alterazioni delle dimensioni dell albero biliare. L ecografia è stata valutata anormale quando venivano evidenziati calcoli della via biliare principale e/o quando la via biliare principale risultava più larga di 7 mm. Il numero dei calcoli colecistici (singolo o multipli) e le dimensioni (micro < 3 mm; piccoli tra 3 e 5 mm; medi tra 5 e 7 mm; grandi > 10 mm), valutati ecograficamente, sono stati successivamente verificati dopo la chirurgia, all apertura della colecisti. I calcoli colecistici sono stati arbitrariamente classificati come a rischio o non a rischio : i calcoli multipli sono stati considerati a rischio se microcalcoli, piccoli o di varie dimensioni; calcoli colecistici multipli sono stati considerati non a rischio quando di medie o grandi dimensioni; un singolo calcolo, indipendentemente dalle dimensioni, è stato considerato non pericoloso. Mediante analisi statistica univariata con il test del Chi-quadro 7 e multivariata mediante regressione logistica multipla, che ha tenuto conto dei diversi parametri clinici, bioumorali ed ecografici presi in considerazione, abbiamo individuato i fattori di rischio riportati nella Tab. I e abbiamo assegnato loro un punteggio da 3 a +4, che teneva conto del fattore di rischio (odds ratio) di ogni parametro, come emerso dall indagine statistica (Tab. II). I valori negativi sono stati attribuiti alle variabili inversamente correlate al rischio di calcoli della via biliare principale e i valori positivi sono stati attribuiti a quelle variabili direttamente correlate al rischio. La somma dei punti riferiti a questi parametri ha determinato il punteggio totale per tutti i pazienti. Valutando la distribuzione dei valori ottenuti nella popolazione di 148 pazienti sotto esame, è stato possibile calcolare un punteggio globale, stabilire arbitrariamente dei cut-off e ottenere un modello predittivo del rischio di calcolosi coledocica, selezionando così i pazienti in differenti classi di rischio: basso, medio e alto rischio. Valutazione dell attendibilità del dato ecotomografico Dal momento che il sistema di selezione individuato prevedeva che il dato ecotomografico relativo a numero e dimensione dei calcoli della colecisti fosse determinante per poterli classificare in calcoli ad alto rischio, per verificarne l attendibilità abbiamo preventivamente eseguito una valutazione clinica confrontando, in 300 pazienti sintomatici per calcolosi coledocica, i riscontri chirurgici all apertura della colecisti con quelli ecografici 8. Tab. I. Parametri correlabili a rischio di calcolosi della via biliare principale. Parametri Odds ratio Score Ecografia positiva Coliche biliari Aumento GOT 2.2 1* Aumento ALP 2.3 1* Calcoli pericolosi Dispepsia 9 2 Colecistite GOT = glutammico ossalaceto transaminasi; ALP= fosfatasi alcalina. * Il punteggio 1 si assegna se uno o entrambi questi parametri sono aumentati. Studio caso-controllo periodo vs Nell ultima fase della nostra esperienza è stato applicato clinicamente lo scoring system elaborato 9 su 408 pazienti operati tra il luglio 1997 e il luglio 2000 per calcolosi della colecisti, senza sintomi conclamati di calcoli della via biliare principale. I risultati relativi a questo campione sono stati confrontati con quelli relativi a un campione di 408 pazienti già trattato negli anni , quando era stato utilizzato l iter diagnostico che prevedeva la colangiografia endovenosa routinaria. I dati presi in considerazione sono stati clinici (anamnesi di coliche biliari, dispepsia, colecistite acuta, ittero, pancreatite acuta litiasica), ecografici (numero, dimensioni dei calcoli della colecisti ed eventuale

6 164 IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NELLA COLEDOCOLITIASI ASSOCIATA A CALCOLOSI DELLA COLECISTI Tab. III. Score indicante il richio di coledocolitiasi. Parametri Punteggio Ecografia positiva 4 Coliche biliari 1 Aumento GOT 1* Aumento ALP 1* Calcoli pericolosi 1 Dispepsia 2 Colecistite 3 Punteggio complessivo Classe di rischio 1 Bassa 2 Media 3 Alta GOT = glutammico ossalaceto transaminasi; ALP = fosfatasi alcalina. * Il punteggio 1 si assegna se uno o entrambi questi parametri sono aumentati. Sulla popolazione di 1305 pazienti affetti da litiasi della colecisti sintomatica, giunti alla nostra osservazione tra settembre 1991 e aprile 1997 per essere sottoposti a VLC, 1183 sono stati inseriti nel protocoldilatazione della via biliare principale) e biochimici (bilirubinemia, indici di funzionalità epatica, colesterolo e trigliceridi). È stato poi attribuito un punteggio a ogni parametro considerato (Tab. III), e, in base a esso, è stato sta- bilito il rischio di una coledocolitiasi (basso se < 2, medio se = 2, elevato se > 2), in relazione al quale è stata diversificata la successiva gestione di questi pazienti (Fig. 3). Il gruppo dei 408 pazienti di controllo, anch essi senza sintomi riferibili a una coledocolitiasi associata, sono stati sottoposti a un diverso studio preoperatorio della via biliare principale, basato sull esecuzione di una colangiografia endovenosa di routine in tutti i pazienti, a eccezione di quelli con storia di allergia al mezzo di contrasto ed eventuali altre indagini di approfondimento (Fig. 4). Anche in questi pazienti è stato applicato uno score predittivo del rischio di coledocolitiasi, con una distribuzione dei valori simile a quella del gruppo dei casi. Risultati Colangiografia endovenosa routinaria CASI (408 PZ) PERIODO PREOPERATORIO Basso rischio (262) Medio rischio (124) Allergia al MDC IVC (120) No (120) Sì (4) Dubbia (1) Sospetta (11) Alto rischio (22) ERC (38) Anatomia non chiara Clearance biliare dubbia (3) INTERVENTO IOC (16) Fig. 3. Iter diagnostico usato nel gruppo dei casi dello studio caso controllo periodo vs IVC = colangiografia endovenosa; ERC = colangiografia retrograda endoscopica; IOC = colangiografia intraoperatoria.

7 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 2 PP Asintomatici CONTROLLI (408 PZ) Positivi enzimi e/o eco PERIODO PREOPERATORIO Allergia al MDC (10) No allergia al MDC (392) IVC (392) Dubbia (6) Sospetta (30) Allergia al MDC (6) ERC (42) Anatomia non chiara Clearance biliare dubbia (6) INTERVENTO IOC (16) Fig. 4. Iter diagnostico usato nel gruppo dei controlli dello studio caso controllo periodo vs MDC = mezzo di contrasto; IVC = colangiografia endovenosa; ERC = colangiografia retrograda endoscopica; IOC = colangiografia intraoperatoria. lo che prevedeva uno studio preoperatorio routinario della via biliare principale mediante colangiografia endovenosa, mentre i rimanenti 122 sono stati sottoposti direttamente a ERC, in quanto presentavano chiari segni clinici e/o strumentali di patologia litiasica della via biliare (ittero, pancreatite, calcolosi evidenziata all ecografia). Dei 1183 pazienti arruolati nello studio, 1155 (97.6%) sono stati sottoposti al protocollo previsto, mentre i restanti 28, a causa di un allergia accertata al mezzo di contrasto o di un elevato rischio d insufficienza renale acuta associata alla somministrazione del contrasto, sono stati direttamente sottoposti a una IOC. La colangiografia endovenosa ha riscontrato una coledocolitiasi in 86 pazienti, e questi sono stati successivamente sottoposti a una ERC preoperatoria, che ha confermato la presenza di coledocolitiasi in 84 casi (97.7%); in 23 casi (2%) la colangiografia endovenosa ha dato un risultato dubbio e anche questi pazienti sono stati successivamente sottoposti a ERC, risultata positiva solo in 3 casi (13.3%). Cinquanaquattro pazienti (4.2%), inoltre, hanno eseguito una colangiografia intraoperatoria, a causa di una poco chiara anatomia o di dubbi circa la clearance biliare intraoperatoria; la colangiografia intraoperatoria ha riscontrato una coledocolitiasi in 8 casi (14.8%) (Fig. 5). Il follow-up postoperatorio ha evidenziato una litiasi residua in 4 casi (0.3%). Questi ultimi sono stati sottoposti con successo a rimozione dei calcoli della via biliare principale mediante ERC con papillotomia endoscopica. La frequenza complessiva di coledocolitiasi associata a calcolosi della colecisti è stata in questo campione di 186 casi (14.2%), 169 dei quali (90.8%) sono stati riscontrati preoperatoriamente, 13 intraoperatoriamente (6.9%) e 4 durante il follow-up postoperatorio (2.3%). Scoring system per valutare il rischio di calcoli della via biliare principale I parametri significativamente più frequenti, rispetto al campione di controllo, nel gruppo di 74 pazienti con coledocolitiasi asintomatica sono risultati: una storia di colica biliare, il riscontro ecografico di dilatazione della via biliare principale superiore a 7 mm, presenza di calcoli in essa e/o di calcoli considerati a rischio nella colecisti, incremento sierologico di GOT (> 40 U/l) e

8 166 IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NELLA COLEDOCOLITIASI ASSOCIATA A CALCOLOSI DELLA COLECISTI Calcolosi della colecisti sintomatica (1305) PERIODO PREOPERATORIO Ittero (21), CBDS (36) pancreatite (65) ERC (225) Esame obiettivo, ecografia, enzimi epatici Sospetto (86) o non informativo (23) IVC (1155) Nessun sospetto di CBDS (1183) Allergia al MDC Rischio di insufficienza renale acuta da MDC (28) INTERVENTO Anatomia non chiara Clearance biliare dubbia (3 ECR 23 IVC) Colangiografia intraoperatoria (54) Fig. 5. Risultati dell iter diagnostico usato nel periodo per studiare la presenza di calcolosi del coledoco. CBDS = calcolosi del coledoco; IVC = colangiografia endovenosa; MDC = mezzo di contrasto; ERC = colangiografia retrograda endoscopica. ALP (> 280 U/l); viceversa nei pazienti non affetti da coledocolitiasi è risultata significativamente più frequente una storia di colecistite acuta o di dispepsia in assenza di coliche. Sesso ed età non sono risultati correlati con il rischio di una coledocolitiasi. A ciascuno dei dati collezionati è stato poi attribuito un punteggio e, dalla somma di tutti i valori così calcolati, si è ottenuto uno score indicante un rischio basso/medio/elevato di coledocolitiasi (Tab. III). In base a tale valutazione, abbiamo considerato i pazienti a basso rischio non meritevoli di altre indagini preoperatorie; in quelli a medio rischio abbiamo ritenuto di dover approfondire la diagnosi con una colangiografia endovenosa e/o colangiorisonanza magnetica, in quelli a rischio elevato abbiamo ritenuto opportuno procedere direttamente a una ERC. Questo modello, applicato retrospettivamente al campione di 148 pazienti in esame sottoposti a VLC (74 con calcoli della via biliare principale e 74 senza), ha prodotto i risultati descritti nella Tab. IV. Tab. IV. Risultati applicando lo score retrospettivamente a 74 pazienti con CBDS e a 74 senza. Punteggio Pazienti Pazienti Rischio complessivo con CBDS di controllo CBDS } Basso Medio } Alto CBDS = calcolosi del coledoco.

9 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 2 PP Valutazione dell attendibilità del dato ecotomografico Lo studio clinico per verificare l attendibilità del dato ecografico ha evidenziato che in 285 dei 300 casi (95%), la descrizione ecografica preoperatoria del numero e delle dimensioni dei calcoli colecistici è risultata concordante con l evidenza chirurgica. Nei rimanenti 15 casi (5%) la descrizione ecografica del numero e delle dimensioni dei calcoli era errata: in 9 casi l ecografia ha sottostimato i potenziali rischi di calcolosi coledocica e in 6 li ha sovrastimati (Tab. V). Studio caso-controllo periodo vs In questa ultima fase della ricerca è stato applicato lo scoring system precedentemente messo a punto e i pazienti sono stati classificati come a rischio alto, medio o basso di calcolosi coledocica sulla base del loro score. Questa classificazione ha determinato la successiva gestione dei pazienti: 262 (64.2%), risultati a basso rischio, non hanno eseguito alcuna ulteriore valutazione preoperatoria della via biliare principale; dei 124 (30.3%) risultati a medio rischio, 120 (96.8%) hanno eseguito una colangiografia endovenosa, 4 (3.3%), allergici al mezzo di contrasto iodato, hanno eseguito una ERC, peraltro risultata negativa in tutti e 4 i casi. La colangiografia endovenosa è risultata positiva in 11 dei 120 pazienti che vi sono stati sottoposti (9.2%). Questi 11 pazienti sono stati successivamente sottoposti a ERC, che ha confermato una coledocolitiasi in 10. Ventidue (5.4%) pazienti considerati ad alto rischio sono stati direttamente sottoposti a ERC, che ha confermato la coledocolitiasi in 15 di essi. Inoltre, 3 pazienti hanno eseguito una colangiografia intraoperatoria, risultata negativa, perché durante l intervento erano emersi dubbi sull anatomia o sulla clearance della via biliare principale (Fig. 3). Complessivamente, su 408 pazienti esaminati in questa fase dello studio, 38 (9.3%) hanno eseguito una ERC che è risultata positiva in 25 casi (65.8%) e questi ultimi sono stati sottoposti a una ES (in 2 pazienti si sono resi necessari più di due tentativi per bonificare la via biliare principale). La ERC ha determinato come complicanza una pancreatite acuta lieve in 2 pazienti. Dei 408 pazienti in studio, 388 (95.1%) sono stati sottoposti con successo a VLC, mentre in 20 casi (4.9%) è stata necessaria la conversione in chirurgia open. Durante il follow-up (20.5 mesi in media) non sono stati rilevati segni né clinici né ecografici di coledocolitiasi. La percentuale di veri positivi, falsi positivi, veri negativi e falsi negativi emersa da questa analisi è risultata, rispettivamente, del 100%, 3.4%, 96.6% e 0%. Di conseguenza, la specificità e la sensibilità del sistema di studio selettivo della via biliare principale per la diagnosi preoperatoria di una coledocolitiasi sono risultate del 100% e 97%. I 408 pazienti di controllo sono stati campionati, appaiandoli per sesso ed età ai pazienti del gruppo Tab. V. Correlazione tra dato ecografico preoperatorio e reperto chirurgico. Ecografia preoperatoria Reperto chirurgico Tipo di calcoli della colecisti N. Dimensioni (mm) N. casi Descrizioni ecografiche non corrette n. (%) Descrizione intraoperatoria Associati ad aumentato rischio di CBDS Multipli Multipli Variabili ( 5 e >5) Piccoli ( 5) Grossi (>5) (6.4) 0 6 (11.3) In 3 casi un singolo calcolo grosso, in 3 casi calcoli multipli grossi Nessuno In tutti i 6 casi dimensioni variabili Non associati ad aumentato rischio di CBDS Singoli Tutte le dimensioni 76 3 (3.9) In tutti i 3 casi dimensioni variabili Totale (5) CBDS = calcolosi del coledoco.

10 168 IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NELLA COLEDOCOLITIASI ASSOCIATA A CALCOLOSI DELLA COLECISTI dei casi, dal gruppo di pazienti che nella prima fase dello studio erano stati inseriti nel protocollo che prevedeva l impiego routinario della colangiografia endovenosa. La colangiografia endovenosa era stata eseguita in 392 casi (96.1%), con percentuale significativamente più elevata rispetto a quella ottenuta nel gruppo dei casi (29.4%) (p < 0.001). La colangiografia endovenosa, correttamente eseguita in tutti i pazienti, ha documentato una coledocolitiasi in 30 casi, 28 dei quali sono stati successivamente sottoposti a una ERC, a sua volta positiva in 24 (85.7%), mentre nei restanti 2 pazienti, poiché precedentemente sottoposti a una resezione gastrica secondo Billroth II, è stata necessaria l esplorazione chirurgica della via biliare principale, peraltro risultata positiva, con riscontro di calcoli in entrambi. In 6 pazienti la colangiografia endovenosa ha dato esito dubbio, perciò si è proceduto a una ERC, che ha mostrato calcoli in coledoco in un solo caso. Dei 16 pazienti allergici al mezzo di contrasto iodato (3.9%), 6 avevano eseguito una ERC, che è risultata negativa in tutti i casi, mentre i rimanenti 10 hanno eseguito direttamente una colangiografia intraoperatoria, anch essa risultata negativa, così come quella eseguita in altri 6 pazienti per i quali il chirurgo aveva espresso, in fase intraoperatoria, alcuni dubbi sull anatomia biliare (Fig. 4). In totale, in questo campione, 391 pazienti sono stati sottoposti con successo a VLC mentre in 15 casi (5%) si è reso necessario convertire l accesso laparoscopico in laparotomico, oltre ai già citati 2 casi precedentemente sottoposti a resezione gastrica, che sono stati indirizzati direttamente alla chirurgia in open. Il successivo follow-up di questi pazienti (33 mesi in media) ha documentato un caso di coledocolitiasi (0.2%), trattato con successo mediante ERC. La percentuale di veri positivi, falsi positivi, veri negativi e falsi negativi in questo gruppo è risultata, rispettivamente, del 96.4%, 6.7%, 93.4% e 3.6%. Di conseguenza, la specificità e la sensibilità del sistema di studio che prevedeva lo studio routinario della via biliare principale per la diagnosi preoperatoria di una coledocolitiasi sono risultate del 96% e 93%. Discussione L avvento della colecistectomia laparoscopica ha riacceso il dibattito sulla gestione ottimale dei pazienti con calcolosi colecisto-coledocica. Infatti alcune scuole prediligono il trattamento della calcolosi in un solo tempo, altre invece preferiscono eseguire il trattamento in due tempi separati. L esplorazione laparoscopica del coledoco è stata riportata in più del 60% dei casi in centri specialistici mentre la gestione laparoscopica della coledo- colitiasi è una procedera mista radiologica, endoscopica, chirurgica, che richiede equipaggiamento e capacità tecniche e che non viene eseguita di routine da tutti i chirurghi 14. Una calcolosi della via biliare principale diagnosticata con colangiografia laparoscopica può essere trattata con ERC postoperatoria, ma vi è un rischio potenziale di perdita biliare dal moncone del dotto cistico secondario all ostruzione distale da calcoli ritenuti 15. Vi è inoltre il rischio di fallimento della pulizia endoscopica postoperatoria. Alcuni Autori, soprattutto di scuola americana, hanno suggerito di non trattare i calcoli coledocici asintomatici, ma, ad altri Autori, tra cui il nostro gruppo di lavoro, non sembra prudente ignorare i potenziali gravi rischi di complicanze da calcolosi ritenuta. In accordo con altri chirurghi laparoscopisti, pertanto, consideriamo la ERC preoperatoria con ES, quando necessaria, seguita da laparoscopia, il miglior approccio alla colecisto-coledocolitiasi 5. Questo approccio richiede la diagnosi preoperatoria di calcolosi della via biliare principale. Quando la coledocolitiasi è sintomatica (colangite acuta, ittero ostruttivo, pancreatite), la diagnosi è relativamente semplice 16 ; questa è più complessa da formulare quando i calcoli della via biliare principale sono asintomatici. Ai fini della diagnosi preoperatoria di una coledocolitiasi sincrona a una calcolosi della colecisti, abbiamo considerato necessario in un primo periodo (settembre 1991-aprile 1997), oltre ai dati clinici, bioumorali ed ecografici, una colangiografia endovenosa preoperatoria di routine, con il proposito di ridurre al minimo indispensabile il numero di pazienti da sottoporre a successive indagini più invasive, quali ERC e colangiografia intraoperatoria. I dati ottenuti sono stati incoraggianti: su una popolazione di 1305 pazienti, la ERC è stata eseguita in 231 casi (17.7%), risultata positiva nell 80% dei casi, mentre la colangiografia intraoperatoria è stata eseguita in 54 casi (4.2%), con esito positivo in 8 (14.8%). Tuttavia l impiego routinario della colangiografia endovenosa è stato abbandonato, nonostante una specificità e una sensibilità del 91.6% e 99.7% e la bassa incidenza di reazioni allergiche indotte dal mezzo di contrasto iodato, a causa dell elevato costo quando eseguita di routine e della significativa emissione ed esposizione alle radiazioni, contro un valore diagnostico positivo del 7.7% (86 su 1155 pazienti). Infine, sebbene questo esame abbia riscontrato in 63 pazienti (5.4%) anomalie dell anatomia biliare, la percentuale dei successivi danni iatrogeni della via biliare principale, seppur bassa (0.1%), non è stata completamente eliminata.

11 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 2 PP Alcuni Autori hanno perciò proposto metodiche diagnostiche preoperatorie alternative, come la colangiorisonanza magnetica, la colangio-tc spirale e l ecoendoscopia 17-19, per le quali, tuttavia, malgrado la buona qualità delle immagini, il relativo rapporto costo-benefici diventa ancora più drasticamente negativo, quando usate di routine. In letteratura si è tentato di combinare diversi parametri clinici e bioumorali, proponendo sistemi diagnostici piuttosto complicati, basati su analisi multivariate 20,21, funzioni discriminanti 22 e programmi computerizzati 23, i quali, però, non sono stati ritenuti facilmente utilizzabili nella routine clinica. Sulla base di quanto detto, allo scopo di selezionare i pazienti da sottoporre a indagini diagnostiche più invasive e costose, abbiamo ritenuto utile integrare l iter diagnostico per predire il rischio di una coledocolitiasi con un ecografia preoperatoria, in quanto l associazione ha dimostrato una maggiore validità rispetto ai soli criteri clinici e bioumorali. Pertanto, riconoscendo che il riscontro ecografico di una coledocolitiasi sia raro, ci siamo avvalsi di due criteri diagnostici indiretti, quali la dilatazione della via biliare principale e il numero e le dimensioni dei calcoli della colecisti. Il primo di essi ha tuttavia dimostrato una bassa sensibilità e valore predittivo positivo, per cui abbiamo ritenuto potesse assumere un certo significato quando associato ad altri parametri, sui quali, però, in letteratura non si è ancora raggiunto un preciso accordo. Il secondo invece si è dimostrato da solo un buon indice di rischio, vista l elevata concordanza (95%) tra riscontro ecografico e intraoperatorio, mentre quella piccola percentuale di reperti discordanti sarebbe un effetto operatoredipendente (Tab. V); in generale, la sola ecografia ha dimostrato possedere elevata sensibilità e bassa specificità e valore predittivo positivo 8. Abbiamo successivamente proposto un sistema a punti, il quale, utilizzando tecniche diagnostiche non invasive, incorpora diversi fattori di rischio, di facile disponibilità. Le variabili biochimiche selezionate in questo sistema a punti sono state glutammico ossalato transaminasi e ALP, che avevano correlazione con una calcolosi coledocica asintomatica anche in altri studi 22,24-26 e sono facilmente disponibili per un medico che tratta questa patologia. Il sistema di classificazione è di semplice uso clinico e dovrebbe permettere l identificazione di pazienti a basso rischio di calcoli della via biliare principale asintomatica (quindi senza bisogno di procedure invasive) e di un gruppo ad alto rischio, il quale dovrebbe essere sottoposto a ulteriori indagini. I risultati dimostrarono che il sistema di controllo proposto permette un uso selettivo di colangiografia endovenosa, ERC e/o colangiografia intraoperatoria, in pazienti con colelitiasi, senza incrementare i rischi di tralasciare pazienti affetti da coledocolitiasi asintomatica. Il grande vantaggio di questo sistema è la riduzione significativa del numero di colangiografia endovenosa e colangiografia intraoperatoria inutili. Evitare la colangiografia di routine migliora il suo rapporto costo-benefici 21. Nonostante la ERC sia stata eseguita in casi selezionati sulla base del sistema a punti, sono stati riscontrati calcoli della via biliare principale soltanto nel 66% dei pazienti sottoposti a ERC. Questa percentuale non è risultata essere diversa da quella osservata nel gruppo di controllo sottoposto routinariamente a colangiografia endovenosa e può essere ritenuta accettabile, specie se consideriamo che gli studi riguardano soltanto una coledocolitiasi asintomatica. Se i pazienti sintomatici per calcoli della via biliare principale fossero stati inclusi, la coledocolitiasi sarebbe stata diagnosticata nel 78% dei 67 positivi, sottoposti a ERC. Il risultato è migliore di quello ottenuto recentemente con un diverso sistema di punteggio da Menezes, che ha osservato calcoli della via biliare principale in solo il 42% dei pazienti sottoposti a ERC 27. D accordo con questi Autori, riteniamo che la migrazione di calcoli nel dotto biliare comune durante il lungo intervallo di tempo tra l arruolamento del paziente e l esecuzione dell ERC possa spiegare, almeno in parte, la percentuale di pazienti sottoposti a inutili ERC. Infatti è ben stabilito dall esperienza di endoscopisti che i calcoli possono migrare piuttosto rapidamente nel dotto biliare durante o subito dopo l episodio acuto 27,28. La specificità e sensibilità del sistema di punteggio proposto per diagnosticare preoperatoriamente una coledocolitiasi sono risultate rispettivamente del 100% e del 97%, migliori rispetto a quanto osservato nel gruppo controllo e migliori di quelle (rispettivamente 90% e 93%) previste in una precedente valutazione 5. Questi risultati sembrano migliori di quelli ottenuti con altri sistemi di classificazione 23,27, specialmente se consideriamo che gli altri sistemi proposti sono stati efficaci soprattutto nell identificare calcoli coledocici sintomatici. La significatività dei nostri risultati potrebbe sembrare limitata da un tempo di follow-up troppo breve (20.5 mesi in media). Questo potrebbe aver causato una sottostima del valore predittivo negativo perché l ERC non era stata eseguita routinariamente in tutti i pazienti durante la valutazione preoperatoria; un numero di calcoli della via biliare principale potrebbe essere sfuggito e questi pazienti potrebbero presentare in futuro complicanze. Tuttavia alcune consi-

12 170 IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NELLA COLEDOCOLITIASI ASSOCIATA A CALCOLOSI DELLA COLECISTI derazioni ci inducono a credere che i dati ottenuti non siano del tutto diversi da quelli reali. Dal momento che la maggior parte dei calcoli ritenuti nella via biliare si manifesta nell arco di qualche settimana o mese e spesso non più tardi di 2 anni, dopo LC 29, il tempo di follow-up utilizzato è probabilmente adeguato. Peraltro l incidenza di calcolosi della via biliare principale asintomatica nel gruppo dei pazienti sottoposti al sistema di punteggio predittivo (6.1%) (asintomatici + sintomatici = 14%) corrisponde a quanto ci si attendeva poiché è simile a quella (6.6%) osservata nel gruppo di pazienti sottoposti a valutazione preoperatoria di routine del dotto biliare comune, ed è simile a quella (5.9%) precedentemente osservata in un campione più ampio di popolazione 5. Un alto numero di casi di coledocolitiasi residua pertanto non è prevedibile. Peraltro, se consideriamo che i pazienti con associata calcolosi coledocica asintomatica spesso presentano calcoli piccoli che possono essere verosimilmente eliminati spontaneamente 15 e che la disponibilità di una ERC postoperatoria può bonificare altri casi, i rischi di un sistema diagnostico come quello proposto appaiono essere veramente minimi. In conclusione l applicazione e i risultati di questo metodo hanno confermato il buon grado di accuratezza del sistema di valutazione proposto nell indagare i pazienti a rischio di calcolosi asintomatica del coledoco prima di una colecistectomia laparoscopica. Per mezzo di questo sistema di valutazione, un uso selettivo di ERC e/o colangiografia endovenosa può garantire un alto tasso di resa e un soddisfacente rapporto costo-benefici, riducendo indagini diagnostiche inutili e costose per la comunità e, soprattutto, per il paziente. Bibliografia 1. Joyce WP, Keane R, Burke GJ, Daly M, Drumm J, Egan TJ, Delaney PV. Identification of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1991; 78: Fink AS. Current dilemmas in management of common bile duct stones. Surg Endosc 1993; 7: Paul A, Millat B, Holthausen U. Diagnosis and treatment of common bile duct stones. Results of consensus development conference. Scientific commitee of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). Surg Endosc 1998; 12: Gibney EJ. Asymptomatic gallstones. Br J Surg 1990; 77: Sarli L, Pietra N, Franzè A, Colla G, Costi R, Gobbi S, Trivelli M. Routine intravenous cholangiography, selective endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic treatment of common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc 1995; 50: Sarli L, Costi R, Gobbi S, Sansebastiano G, Roncoroni L. Asintomatic bile duct stones: selection criteria for intravenous cholangiography and/or endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy. Eur J Gastroent Hepat; 2000; 12/11: Pietra N, Sarli L, Maccarini PU, Saladini G, Costi R, Gobbi S. Five-years prospective audit of routine intravenous cholangiography and selective endoscopic retrograde cholangiography with or without intraoperative cholangiography in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Worl J Surg 2000; 24: Costi R, Sarli L, Caruso G, Iusco D, Gobbi S, Violi V, Roncoroni L. Preoperative ultrasonographic assessment of the number and size of gallbladder stones. J Ultrasound Med 2002; 21: Sarli L, Costi R, Gobbi S, Iusco D, Sgobba G, Roncoroni L. Scoring system to predict asymptomatic choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy. A matched case-control study. Surg Endosc 2003; 17: Sarli L, Sabadini G, Pietra N, Longinotti E, Carreras F, Pernacchia A. Laparoscopic cholecystectomy and endoscopic sphinctertomy under a single anesthetic: a case report. Surg Laparosc Endosc 1995; 5: NIH Consensus Development Panel on Gallstones and Laparoscopic Cholecistectomy. JAMA 1993; 269: Sakier JM, Berci G. The role of cholangiography in laparoscopic cholecistectomy. Arch Surg 1991; 126: Rhodes M, Nathanson L, O Rourke N, Fielding G. Laparoscopic exploration of the common bile duct: lesson learned from 129 consecutive cases. Br J Surg 1995; 82: Flowers JL. ERCP versus laparoscopic surgery: the contest over common bile duct stones. Endoscopy 1996; 28: Clavien PA, Sanabria JR, Strasburg SM. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992; 111:

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