Incident reporting e audit

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1 Azienda USL di Ferrara Ospedale del Delta Unità Operativa di Urologia Direttore Dott. G.R. Russo Incident reporting e audit Dr.ssa Chiara Ballista 07 e 14 Marzo 2008

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3 EVENTO SENTINELLA Procedura in parte del corpo sbagliata (LATO)

4 Paziente di 50 aa,, affetta da neoformazione renale sx solida (referto TAC, esame eseguito in altra sede) Al momento del prericovero,, la paziente allega solo il referto scritto, non l imagingl radiologico

5 La paziente viene inserita nel programma operatorio per essere sottoposta ad intervento di nefrectomia radicale sx,, per via laparotomica, SEMPRE sulla base del solo referto radiologico

6 Al momento della raccolta dei dati anamnestici,, la paziente non allega le immagini radiologiche. Pertanto viene invitata dal Medico di Reparto a portare per il giorno dell intervento la documentazione radiologica (immagini) oltre che il referto. Sulla lista operatoria quindi viene confermato il dato precedentemente riportato di nefrectomia radicale sx.

7 Il giorno dell intervento, la pz esibisce le immagini radiologiche: l osservazione l delle lastre evidenzia una DISCREPANZA DEL LATO DELLA NEOFORMAZIONE RENALE! Prima di procedere all intubazione, la pz viene sottoposta ad ecografia che conferma il lato della neoformazione renale come evidenziato dall imaging imaging: dx e non sx!

8 La paziente viene pertanto sottoposta ad intervento di nefrectomia radicale dx. L esame istologico ha evidenziato la presenza di carcinoma renale cistico multiloculare grado I.

9 EVENTO SENTINELLA Ogni evento avverso che causa morte o gravi danni, indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

10 Un paziente viene valutato ambulatorialmente nell ambito del follow- up di npl vescicale.. In considerazione dell et età del pz stesso, viene dosato anche il PSA. Quest ultimo ultimo esame risulta alterato, come pure l esplorazione l rettale evidenzia un reperto dubbio.

11 Il paziente viene pertanto posto in lista di ricovero, in regime di Day Surgery, per essere sottoposto, nel corso del medesimo intervento, a cistoscopia con ev. biopsie vescicali e ad agobiopsia prostatica transperineale con sonda ecografica transrettale.

12 Il Medico che mette il paziente in lista operatoria commette un errore omettendo l indicazione ad eseguire la biopsia prostatica. Il paziente quindi viene sottoposto (in sedazione) ) solo all accertamento accertamento previsto dal follow-up vescicale e NON viene sottoposto alla biopsia.

13 Quando il paziente ritorna in stanza ci si rende conto dell errore errore ma ormai non è più possibile eseguire la seconda procedura prevista.

14 L attento successivo monitoraggio ambulatoriale, la necessità di eseguire periodicamente cistoscopie di controllo per la patologia neoplastica vescicale ha permesso, in un tempo relativamente breve, di sottoporre il paziente anche alla biopsia prostatica, risultata negativa per neoplasia.

15 La serie di eventi descritti non ha avuto come conseguenza un danno grave per il paziente dal momento che l esame l istologico relativo alla patologia prostatica è risultato negativo per neoplasia, ma se la diagnosi fosse stata positiva?

16 EVENTO SENTINELLA Ogni evento avverso che causa morte o gravi danni, indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

17 Negli interventi urologici endoscopici (sia in fase diagnostica che in fase interventistica) ) devono essere utilizzati dei fluidi di irrigazione.

18 Durante le procedure diagnostiche (cistoscopia) viene utilizzata, come liquido di irrigazione, la soluzione fisiologica al 9%.

19 Durante, invece, le procedure operative (resezione endoscopica di neoformazioni vescicali/ / resezione endoscopica di adenoma prostatico), si utilizza una soluzione di mannitolo-sorbitolo sorbitolo.

20 Vengono pertanto utilizzate soluzioni non isotoniche (in alcuni centri viene utilizzata, invece della soluzione mannitolo-sorbitolo sorbitolo, una soluzione di glicina al 1,5%) con un ridotto effetto emolitico, rispetto alla ormai desueta acqua sterile.

21 Qualora si utilizzasse la soluzione fisiologica (quindi una soluzione con elettroliti) nel corso di una procedura operativa (TURP/TURB), tale soluzione condurrebbe elettricità,, con dispersione di energia a livello dell ansa diatermica monopolare (la quale ha funzione sia di taglio che di coagulo).

22 I danni provocati da uno scambio di fluidi di irrigazione nel corso di una procedura operativa sono rappresentati dalla folgorazione della parete vescicale/ / folgorazione loggia prostatica/ perforazione del viscere cavo (con stravaso di liquido di irrigazione in peritoneo/retroperitoneo retroperitoneo)/ perforazione della capsula prostatica/ emorragia non più controllabile (con possibile necessità di intervenire chirurgicamente)/ lesione del n. otturatorio,, ecc, ecc.

23 Grazie per l attenzione