Ruolo dell ecografia nella diagnosi precoce delle neoplasie vescicali

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1 Department of Emergency and Organ Transplantation Urology, Andrology and Kidney Transplantation Unit University of Bari Italy Ruolo dell ecografia nella diagnosi precoce delle neoplasie vescicali Pasquale Martino

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4 CAUSE DI EMATURIA CAUSE VESCICALI flogosi (es. cistite) calcolosi tumori uroteliali diverticoli traumatismi

5 EMATURIA UROLOGICA ETIOLOGIA (uomo) Carcinoma della vescica 31,5% Adenoma della prostata 17,5% Calcolosi urinaria 11% Ematuria sine causa 5% Due o più affezioni urinarie concomitanti 6,2% Carcinoma del rene 3,2% Prostatovescicoliti 3% Carcinoma della prostata 2,8% Traumi dell apparato urinario 2,6% Flogosi della vescica (cistite) 2,3% Tbc urinaria 1,6% Altre (comprese iatrogene) 12,3%

6 EMATURIA UROLOGICA ETIOLOGIA (donna) Calcolosi urinaria 31,2% Carcinoma della vescica 21,2% Flogosi della vescica (cistite) 15% Cisto-retto-cele 5% Ematuria sine causa 4,5% Traumi dell apparato urinario 3,3% Tbc urinaria 2,5% Malformazioni renali 2% Difetto giuntale 1,6% Ptosi renale 1,6% Altre 11,6%

7 EMATURIA MONOSINTOMATICA - APPROCCIO DIAGNOSTICO Ematuria monosintomatica - Studio in elezione C è un ruolo per l ecografia? oppure l uro-tc è l unico esame indicato per lo studio in elezione del paziente con ematuria monosintomatica

8 EMATURIA MONOSINTOMATICA - APPROCCIO DIAGNOSTICO Ematuria monosintomatica - Studio in elezione C è un ruolo per l ecografia? LINEE GUIDA RADIOLOGICHE Linee guida multidisciplinari Linee guida dell ACR (American College of Radiology) oppure l uro-tc è l unico Linee guida dell AUA (American Urological Association) Grossfeld GD, Urology 2001 esame indicato per lo studio in Linee guida inglesi (urologi, nefrologi, radiologi, medici Linee guida multidisciplinari 2009 di base, esperti in economia sanitaria) elezione del Rodgers paziente M, Health Technology Assessment con 2006 Linee guida della CUA (Canadian Urological Association) Linee guida giapponesi (urologi, nefrologi, medici di laboratorio, no radiologi) ematuria monosintomatica Higashihara E (2006), Int J Urol 2008 Linee guida della KP (USA) (urologi) Ruolo molto limitato Linee guida finlandesi Choyke PL, Am Fam Physician 2008 Wollin T, Can Urol Assoc J 2009 Kaiser Permanente Medical Group, The Permanente Journal, Winter 2009 Indagine di prima istanza Linee guida della Columbia Britannica (Canada) Finnish Medical Society Duodecim, EBM Guidelines. Wiley Interscience, Jun 3, 2008 British Columbia Medical Association, April 22, 2009

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10 Esame strumentale di 1 livello L ecografia consente spesso di porre il sospetto diagnostico (paziente con macroematuria) Scarsa sensibilità per lesioni subcentimetriche o per lesioni piatte; necessaria la conferma endoscopica Scarsa sensibilità per neoplasie uroteliali delle alte vie escretrici Lesione generalmente isoecogena con la parete vescicale (talvolta iperecogena per calcificazioni del versante endoluminale) D.d.f.: coagulo ematico, litiasi (mobile), plica vescicale (stato di non replezione)

11 Ecotomografia della vescica Scansione sovrapubica

12 Scansione transperineale

13 Ecotomografia della vescica Scansione transrettale

14 Ecotomografia della vescica Scansione transuretrale B&K

15 ECOGRAFIA E NEOPLASIE L INDAGINE CONSENTE DI RILEVARE: 1) PRESENZA (D.D.) 2) FORMA E DIMENSIONI 3) SEDE E RAPPORTI 4) NUMERO 5) BASE DI IMPIANTO ED INFILTRAZIONE DELLA PARETE (staging)

16 ECOGRAFIA: SENSIBILITA SPECIFICITA FALSI NEGATIVI 1) posizione della patologia parietale 2) artefatti (gas, aria, calcificazioni) 3) ipoespansibilita vescicale 4) dimensioni < 3-5 mm

17 ECOGRAFIA: SENSIBILITA SPECIFICITA FALSI POSITIVI 1) COAGULI 2) FLOGOSI 3) BARRA TRIGONALE ESUBERANTE 4) OSTI URETERALI PROTRUDENTI 5) LOBO MEDIO PROSTATICO 6) PLICHE DELLA PARETE COAGULO ESITO CICATRIZIALE Mearini, Perugia

18 Bertolotto, Trieste

19 Ostio ureterale protudente

20 FALSI POSITIVI ureterocele

21 FALSI POSITIVI Lobo medio prostatico Cisti della prostata

22 Punto di sutura calcifico (esuberante) post adenomectomia transvescicale Diverticolo vescicale Vescica a colonna

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24 ECOGRAFIA SOVRAPUBICA ADEGUATA DISTENSIONE VESCICALE SCANSIONI LONGITUDINALI E TRASVERSALI, OBLIQUE

25 L. Barozzi

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27 ECOGRAFIA SOVRAPUBICA indicazioni -SCREENING INIZIALE EMATURIA -STUDIO DELLA PATOLOGIA PARIETALE E NEOPLASTICA (presenza, sede, numero, morfologia) -STAGING -INDIRIZZO VERSO ULTERIORI APPROFONDIMENTI -STUDIO DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE (es: idronefrosi) e D.D. -FOLLOW UP

28 ECOGRAFIA SOVRAPUBICA PREGI buona definizione pareti laterali, meno del trigono studio degli organi limitrofi e del tratto terminale degli ureteri DIFETTI difficolta nello studio della parete anteriore per effetto pioggia

29 Ecografia vescicale sovrapubica adeguata regolazione fuochi e guadagno: parete anteriore posteriore Regolazione Corretta Regolazione Errata

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31 LINEA ECOGENA PARIETALE Mearini, Perugia

32 STAGING Ta-T1 T2-T3a T3b-T4 TOTALE CORRETTO 90.1% 62.1% 84.6% 86.3% SOVRASTADIAZIONE 3.2% 3% 5.7% SOTTOSTADIAZIONE 18.1% 11.5% 5.7% ERRORE 6.6% 16.6% 3.8% 7.8%

33 Alterazione ecostrutturale (*) in corrispondenza dell emitrigono e uretere intramurale, dilatazione uretere pelvico (U) U * Galosi A.B.

34 La CEUS è una tecnica affidabile e non invasiva per differenziare i carcinomi della vescica di basso e di alto grado, in quanto CEUS in the differentiation between low and high-grade bladder carcinoma F.M. Drudi, a, N. Di Leo, a F. Malpassini, a F. Antonini, b E. Corongiu, b and F. Iori b JOURNAL OF ULTRASOUND 15(4): DECEMBER 2012 Ultraschall Med Dec;31(6):

35 ECOGRAFIA TRANSRETTALE INDICAZIONI -D.D. PATOLOGIA NEOPLASTICA PROSTATICA SCONFINANTE IN VESCICA -D.D. NEOPLASIE DEL COLLO E LOBO MEDIO PROSTATICO -STAGING LOCALE

36 ECOGRAFIA TRANSRETTALE PREGI SENSIBILITA ELEVATA REGIONE CERVICO- PROSTATICA E VESCICOLARE BUONA DEFINIZIONE PARETE ANTERIORE STUDIO DINAMICO MINZIONALE DIFETTI TECNICA MINIMAMENTE INVASIVA DIFFICOLTA NELLO STUDIO DELLE PARETI LATERALI E CUPOLA

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38 Carcinoma prostatico con infiltrazione del trigono

39 Neoplasia vescicale solida con invasione parete vescicale: valutazione endocavitaria Galosi A.B.

40 Neoplasie vescicali + Lobo medio prostatico

41 SONDA ENDOCAVITARIA: NEOPLASIA DEL TRIGONO VESCICALE DESTRO (K) K VS VS Galosi A.B.

42 Ecotomografia della vescica idroureteronefrosi Neoplasia vescicale

43 ECOGRAFIA TRANSURETRALE INDICAZIONI -STUDIO DELLA PATOLOGIA PARIETALE -CONTROLLO DELLA PARETE IN CORSO DI CHIRURGIA ENDOSCOPICA -CONTROLLO DI REPERTI DUBBI ALLE SCANSIONI SP - TR

44 ECOGRAFIA TRANSURETRALE PREGI SENSIBILITA ELEVATA NOTEVOLE DEFINIZIONE DI SEDE, DIMENSIONI, STADIO CAPACITA DI VALUTARE DISTENSIBILITA E CONTRATTILITA DIFETTI TECNICA INVASIVA DIFFICOLTA NELLO STUDIO DEL COLLO E PARETE ANTERIORE

45 STAGING Ta-T1 T2-T3a T3b-T4 totale CORRETTO 77.7% 82.8% 100% 96.6% SOVRASTADIAZIONE SOTTOSTADIAZIONE 22.3% 7.2% 4.4%

46 Ecotomografia della vescica Neoplasie B&K

47 Ecotomografia della vescica Neoplasie B&K

48 Visione globale Ecostruttura parietale Trigono Parete anteriore Pareti laterali Cupola Organi limitrofi SP ? TR ? - ++ TU

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50 La correttezza dell ecografia nella DIAGNOSI di esistenza e nello STAGING dipende anche dalle DIMENSIONI del tumore CUT-OFF 5 mm

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52 CUT-OFF 5 mm INFERIORI AI 5 mm SENSIBILITA 55% SPECIFICITA 90% VPP 55% VPN 91% CAP. DIAGNOS. TOTALE 84%

53 CUT-OFF 5 mm SUPERIORI AI 5 mm SENSIBILITA 91% SPECIFICITA 94% VPP 72% VPN 97% CAP. DIAGNOS. TOTALE 92%

54 Ecografia Vescicale e Neoplasia Vantaggi: esame poco invasivo di basso costo ripetitivo Limiti: artefatti operatore dipendente dimensioni della neoplasia > 5 mm