Calcolosi della colecisti e della VBP Prof. Roberto Caronna

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1 Calcolosi della colecisti e della VBP Prof. Roberto Caronna Sapienza Università di Roma UOC Chirurgia Generale N Direttore Prof. Piero Chirletti roberto.caronna@uniroma1.it Composizione e funzioni della bile - la bile e' composta principalmente da acqua, colesterolo, sali biliari, fosfatidilcolina (lecitina), bilirubina (quasi esclusivamente coniugata), proteine ed elettroliti - favorisce i meccanismi di digestione ed assorbimento intestinale di nutrienti, vitamine liposolubili e calcio (micellizzazione, attivazione enzimi pancreatici) - elimina farmaci e cataboliti ormonali il cui accumulo sarebbe dannoso - azione batteriostatica La calcolosi biliare o colelitiasi da sola costituisce il 90% delle malattie delle vie biliari Tipi di calcoli biliari Tipi di calcoli biliari 1. I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo, maggiore del 75 %; sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti. 2. I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo, compreso tra il 25 % ed il 75 %; contengono colesterolo, bilirubina e calcio, sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti. 3. I calcoli pigmentari neri hanno un contenuto di colesterolo, inferiore al 10 %, mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato, carbonato e fosfato di calcio; possono essere sia radiotrasparenti (40 %) che radioopachi (60 %) e si formano quasi sempre nella colecisti. 4. I calcoli pigmentari marroni infine, hanno un contenuto di colesterolo, inferiore al 25 %, mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio; sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti. 1

2 75% FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLI BILIARI 10% 15% Pigmentari Colesterolo puro Colesterolo misto Sabbia biliare (Biliary Sludge) E costituita da Sali di calcio, cristalli di colesterolo e mucina All esame ecografico viene rappresentata come echi di bassa ampiezza senza attenuazione posteriore e stratificati per gravità nella porzione più declive della colecisti Può rappresentare uno stadio precoce della formazione dei calcoli 18 % scompare 14 % esita in calcoli 19 % provoca una colecistite 33% Patogenesi dei calcoli Frequenza dei vari tipi di calcoli biliari Bile litogena Nucleazione Relazione tra aspetto radiologico e composizione chimica dei calcoli biliari Formazione dei calcoli Stasi Il 10 % dei calcoli e radiopaco. Di questo, il 75 % e pigmentario, mentre solo il 25 % e di colesterolo misto. Il 90 % dei calcoli e radiotrasparente. Di questo, l 80 % e di colesterolo, mentre solo il 20 % e pigmentario. Epidemiologia della Colelitiasi La prevalenza della calcolosi aumenta progressivamente con l eta e, nell insieme, in Italia il 10% degli uomini ed il 20% delle donne ha i calcoli o e gia stato colecistectomizzato. L incidenza della malattia: ogni anno in Italia 4-6 persone ogni 1000 formano i calcoli e circa 2 ogni 1000 sono sottoposte a colecistectomia. L incidenza annua di cancro della colecisti e, nei calcolotici, dello 0,015-0,02%. In Italia ogni anno muoiono per cancro della colecisti circa 500 persone. Fattori Associati alla Colelitiasi di Colesterolo eta sesso femminile (in particolare in eta premenopausale) familiarita numero di gravidanze, obesita contraccettivi orali (?) ipertrigliceridemia ipocolesterolemia (basse HDL) diabete alcuni farmaci ipocolesterolemizzanti (fibrati) resezioni ileo distale (minore riassorbimento di sali biliari) Pazienti in NPT (mancata contrazione della colecisti) 2

3 RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASI La diagnosi di colelitiasi viene posta durante esami eseguiti per altri motivi: % della popolazione adulta. Colelitiasi non complicata: sintomi La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (60 80 %) sono asintomatici cioe non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi Unico sintomo specifico e la colica biliare La dispepsia (flatulenza, eruttazioni, gonfiore, nausea, vomito) non e specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause!) COLELITIASI: storia naturale Il 60-80% dei portatori di colelitiasi è asintomatico; di questi: - ogni anno il 3% diventerà sintomatico (20-40% in 10 anni). - nei due anni successivi alla prima colica il rischio di recidiva è del 70%. - un altro 5-18% richiederà una colecistectomia d urgenza per complicanze della colelitiasi. - Il 15% dei paziente con calcolosi della colecisti ha anche calcolosi della VBP L esordio clinico della colelitiasi può essere: - colica biliare (70%) Colelitiasi sintomatica Dei pazienti sintomatici il 70% presenta coliche biliari semplici e il 30% esordisce con complicanze. - complicanze della colelitiasi (30%) colecistite acuta empiema colecisti idrope della colecisti pancreatite acuta ittero ostruttivo per calcolosi extraepatica neoplasie della colecisti (0,5-2%) La Colica Biliare Colelitiasi: diagnosi Forte dolore di intensita rapidamente crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo e stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra Puo essere accompagnato da nausea e vomito Dura più di mezz ora, fino a 3 6 ore Generalmente non si accompagna a febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con intervalli anche di anni tra un episodio e l altro Esame di primo livello: Ecografia Nella identificazione dei calcoli della colecisti ha una sensibilità ed una specificità del 95% Nelle dilatazioni dell albero biliare ha una accuratezza diagnostica del 90% Nella identificazione dei calcoli del coledoco ha una sensibilità del 15-60% 3

4 La colelitiasi asintomatica: terapia (?) Terapia della colelitiasi asintomatica Terapia medica: calcoli di diametro fino a 10 mm, radiotrasparenti, situati in una colecisti normofunzionante, in paziente asintomatico Acido Ursodesossicolico: 10 mg/kg/die per almeno 6 mesi Successo nel 50 % dei casi. Tasso di recidiva elevato (10 % per anno) - Dieta priva di grassi e rosso d uovo (prevenzione della colica) La colelitiasi: terapia della colica biliare Terapia medica: - dieta liquida - antispatici - FANS (no morfinici perché inducono spasmo dello sfintere di Oddi) Terapia chirurgica (solo pazienti sintomatici!): Colecistectomia laparoscopica Colecistectomia laparotomica Terapia dopo la colica biliare Acido Ursodesossicolico: 10 mg/kg/die per almeno 6 mesi Vantaggi della colecistectomia laparoscopica vs laparotomica Minor dolore post-operatorio Minor danno ai tessuti Assenza di cicatrici Degenza più breve (minori costi di degenza) Rapida ripresa dell attività lavorativa - Litotrissia extracorporea (1 calcolo, < 2 cm, radiotrasparente) Terapia chirurgica Colecistectomia laparoscopica Colecistectomia laparotomica ( morbilità 2%, mortalità 0,2%), L esordio clinico della colelitiasi può essere: - colica biliare (70%) Colelitiasi sintomatica Dei pazienti sintomatici il 70% presenta coliche biliari semplici e il 30% esordisce con complicanze. - complicanze della colelitiasi (30%) colecistite acuta empiema colecisti idrope della colecisti pancreatite acuta ittero ostruttivo per calcolosi extraepatica o s. di Mirizzi neoplasie della colecisti (0,5-2%) Colecistite acuta In genere segue una colica biliare Fisiopatologia Il calcolo incuneato nel dotto cistico (presente in più del 96 % dei casi) determina una dilatazione della colecisti ed un danno ischemico per la compressione dei vasi arteriosi. La stasi biliare favorisce la proliferazione dei batteri (Escherichia coli, Klebsiella, Streptococchi, Stafilococchi e Clostridi) normalmente presenti nella bile che, a loro volta, producono fosfolipasi, formano lisolecitina e danneggiano la mucosa. 4

5 Colecistite acuta: Clinica Sintomi Dolore localizzato in ipocondrio destro e/o epigastrio Nausea e Vomito Febbre preceduta da brivido Segni Difesa addominale Massa palpabile in ipocondrio destro Manovra di Murphy positiva Colecistite acuta: Indagini Indagini biochimiche Leucocitosi neutrofila Puo essere presente modesto aumento degli indici di citolisi (transaminasi) e di colestasi (gamma-gt e Fosfatasi alcalina) Aumento della VES e PCR Ecografia della colecisti e delle vie biliari Aumento delle dimensioni della cistifellea Ispessimento delle pareti Presenza di gas nelle pareti della colecisti Presenza di calcoli nel lume, spesso incarcerati a livello del dotto cistico Coesistenza di materiale corpuscolato nel lume della colecisti Immagini ecografiche colecistite altamente sensibile (95%)e specifica ( 80-85%) nella colecistite acuta Colecistite acuta: Complicanze Sepsi da gram negativi Perforazione libera nel cavo peritoneale Fistolizzazione con il duodeno o con colon trasverso Ileo meccanico Ispessimento delle pareti Nei casi dubbi o in caso di addome acuto utile la TC con mdc. Colecistite acuta: Trattamento Terapia medica: Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT ). Gutt CN, Encke J, Köninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmüller K, Schunter O, Götze T, Golling MT, Menges M, Klar E, Feilhauer K, Zoller WG, Ridwelski K, Ackmann S, Baron A, Schön MR, Seitz HK, Daniel D, Stremmel W, Büchler MW. Ann Surg Sep;258(3): Digiuno (dieta liquida) - terapia infusionale - paracetamolo o FANS - terapia antibiotica: - Nelle forme lievi è indicata monoterapia con penicillina/inibitore delle betalattamasi per 5-7 gg (piperacillina/tazobactam; ampicillina/sulbactam). -Nelle forme gravi, in caso di mancata risposta e nei pazienti immunodrepessi: fluorchinoloni +/-metronidazolo o carbapenemici. - Intervento chirurgico: quando? Precoce o tardivo? è preferibile una colecistectomia VLS/open precoce con una soglia ottimale di 72 ore 5

6 Early cholecystectomy has a mortality rate of 5% to 30% in high-risk patients such as the elderly and critical illness. colecistostomia Complicanze della colelitiasi Colecistite acuta Pancreatite acuta: Migrazione di piccoli calcoli e/o cristalli di colesterolo nella via biliare principale Percutaneous cholecystostomy has also been used as a bridging therapy allowing safer elective cholecystectomy after patients are recovering from acute illness. Colestasi extraepatica: Migrazione di calcoli nella via biliare principale Sindrome di Mirizzi Pancreatite acuta E una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici. Presentazione clinica Forme lievi (pancreatite edematosa) E la forma più frequente: 80 % dei casi In genere autolimitante in 7 15 giorni Forme gravi (pancreatite necrotico emorragica) Comportano il coinvolgimento di altri organi e si associano ad elevata mortalità Complicanze della colelitiasi Colecistite acuta Pancreatite acuta: Migrazione di calcoli e/o cristalli di colesterolo nella via biliare principale Colestasi extraepatica: Migrazione di calcoli nella via biliare principale Sindrome di Mirizzi COLESTASI EXTRAEPATICA: DEFINIZIONE COLESTASI EXTRAEPATICA E una Colestasi causata da una ostruzione più o meno completa a livello dei Dotti Biliari Extraepatici da parte dei calcoli Sindrome di Mirizzi Ritenzione sistemica di tutti i soluti biliari (sempre aumento della bilirubina coniugata = sempre subittero o ittero!) Il 15% dei pazienti con calcolosi della colecisti ha anche calcolosi della VBP 6

7 Coledocolitiasi I calcoli presenti nella via biliare principale: possono passare spontaneamente nel duodeno rimanere silenti per lunghi periodi di tempo ostruire il dotto biliare provocando una dilatazione a monte e ittero Può determinare : Colangite (batteri gram negativi) Pancreatite biliare (forma più frequente di pancreatite) Cirrosi biliare secondaria I calcoli della via biliare principale debbono essere sempre rimossi (con o senza sintomi). Colestasi extraepatica da calcolosi delle vie biliari: Sintomatologia 1.Sintomi e segni: Dolore epigastrico colico o continuo con dolorabilita alla palpazione superficiale Prurito Ittero a iperbilirubinemia diretta Febbre (triade di Charcot: febbre, ittero e dolore = colangite) Puo coesistere Pancreatite Se perdura si instaura una Cirrosi Biliare Secondaria Ecografia Esame di primo livello Sensibilità 50 % Coledocolitiasi: diagnosi ColangioRMN Sensibilità % Coledocolitiasi: diagnosi - morfologia delle vie biliari intra- / extra-patiche - scarsa accuratezza per calcoli < 5 mm e pre-papillari se c è dilatazione della VB ma non si vede il calcolo: ColangioRMN Se Colangio RMN dubbia: Ecoendoscopia (EUS): elavata accuratezza per microlitiasi / fango biliare calcolosi pre- / intra-papillare Coledocolitiasi: diagnosi Colangiopancreatografia retrograda (CPRE o ERCP) accurata valutazione della morfologia biliare e della giunzione bilio-pancreatica sensibilità 90-97% procedura invasiva rischio di complicanze: pancreatite acuta: 5% (30-40% di iperamilasemia asintomatiche) emorragia: 1% calcolo Procedura operativa (non diagnostica) 7

8 Endoscopic biliary sphincterotomy Estrazione di calcoli dal coledoco Cestello di Dormia Coledocolitiasi: diagnosi Il 15% dei pazienti con calcolosi della colecisti ha anche calcolosi della VBP. Nei pazienti con calcolosi della colecisti senza evidenza ecografica di coledocolitiasi (sensibilità del 15-60%), quando è indicato fare ulteriori indagini e quali? LITIASI DELLA VIA BILIARE Fattori predittivi di calcolosi del coledoco Età > 55 aa Sospetto ecografico di calcoli nel coledoco Diametro del coledoco > 6 mm Bilirubina diretta > 5,1 mg/dl Colestasi persistente 72 ore dopo la colica Tutti i fattori presenti: probabilità di litiasi = 95% Assenza di un fattore: probabilità di litiasi = 20% TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI BILIARE Tre problematiche da risolvere Trattamento dei sintomi (colica biliare) Trattamento della calcolosi della colecisti Trattamento delle coledocolitiasi TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI BILIARE Trattamento dei sintomi (colica biliare) - antidolorifici - antispastici - terapia infusionale - terapia antibiotica in caso di febbre e indici di flogosi (emocolture con antibiogramma) Trattamento della calcolosi della colecisti Trattamento delle coledocolitiasi Prima la colecisti o prima la VBP? 8

9 Prima la colecistectomia o prima la rimozione dei calcoli dalla VBP? Colangiografia intraoperatoria di routine Se la diagnosi di calcolosi della VBP è antecedente all intervento chirurgico il trattamento di scelta è quello sequenziale che prevede ERCP, sfinterotomia ed estrazione endoscopica dei calcoli; poi dopo ore VLC. Reperto di coledocolitiasi nel 7% dei casi Colangiografia intraoperatoria laparoscopica open Se la diagnosi è incidentale in corso di intervento chirurgico il trattamento di scelta è la terapia sequenziale inversa (VLC, ERCP, SE ed estrazione endoscopica dei calcoli) oppure il trattamento intraoperatorio anche della calcolosi biliare: CPRE intraoperatoria coledocolitotomia open/laparoscopica colangioscopia intraoperatoria e litotrissia Diagnosi di coledocolitiasi in corso di intervento di colecistectomia: che fare? Coledocolitotomia Coledocolitotomia + colangioscopia Asportazione dei calcoli mediante una coledocotomia e con un catetere di Fogarty Colangioscopia trans-cistico Colangioscopia transcoledocica 9

10 Colangioscopia Sutura della via biliare e posizionamento di tubo di Kehr Tubo di Kehr Transcistico Transcoledocico Il carcinoma della colecisti La prevalenza autoptica è dello 0,43% nei non litiasici e dell 1,8% nei portatori di colelitiasi. Diagnosi tardiva: il 75% dei carcinomi della colecisti sono diagnosticati quando sono inoperabili (già metastasi per contiguità ed a distanza). La mortalità ad un anno dalla diagnosi è di oltre il 90%. Solo il 5% di sopravvivenza a 5 anni Conclusioni La calcolosi della colecisti e della VBP è molto frequente e possono essere contemporaneamente presenti. Il trattamento chirurgico della colelitiasi asintomatica è discusso La colecistite acuta necessita di un trattamento precoce La calcolosi della VBP deve essere sempre trattata Il trattamento è generalmente endoscopico e precede la colecistectomia La colecistectomia è preferibilmente laparoscopica Nei pazienti ad alto rischio è proponibile una colecistostomia. 10