SAINT VINCENT 2005 TRIREGIONALE SIED SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO

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Brigida Graziani
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1 SAINT VINCENT 2005 TRIREGIONALE SIED SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO

2 1. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO DONNA DI 77 ANNI, EX FUMATRICE, AFFETTA DA: CARDIOPATIA FIBRILLANTE CRONICA IPERTENSIONE ARTERIOSA DISLIPIDEMIA DIABETE DI TIPO 2 LITIASI RENALE LITIASI COLECISTI

3 2. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO NEL 2004 ROTTURA DI ANEURISMA DELL ARTERIA COMUNICANTE ANTERIORE EMORRAGIA SUBARACNOIDEA CON IDROCEFALO POST-EMORRAGICO DERIVAZIONE VENTRICOLO-ATRIALE, COMPLICATA DA INFEZIONE DA PSEUDOMONAS E ST. AUREO: TERAPIA ANTIBIOTICA E DIMISSIONI

4 3. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO ALCUNE SETTIMANE DOPO LE DIMISSIONI COMPARSA DI ENDOCARDITE E GRAVE SEPSI DA E.COLI SOSTITUZIONE DELLA DERIVAZIONE VENTRICOLO-ATRIALE CON UNA NUOVA VENTRICOLO-PERITONEALE RISOLUZIONE DEL PROBLEMA E DIMISSSIONI

5 4. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO CONDIZIONI DOPO LE DIMISSIONI: MOBILIZZAZIONE CON GIRELLO ALIMENTAZIONE AUTONOMA FREQUENTI CISTITI DA CATETERE DEFICIT DI ORIENTAMENTO E DI COMUNICAZIONE ACCOLTA IN UN PENSIONATO E SEGUITA DA UNA BADANTE

6 5. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO 07/2005 NUOVO RICOVERO D URGENZA PER: FEBBRE (38 ) VOMITO CONFUSIONE MENTALE PROSTRAZIONE FISICA

7 6. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO LA BADANTE RIFERISCE CHE 48 ORE PRIMA DEL RICOVERO LA PAZIENTE SI ERA LAMENTATA DI DOLORI ADDOMINALI, POI REGREDITI SPONTANEAMENTE NELLE ORE SUCCESSIVE ERANO PERO COMPARSI CONFUSIONE MENTALE, FEBBRE, VOMITO E DOLORI TORACICI, PER CUI LA PAZIENTE VENIVA PORTATA IN OSPEDALE

8 7. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO ESAME OBIETTIVO: 1. DISIDRATAZIONE, OLIGURIA 2. IPOTENSIONE, TACHICARDIA, POLIPNEA 3. ADDOME TRATTABILE MA DOLENTE E CON BLUMBERG DIFFUSAMENTE POSITIVO, SPECIE AI QUADRANTI ADDOMINALI SUPERIORI. 4. DOUGLAS DOLENTE 4.

9 PRIMA DOMANDA QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA? 1. PIELONEFRITE PERITONITE ACUTA 2. PERITONITE ACUTA 3. ENDOCARDITE RECIDIVA 4. INFARTO MIOCARDICO COMMENTATORE DELLE RISPOSTE DOTTOR MADIA

10 A. PRIME CONSIDERAZIONI Quadro clinico complesso Inquadramento reso più difficile dalla storia e dalla povertà di segni funzionali e reperti all esame obiettivo, in contrasto con la gravità dello stato generale Possibile peritonite acuta generalizzata nella forma astenica

11 B. CARATTERISTICHE CLINICHE: DOLORE Dolore spontaneo attuale (al momento della visita) moderato e sopportabile Dolore spontaneo iniziale violento e intenso: il paziente riferisce, se in grado al momento della visita, di sentirsi meglio rispetto a prima Dolore provocato attutito ma fa ancora soffrire il paziente

12 C. CARATTERISTICHE CLINICHE: STATO GENERALE 1. STATO DI COSCIENZA Cosciente ma prostrato: collabora a fatica Apatico: cosciente ma non collabora Incosciente: reagisce solo stimolato dalla palpazione 2. SITUAZIONE CARDIO-RESPIRATORIA Semplice tachicardia e lieve polipnea Tachicardia a 120 bm, ipotensione, polipnea, cianosi estremità Polso rapido ed irregolare, collasso, insufficienza respiratoria 3. FEBBRE e FUNZIONE RENALE da febbricola (se anergia) a febbre elevatissima oliguria ( inf 25 ml/h) anuria

13 D. PRIME IPOTESI DIAGNOSTICHE INFEZIONE SHUNT VENTRICOLO-PERITONEALE CISTITE E PIELONEFRITE COLECISTITE E/O COLANGITE ACUTA ISCHEMIA INTESTINALE APPENDICITE ACUTA DIVERTICOLITE ACUTA PANCREATITE ACUTA PERICARDITE, ENDOCARDITE ISCHEMIA CARDIACA

14 8. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO CPK 0.4 VES 36 PCR 11 BILI 2.10 (D = 1.6) AMILASI 45 LIPASI 112 AST 1571 ALT 1283 GB 8000 ECG: NEGATIVO RX TORACE: NEGATIVO RX ADDOME DIRETTO: DIFFUSO METEORISMO ILEOCOLICO SENZA LIVELLI

15 9. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO ECO ADDOME NO PATOLOGIE ANEURISMATICHE O RACCOLTE COLECISTITE ACUTA E VB DI 8 MM CON SOSPETTO CALCOLO

16 10. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO TC TORACE e ADDOME Conferma reperto eco addominale No patologie acute toraciche

17 11. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO LIQUIDI E ANTIBIOTICI DOPO 48 ORE BILI 1.71 AST 163 ( da 1571) ALT 603 ( da 1273) GGT 587 APH 1070 MIGLIORAMENTO CLINICO SECONDA DOMANDA CHE FARE? 1. Dimettere con terapia medica 2. Ulteriori accertamenti 3. Drenaggio biliare con Ptc od Ercp 4. Colecistectomia COMMENTATORE DELLE RISPOSTE DOTTOR SPINZI

18 12. SEPSI ADDOMINALE NELL ANZIANO COLANGIORMN Vb intraepatiche non dilatate Vb principale di 8 mm, senza calcoli Colecisti normodistesa con piccoli calcoli Wirsung regolare

19 TERZA DOMANDA CHE TERAPIA? 1. Nulla 2. Colecistectomia 3. Ercp (+/- EUS) Ercp + Colecistectomia 4. Ercp COMMENTATORE DELLE RISPOSTE DOTTOR JON

20 13. ERCP INCANNULAMENTO SELETTIVO NON RIESCE : PROSEGUIRE? PRECUT DALL ORIFIZIO CON NASO CORTO non calcoli, bile densa

21 FINALE A 24 ore iperamilasemia (8000) Vomito senza segni clinici di addome acuto: terapia medica Nessun accertamento strumentale Riduzione enzimi pancreatici in 48 ore Dimissione con normalizzazione di tutti gli enzimi, biliari e pancreatici, ed in buone condizioni generali, senza colecistectomia

22 E. COLANGITE ACUTA 1. Triade di Charcot: febbre, ittero e dolore addominale 2. Pentade di Reynolds: : febbre, ittero, dolore addominale, confusione mentale, shock Incidenza in patologie biliari note: 3. Incidenza in patologie biliari note: % in casistiche gel 10% in casistiche chirurgiche 4. Aumenta con l età: 50% oltre 70 anni

23 F. COLANGITE ACUTA Provocata da carica batterica nella bile + ostruzione biliare 1. Litiasi 40-75% 2. Neoplasie 15-40% 3. Altre: stenosi benigne post-operatorie, operatorie, odditi,, malformazioni biliari, colangite sclerosante, coaguli, parassiti 4. Iatrogena (Ercp, Ptc)

24 G. COLANGITE ACUTA In vb con deflusso ostacolato si verifica colonizzazione batterica 1. Colture biliari positive in caso di stenosi neoplastiche delle vb: : 20-50% 2. Colture biliari positive in caso di calcolosi della colecisti: : 30-50% 3. Colture biliari positive in caso di calcolosi delle vie biliari: : 75-90% 4. Maggiori colture biliari positive negli anziani!!!!!

25 H. COLANGITE ACUTA 1. Ipertensione biliare da deflusso biliare ostacolato 2. Proliferazione batterica (Pseudomonas, Klebsiella Clostridium, Escherichia, Enterobacter, Enterococchi, Bacteroides) 3. Reflusso di batteri nelle vene epatiche e nei linfatici periepatici 4. Batteriemia Pazienti Anziani 1. maggiori bilicolture positive, minori difese immunitarie, condizioni generali più scadute 2. maggiore incidenza e gravità di colangite acuta 2.

26 ATTENZIONE A 24 ore: iperamilasemia (8000), dolori addominali, vomito Rx addome diretto: livelli ileali Eco: meteorismo TC: distensione anse CHE FARE? 1. ATTESA? 2. CHIRURGIA?

27 ATTENZIONE DI CHE SI TRATTA? Occlusione ileale da briglia formatasi sulla derivazione ventricolo- peritoneale

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