La Litiasi della Colecisti e le sue Complicanze

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1 La Litiasi della Colecisti e le sue Complicanze

2 Diet and gallstones in Italy: the cross-sectional MICOL results. Attili AF, Scafato E, Marchioli R, Marfisi RM, Festi D. Hepatology 1998 Jun;27(6): Prevalenza della litiasi della colecisti 10% degli uomini 14% delle donne

3 Negli USA 20 milioni di persone hanno calcoli della colecisti e si effettuano colecistectomie ogni anno

4 La prevalenza aumenta con l età Bilary tract diseases in the eldery Gut 1997

5 GENERALITA Epidemiologia La litiasi biliare colpisce il 15-20% della popolazione occidentale sopra i 40 anni di età.. F/M 3:1. Concetto delle tre F (Female( Female, Fat, Fourty), o delle cinque F (+ Fertile, Flatulent), ma realtà molto più ampia. Tra l altro l salmonellosi e cirrosi. Oltre il 10% degli adulti sani è portatore di calcoli asintomatici. Nel 30% dei portatori di calcoli la litiasi è sintomatica e può complicarsi.

6 GENERALITA Tipi di calcoli Calcoli pigmentari: : di bilirubina pura, multipli, di piccoli dimensioni, neri, moriformi,, di consistenza dura ma friabili. Nei pazienti emolitici, ma non solo ( in Giappone e Africa Centrale nel 20%). Calcoli puri colesterinici colesterinici: : frequenti (30%) chiari, spesso unici, ovoidali, cerei, molli, basso peso specifico, combustibili con produzione di fiamma, radiotrasparenti, struttura raggiata, spesso so asintomatic Calcoli misti: sono i pi sono i più frequenti, colorito e peso specifico variabile, prismatici, sfaccettati, spesso multipli distesso volume, struttura concentrica con nucleo organico su cui sono stratificati colesterolo e bilirubinato di calcio, segni di flogosi parietale colecistica più o meno evidente (vedi legge di Courvoisier).

7 PATOGENESI Fattori patogenetici alterazione fisico-chimica chimica bile : diminuzione fattori solubilizzanti (deficit acidi e sali biliari, deficitlecitine,, 7 -idrossilasi 7 che catalizza trasformazione colesterolo in acidi biliari), aumento del colesterolo (aumentata sintesi o diminuito catabolismo) stasi biliare: stenosi coledocica,, digiuno prolungato e aumento di riassorbimento di acqua nella colecisti, diminuzione della colecistochinina,, vagotomia infezione o flogosi: : flogosi colecistica,, con aumentata secrezione mucoproteica biliare, distacco di parti di tessuto flogistico, conglomerati batterici

8 Sintomatica Litiasi Colecisti Asintomatica

9 CLINICA Sintomi clinici Forme asintomatiche: il 70 % dei casi Sindromi dispeptiche, sintomatologia algica che simula gastrite o ulcera peptica, o colica biliare: Colica biliare: spesso notturna (ipertono( vagale e maggiore secrezione biliare) e dopo pasti copiosi e grassi, dolore di tipo colico in ipocondrio destro irradiato posteriormente in regione sottoscapolare destra, con nausea e vomito alimentare e biliare. Paziente in posizione antalgica, dolore palpatorio ipocondrio destro, manovra di Murphy positiva con arresto antalgico dell inspirazione e a volte lieve contrattura muscolare di difesa,. In genere recede in poche ore. Talvolta subittero transitorio per spasmo riflesso papilla

10 CLINICA Dolore in ipocondrio destro/epigastrio (spesso postprandiale) Irradiato alla scapola destra Nausea, Vomito

11 Diagnosi Quadro clinico Ecografia

12 DIAGNOSI Radiogramma diretto dell addome

13 DIAGNOSI Esame ecotomografico Sensibilità 92% ; specificità 100%

14 DIAGNOSI Colangio RMN Falsi positivi 15% ; falsi negativi 9%

15 DIAGNOSI Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico (CPRE o ERCP) ERCP+Sfinterotomia endoscopica. Principali indicazioni terapeutiche: bonifica via biliare principale ; drenaggio bile infetta in gravi angiocoliti;

16 DIAGNOSI Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico (CPRE) possibili complicanze: pancreatiti 1,3%, colangiti 0,87%, emorragie 0,75%, perforazioni 0,58%

17 Complicanze litiasi colecisti Colecistite acuta Ileo Biliare Litiasi Coledocica (Colangite) Pancreatite acuta

18 Litiasi della Colecisti 15-26% casi Colecistite Acuta

19 COLECISTITI Il quadro della COLECISTITE ACUTA è caratterizzata da una flogosi acuta di norma associata ad una ostruzione del dotto cistico. Colecisti distesa e con pareti ispessite. Possibile evoluzione verso un EMPIEMA della colecisti. Possibili fenomeni di GANGRENA E PERFORAZIONE della colecisti in peritoneo libero con peritoniti, ascesso subfrenico, coleperitoneo (a volte anche senza perforazione per trasudazione biliare), o FISTOLE BILIODIGESTIVE.

20 IDROPE Nelle forme con una ostruzione colecistica senza sovrainfezione eclatante si può avere viceversa l IDROPE (o MUCOCELE) DELLA COLECISTI che può raggiungere dimensioni notevoli se distensibile,, a contenuto sieromucoso (la mucosa atrofica per sovradistensione si comporta come membrana semipermeabile con richiamo di acqua nel suo lume e secrezione mucosa, mentre si ha riassorbimento dei pigmenti biliari. Reperto di colecisti palpabile, più o meno dolente, in genere senza contrattura di difesa, preceduta da una o più coliche biliari.

21 EMPIEMA L idrope della colecisti può rimanere stabile, regredire, o evolvere ancora, viceversa, verso l EMPIEMA DELLA COLECISTI con mucopus e quadro clinico di febbre, tachicardia, leucocitosi, dolore intenso e contrattura di difesa. L empiema a sua volta può regredire nuovamente verso l idrope,, o estendersi attorno alla colecisti con una evoluzione flemmonosa,, piastrone flogistico, peritoniti, ascessi sottoepatici, così come fistole bilio-digestive ( a volte bilio-biliari biliari, bilio-freno freno-pleuro- bronchiali, bilio-cutanee cutanee)

22 LITIASI VBP Litiasi della via biliare principale (VBP) In genere il calcolo proviene dalla colecisti, sede primaria (potere riassorbimento acqua 16 volte Passaggio di calcoli dalla colecisti nell epatocoledoco epatocoledoco (nel 10-15% 15% dei colelitiasici). Rara una litiasi primitiva o recidivante, favorita da stasi bilare o infezioni prolungate (più spesso litiasi residua). Nel 50% dei casi è asintomatica o paucisintomatica.. In genere calcolo nel coledoco distale, a volte in un pseudodiverticolo.

23 Ittero di tipo meccanico litiasico LITIASI VBP spesso con decorso variabile e preceduto o associato a sintomatologia dolorosa ( d.d. itteri ostruttivi neoplastici costanti e progressivi) urine ipercromiche per pigmenti e sali biliari, feci ipo-acoliche acoliche,, prurito e bradicardia per colalemia, iperbilirubinemia diretta, aumento fosfatasi alcalina, aumento colesterolo, contenuto aumento transaminasi, ipoprotrombinrmia che si corregge con vit.k. d.d. da ittero emolitico: : dove iperbilirubinemia indiretta che non oltrepassa filtro renale, manca colalemia,, vi è anemia più o meno marcata, feci ipercromiche per aumento bilinogeno intestinale (possibili calcoli di bilirubina pura) d.d. da ittero epatico: : dove pregressi contatti epatitici/trasfusioni, non dolori colici, aumento progressivo con aumento cospicuo delle transaminasi, fosfatasi alcalina non aumentata, bilirubinemia diretta e indiretta, antigeni virali feci ipocoliche, ipercolalemia con bradicardia e prurito. In genere colecisti litiasica non distensibile: segno di Courvoisier-Terrier (d.d. da ittero neoplastico)

24 LITIASI VBP L ostruzione spesso parziale e intermittente, con possibili sovrainfezioni,, edema, spasmi, alterazioni del calibro papillare e alterata funzionalità dell Oddi può portare a PAPILLITI E ODDITI SCLEROSANTI Un reflusso biliare nel Wirsung con attivazione tripsinogeno in tripsina forse alla base di PANCREATITI ACUTE O CRONICHE

25 LITIASI VBP Ittero di tipo meccanico litiasico d.d. da ittero ostruttivo neoplastico: : decorso continuo ingravescente, senza dolore, con colecisti distesa (segno di Courvoisier Terrier)

26 LITIASI VBP Possiamo avere COLANGITI ASCENDENTI,suppurative e non suppurative, che possono causare colecistiti acute, angiocoliti, pileflebiti,, ascessi epatici o cirrosi biliare, oltre a sindromi epatorenali F.H.Netter, 1975

27 ILEO BILIARE Occlusione meccanica a livello dell ileo terminale (più raramente nel duodeno: sindrome di Bouveret) ) legata a passaggio di grosso calcolo nell intestino da fistole colecisto-duodenali duodenali. Rappresenta 1-3% 1 delle ostruzioni meccaniche del tenue. Tipica l aerobilial associata a segni di occlusione meccanica e possibile rilievo di calcolo in addome al radiogramma diretto.

28 Ileo biliare

29 CANCERIZZAZIONE La presenza di CANCRO DELLA COLECISTI si riscontra nel 1% degli interventi di colecistectomia per litiasi biliare. Rappresenta il 5% di tutti i cancri. Nell % dei casi si associa a litiasi colecistica: traumatismo lieve ripetuto?, flogosi cronica e stimolo di acidi biliari?, litiasi secondaria a cancro? Fattori di rischio: colecisti a porcellana e rettocolite ulcerosa F.H.Netter, 1975

30 TERAPIA Terapia medica litolitica con acido chenodesossicolico o ursodesossicolico (calcoli radiotrasparenti di colesterina e di piccole dimensioni, colecisti normofunzionante) ) ma nel 50% recidiva alla sospensione del trattamento, così come anche per litotrissia extracorporea + eventuale ercp per rimozione frammenti. Colecistendesi: : ormai abbandonata, a volte nei cirrotici per alto rischio chirurgico. Colecistectomia chirurgica laparotomica/laparoscopica. Bonifica GVB : coledocolitotomia, papillosfinterotomia chirurgica, sfinterotomia endoscopica retrograda, derivazioni biliodigestive.

31 Litiasi colecisti asintomatica Indicazioni all Intervento Chirurgico Presenza di Microcalcoli Possibile degenerazione neoplastica

32 Litiasi colecisti Indicazioni all Intervento Chirurgico sintomatica

33 Colecistectomia laparoscopica laparotomica

34 La colecistectomia laparoscopica è attualmente il trattamento di scelta

35 COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

36 COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

37 Vantaggi della colecistectomia laparoscopica riduzione del dolore postoperatorio degenza più breve precoce ritorno all attività lavorativa miglior risultato estetico riduzione del trauma chirurgico (valutazione biochimica e metabolica)

38 Mortalità e Morbilità dopo Colecistectomia Laparoscopica 0-0.3% 1.3%-11.2%

39 Colecistectomia Laparoscopica Tasso di Conversione %

40 La conversione dell intervento in laparotomia è stimata globalmente tra l 1.5% e il 19.0% e le cause sono essenzialmente ricondotte a difficoltà ad riconoscere le strutture anatomiche o a complicanze insorte durante la laparoscopia

41 Controindicazioni alla colecistectomia laparoscopica Relative Obesità Colecistite acuta Pregressi interventi di chirurgia addominale Assolute Ipertensione portale Gravidanza Severe alterazioni emocoagulative

42 Colecistite acuta Colecistectomia immediata? Intervento in due tempi

43 Nei primi anni 90 la colecistite acuta era considerata una controindicazione assoluta all approccio laparoscopico e si è quindi consolidato il trattamento chirurgico in due tempi

44 Colecistite acuta Il 30% dei pazienti non risponde al trattamento medico e presenta episodi ricorrenti di colecistite acuta.

45 Colecistite Idrope Empiema Flemmone

46 Colecistite acuta: indicazioni alla colecistectomia precoce Evitare di mantenere in situ un focolaio settico Prevenire le complicanze più gravi: perforazione e fistolizzazione Mortalità e morbilità sovrapponibili sia in urgenza che in urgenza differita Intervento tecnicamente più semplice

47 Colecistite Acuta Razionale per la colecistectomia precoce Evitare la naturale evoluzione della flogosi in reazione fibrotica durante la fase di risoluzione dell episodio acuto Prevenire le recidive di colecistite acuta Terapia Terapia definitiva con un solo ricovero

48 Il miglioramento della tecnica e l aumentata esperienza hanno portato alla reintroduzione delle golden 72 hours anche nella colecistectomia laparoscopica e numerosi studi non randomizzati hanno mostrato la sicurezza e l efficacia della metodica anche se con un tasso di conversione piuttosto alto (22%).

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51 Trattamento della Colecistite Acuta Colecistite Acuta Inquadramento Diagnostico e Terapia Medica Mancato miglioramento Miglioramento Pz ad alto rischio colecistostomia Pz a basso rischio Colecistectomia precoce < 48 h Colecistectomi a precoce h Comorbilità Colecistectomia Tardiva 4-6 settimane

52 Colecistite acuta Non esistono trial randomizzati che dimostrano la reale superiorità: della colecistectomia laparoscopica rispetto a quella laparotomica

53 Recenti studi hanno dimostrato l affidabilità della colecistectomia laparoscopica nella colecistite acuta con conseguente diminuzione del tempo di ospedalizzazione e dei costi.

54 Sebbene l incidenza di complicanze intraoperatorie è sovrapponibile nelle due metodiche, le complicanze postoperatorie, soprattutto cardiopolmonari e settiche, sono maggiori con la tecnica laparotomica (circa il 40%)

55 Fattori prognostici predittivi della severità della flogosi e del tipo di chirurgia (laparoscopica vs laparotomica) Proteina C-reattiva ( > 100mg/L) Durata della sintomatologia Sesso maschile Leucocitosi ( > ) Classificazione ASA Età ( > 60 anni)

56 Il 10% dei pazienti con litiasi biliare ha litiasi coledocica

57 Litiasi coledocica ERCP ha successo nel 95% dei casi

58 Pancreatite acuta biliare ERCP diagnostico-terapeutica entro 72h Risoluzione PA Peggioramento Colecistectomia differita (ove possibile laparoscopica) Terapia chirurgica della pancreatite

59 Conclusioni La litiasi della colecisti è una patologia da tenere sotto debito controllo per le sue potenziali serie complicanze