Inquadramento malattia diverticolare

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Silvestro Landi
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1 La chirurgia della diverticolite acuta: What s new? Foligno, 22 Settembre 2018 Inquadramento malattia diverticolare Dr. Alessandro Spaziani S.C. di Chirurgia Generale, Mini-invasiva e Robotica S.S. di Endoscopia digestiva Ospedale S. Matteo degli Infermi Spoleto ASL 2 UMBRIA

2 Patogenesi Aumentata pressione endoluminale determina erniazione di mucosa e sottomucosa nei punti di minore resistenza, in corrispondenza dell ingresso dei vasa recta nel muscolo circolare fino alla sottomucosa: i diverticoli si formano in fila tra le tenie mesenterica e laterale. Meccanismo di pulsione Attività motoria, segmentazione, rapporto tra raggio del viscere e pressione interna (Legge di Laplace).

3 Patogenesi Legge di Young-Laplace: P= T/R A parità di tensione (T), la pressione interna (P) aumenta con il diminuire del diametro (2R) del colon. Con l aumentare della pressione interna aumenta la spinta (pulsione) che tende a formare o ad ingrandire i diverticoli. I diverticoli sono più presenti a livello del sigma: maggiore spessore della tonaca muscolare e ridotto calibro del lume; attività contrattile segmentaria più spiccata che in altri tratti intestinali.

4 Epidemiologia malattia diverticolare Colpisce prevalentemente paesi occidentali (80% localizzati a livello del colon sinistro e del sigma) rispetto ai paesi orientali (prevalente localizzazione a livello del colon destro). Ugualmente distribuita in entrambi i sessi Aumenta di frequenza con l età: 10% sotto i 40 anni sino al 25% a 60 anni sino al 60% oltre 80 anni Difficile quantificare la prevalenza nelle varie aree geografiche: 80% dei casi rimangono asintomatici.

5 Definizione Diverticolosi: presenza di almeno un diverticolo del colon, in assenza di segni o sintomi di malattia. Malattia diverticolare: complesso delle manifestazioni cliniche connesse alla presenza dei diverticoli.

6 Storia naturale In un terzo dei casi il numero dei diverticoli e l estensione al colon aumentano nel tempo. MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA: 75% SUDD (Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease), diverticolite semplice. MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA: 25% - Emorragia Diverticolite complicata ascessi fistole ostruzione perforazione Infiammatory Intestinal Diseases feb. 2018

7 Storia naturale DIVERTICOLITE : End-point di microperforazioni dell apice della sacca diverticolare da erosioni della mucosa secondarie ad aumento della pressione endoluminale o ad irritazione da residui alimentari. Focolaio flogistico estendentesi verso l esterno della parete intestinale e non verso il lume, con reazione infiammatoria peridiverticolare.

8 Fisiopatologia Poco nota MA motilità anatomia dieta genetica

diverticolosi Indebolisce la parete colica Riduce il lume del viscere Thomson, Int J

9 Fisiopatologia Anatomia e Genetica Collagene Età avanzata Deposizione di collagene anomalo ed elastina Alterazioni principalmente presenti a sx ed in soggetti con diverticolosi Indebolisce la parete colica Riduce il lume del viscere Thomson, Int J Colorectal Dis 1987 Patologie connettivali (sdr di Ehlers-Danlos e Marfan): insorgenza precoce di diverticoli

10 Fisiopatologia Ridotta attività fisica Stipsi Obesità

11 Fisiopatologia Dieta Dieta povera di fibre e ricca in carboidrati complessi e carne rossa Painter, Br Med J 1971 Eastwood, BMJ 2009 Feci più compatte Transito rallentato e diametro colico ridotto Aumento della pressione intraluminale Passaggio di mucosa e sottomucosa attraverso punti di minor resistenza

clostridi e fusobatteri) Aerobi Gram negativi (Escherichia coli) Aerobi

12 Fisiopatologia Diverticoli e ostruzione diverticolare Stasi fecale Sovracrescita batterica Locale ischemia tissutale Anaerobi (Batteroidi, peptostreptococchi, clostridi e fusobatteri) Aerobi Gram negativi (Escherichia coli) Aerobi Facoltativi Gram positivi (Streptococchi) Sheth, Am J Gastroenterol 2008 Infiammazione acuta/cronica

13 Malattia Diverticolare non complicata Sintomi Algie in fossa iliaca sinistra Crampi Nausea Alvo irregolare Borborigmi Flatulenza

Stipsi (50%) o Diarrea (25-35%) Ludeman, Pathology 2002 Nausea e vomito (20-62%) Disuria, pollachiuria, pneumaturia

14 Diverticolite acuta Colpisce il 10-25% dei pazienti con diverticolosi 70-80% un solo episodio 20-30% sintomi ricorrenti Segni e sintomi Intensa algia in fossa iliaca sinistra Febbre Tachicardia Addome teso,blumberg positivo (peritonite) Stipsi (50%) o Diarrea (25-35%) Ludeman, Pathology 2002 Nausea e vomito (20-62%) Disuria, pollachiuria, pneumaturia (fistola colo-vescicale), secrezioni fecaloidi dalla vagina (fistola colo-vaginale) Leucocitosi neutrofila, incremento VES e PCR, piuria

15 Diverticolite semplice Dal 10 al 25% dei casi di diverticolosi Può recidivare, nonostante terapia, nel 25% dei casi (dal 7% al 42%): almeno il 50% entro il primo anno. Dolore colico quadranti sinistri dell addome Dispepsia Alterazione dell alvo

16 Diverticolite complicata 5% dei soggetti con diverticolosi colica Ascessi peri-diverticolari: Classificazione di Hinchey (Stage I: pericolico; Stage II: retroperitoneale o pelvico; Stage III: peritonite generalizzata; Stage IV: peritonite fecale). Stenosi del lume: acuta o cronica Fistole (altri visceri, vescica, parete addominale, vagina,ecc.) Emorragie intestinali, anemia acuta: 5-15% malattia diverticolare

17 Conclusioni Elevato impatto sociale: quinta malattia gastroenterica più importante Entità clinica severa come morbilità Rischi di mortalità non trascurabili: 1,3-5% (persone anziane con elevate co-morbilità) ospedalizzazioni annue in USA per un totale di 1,5 milioni di giorni di cure ospedaliere Elevato costo sociale Evidenze di basso livello

18 Conclusioni Dopo il primo attacco di diverticolite: 30-40% asintomatici, 30-40% sintomatologia crampiforme; 30% secondo attacco. Intervento dopo primo attacco:20-29%. Diverticolite semplice: 85% risposta a terapia; 15% intervento elettivo. Re-ammissione per diverticolite in terapia: 2% per anno. Dopo il secondo attacco: 60% di diverticolite complicata. La progressione della malattia nel colon residuo è il 15%. La mortalità per diverticolite perforata con peritonite purulenta è del 6%, con peritonite stercoracea è del 35%.

19 Conclusioni Migliore uso delle terapie mediche per ridurre il rischio del primo episodio di diverticolite e la recidiva. Dieta ricca di fibre, riduzione BMI. L epidemiologia genetica della diverticolosi avrà maggiore sviluppo: esposizione a fattori ambientali, dieta, obesità, ecc. ReichrtMC,Lammert F. the genetic epidemiology of diverticular disease: emerging evidence.united European Gastroenterology j Il ruolo dei probiotici sarà oggetto di grande attenzione: inibizione dei patogeni enterici e stimolazione delle difese immunologiche locali singolarmente o come supporto alle terapie di base. Guslandi M. Probiotics in diverticular disease: no ready for prime time? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2013.

20 Conclusioni: migliore identificazione del peso dei fattori di rischio FANS in associazione con aspirina aumentano il rischio di diverticolite (alterata integrità della mucosa ed inibizione della sintesi di prostaglandine) Più rilevante evidenziare il solo peso dell aspirina : il rishio sembra aumentare con la frequenza dell uso, ma non con la dose: maggior rischio di recidiva di diverticolite in 5 pazienti su 100, rischio di emorragia severa 2 pazienti su 100 in 5 anni. Tursi, Brandimarte, ecc. DigDisSci 2007 No studi sull effetto dei soli FANS

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