San Pietro di Legnago (VR) - Sabato 15 settembre 2012 Hotel La Pergola

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Vito Bonelli
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1 Dipartimento di Medicina U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Incontro scientifico sul tema Attualità in Gastroenterologia Malattia diverticolare: terapia medica San Pietro di Legnago (VR) - Sabato 15 settembre 2012 Hotel La Pergola

2 Diverticoli Erniazioni acquisite della mucosa e della sottomucosa colica attraverso la muscolare propria in corrispondenza di punti di minor resistenza. Diverticolosi Presenza di diverticoli in soggetto asintomatico. Malattia diverticolare Non complicata Presenza di diverticoli e comparsa di sintomi. Complicata Presenza di una o più complicanze in soggetto con diverticoli (perforazione, sanguinamento, peritonite ) Current diagnosis and treatment, McGraw Hill

3 Epidemiologia Età Parks, Clin gastroenterol 1975 Sesso M/F = 1/1 Razza Occidente > Oriente

4 Dove si trovano? ~ 95%

5 Fisiopatologia Poco nota MA motilità anatomia dieta genetica

6 Anatomia e motilità Fisiopatologia Segmentazione Contrazione non propulsiva della muscolatura circolare del colon, finalizzata ad aumentare l assorbimento di acqua ed elettroliti Riduzione del lume intestinale Aumento della pressione intraluminale Erniazione di mucosa e sottomucosa tramite punti di minor resistenza Legge di Laplace Gradiente pressorio transmurale (ΔP) è direttamente proporzionale alla tensione (T) e inversamente proporzionale al raggio (r) del viscere.

7 Fisiopatologia Anatomia e Genetica Collagene Età avanzata Deposizione di collagene anomalo ed elastina Alterazioni principalmente presenti a sx ed in soggetti con diverticolosi Indebolisce la parete colica Riduce il lume del viscere Thomson, Int J Colorectal Dis 1987 Patologie connettivali (sdr di Ehlers-Danlos e Marfan) insorgenza precoce di diverticoli

8 Fisiopatologia Dieta Dieta povera di fibre e ricca in carboidrati complessi Feci più compatte Painter, Br Med J 1971 Eastwood, BMJ 2009 Transito rallentato e diametro colico ridotto Aumento della pressione intraluminale Passaggio di mucosa e sottomucosa attraverso punti di minor resistenza

9 Fisiopatologia Ridotta attività fisica Stipsi Obesità

10 75-80% asintomatici 20-25% presentano sintomi Algie in fossa iliaca sinistra ( pasti e evacuazione) Crampi Nausea Alvo irregolare Borborigmi Flatulenza Malattia diverticolare

11 Fisiopatologia Diverticoli Stasi fecale e ostruzione diverticolare Sovracrescita batterica Locale ischemia tissutale Anaerobi (Batteroidi, peptostreptococchi, clostridi e fusobatteri) Aerobi Gram negativi (Escherichia coli) Aerobi Facoltativi Gram positivi (Streptococchi) Sheth, Am J Gastroenterol 2008 Infiammazione acuta/cronica

12 Diverticolite acuta Emorragia diverticolare Perforazione Peritonite Occlusione intestinale Fistola (colonvescicale, vaginale, enterica, cutanea) Sepsi Colite segmentaria

13 Diverticolite acuta Colpisce il 10-25% dei pazienti con diverticolosi 70-80% un solo episodio 20-30% sintomi ricorrenti Segni e sintomi Ludeman, Pathology 2002 Intensa algia in fossa iliaca sinistra Febbre Tachicardia Addome teso con possibile segno di Blumberg positivo Stipsi (50%) Diarrea (25-35%) Leucocitosi

14 Diagnosi Rx addome in bianco Diverticolite lieve - normale Ostruzione - distensione a monte Perforazione - scomparsa degli psoas - aria libera sottodiaframmatica Clisma opaco a doppio contrasto Controindicato in fase acuta Sostituito dalla TAC (Sensibilità 62-94%) Ecografia addominale (Sensibilità 84-98% specificità 80-93%) Ispessimento parete colica Flemmone Ascesso

15 Diagnosi TAC addome (Sensibilità 93-98% specificità %) Diverticoli Grasso pericolico isodenso rispetto ai tessuti molli Ispessimento pareti coliche >4mm Flemmone o fluido pericolico Endoscopia Controindicata in corso di diverticolite acuta Potenzialmente utile dopo 6-8 settimane dalla risoluzione dell infiammazione acuta se il pz non ha mai eseguito colonscopia

16 Scopo Migliorare i sintomi Prevenire il ripresentarsi dei sintomi Risolvere l infiammazione (diverticolite) Prevenire complicanze serie

17 Dieta ricca di fibre Antibiotici non assorbibili Mesalazina Probiotici/prebiotici

18 Dieta ricca di fibre Suggerita nelle linee guida di: 1) American College of Gastroenterology 2) European Association for Endoscopic Surgery 3) The American Society of Colon and Rectal Surgeons 4) World Gastroenterology Organization Basate su: - trials randomizzati controllati - expert opinions Brodribb, Lancet 1977 Hodgson, Am J Gastroenterol 1977 Omstein, BMJ 1981

19 Dieta ricca di fibre Fibre Polisaccaridi e lignina contenuti nelle piante, non digerite nel piccolo intestino Fermentate a livello colico Effetto lassativo Solubili (psyllium e ispaghula) produzione di ac. grassi a catena corta Insolubili (frumento, mais) aumentano la massa fecale Modificano flora intestinale Dose consigliata g/die

20 Dieta ricca di fibre Efficacia (Alto vs basso contenuto di fibre nella dieta) Effetti non immediati (2-3 mesi) ridotta compliance Miglioramento parziale dei sintomi: - dolore - stipsi Possono essere usate anche in fase di sintomi presenti? Capacità di prevenire le complicanze - solo studi osservazionali

21 Antibiotici non assorbibili Razionale Sovracrescita batterica responsabile di: Fermentazione di carboidrati Aumentata produzione di gas intestinali Gonfiore, borborigmi e dolore

22 Antibiotici non assorbibili Rifaximina Antibiotico attivo su Gram negativi, Gram positivi ed anaerobi Evita la sovracrescita Riduce i gas Aumenta la massa fecale (riducendo la degradazione delle fibre) D Incà, Aliment Pharmacol Ther 2007 Antibiotico scarsamente assorbito (<2% in circolo) Ridotto rischio di resistenze batteriche Dose consigliata 400 mg x 2 vv/die x 7 giorni/mese + fibre Papi, Aliment Pharmacol Ther 1995 Latella, Int J Colorectal Dis 2003

23 Rifaximina Efficacia (Rifaximina + fibre vs sole fibre) Migliora complessivamente i sintomi rispetto alla sola dieta ricca di fibre (trial di mesi) Mantiene la remissione (in associazione a dieta ricca di fibre) Colecchia, World J Gastroenterol 2007

24 Anti-infiammatori Razionale Sovracrescita batterica Risposta immunitaria locale Acidi grassi a catena corta Flogosi Citochine anti-infiammatorie Citochine pro-infiammatorie Ossido nitrico intramucoso

25 Malattia diverticolare non complicata Terapia medica Anti-infiammatori Mesalazina Inibisce la cascata infiammatoria (ciclo-ossigenasi) Riduce la sintesi di radicali liberi Effetto antiossidante Effetto immunomodulatore Azione topica Qureshi, Adv Drug Deliv Rev 2005 Sutherland Cochrane database Syst Rev 2006 Dose consigliata 800 mg x 2 vv/die x 10 gg/mese o in modo continuativo Comparato, Dig Dis Sci 2007 Di Mario, Dig Dis Sci 2005

26 Malattia diverticolare non complicata Terapia medica Efficacia (Mesalazina vs Rifaximina) Mesalazina Mesalazina riduce la frequenza e la severità dei sintomi in modo più efficace Comparato, Dig Dis Sci 2007 Mesalazina 800 mg x 2 vv/die x 10 gg/mese presenta effetti simili a Rifaximina 400 mg x 2 vv/die x 10 gg/mese Di Mario, Dig Dis Sci 2005

27 Mesalazina Efficacia Mesalazina + Rifaximina vs Rifaximina Migliora i sintomi Previene il ricorrere dei sintomi Tursi, Dig Liver Dis 2002 Mesalazina (800 mg x3/die) + Rifaximina (400 mg x 2/die) x 10 gg Mesalazina (800 mg x2/die) x 8 settimane Migliora i sintomi Previene il ricorrere dei sintomi Brandimarte & Tursi, Med Sci Monit 2004

28 Probiotici Sono micro-organismi viventi (Bifidobacterium, Lactobacillus spp, E. Coli, S. cerevisiae) Producono agenti antimicrobici Competizione con flora patogena Modula la risposta immunitaria dell epitelio intestinale Prebiotici Substrati che migliorano la sopravvivenza e la crescita dei probiotici

29 Malattia diverticolare non complicata Terapia medica Probiotici Efficacia Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium spp per 6 mesi 68% dei pz asintomatici alla fine del follow-up Lamiki, J Gastrintestin Liver Dis 2010 E. Coli non patogeno + antibiotico + carbone attivo Miglioramento dei sintomi e periodi di remissione più lunghi Fric, Eur J Gastroenterol Hepatol ASA + probiotici In pazienti con malattia diverticolare in remissione o diverticolite in remissione La combinazione migliora i sintomi e previene ulteriori episodi in maniera più Tursi, J Clin Gastroenterol 2006 efficace dei singoli Tursi, Int J Colorectal Dis 2007

30 Diverticolite Terapia medica Gestione Pz si alimenta per os? A domicilio Sì Ricovero No Segni/sintomi d allarme No Sì Comorbidità Minime/assenti Rilevanti Sostegno familiare Adeguato Insufficiente

31 Antibiotici per os Diverticolite Terapia medica Dieta liquida + Ciprofloxacina 500 mg x 2 vv/die + Metronidazolo 500 mg x 3 vv/die per os o Amoxicillina/Ac. clavulanico 875/125 mg x 2 vv/die Terapia antibiotica per 7-10 gg Antidolorifico: meperidina (no oppioidi)

32 A n t i b i o t i c i e. v. Diverticolite Terapia medica Pz ricoverato Digiuno + idratazione/alimentazione parenterale Metronidazolo 500 mg x 3 vv/die + Ciprofloxacina 400 mg x 2 vv/die ev o o o Levofloxacina 500 mg x 1 vv/die ev Ceftriaxone 1-2 g/die ev Cefotaxime 1-2 g x 4 vv/die ev Ampicillina/sulbactam 3 g x 4 vv/die ev Piperacillina/tazobactam 3.75 o 4.5 g x 4 vv/die ev Ticarcillina/clavulanato 3.1 g x 3 vv/die ev Imipenem 500 mg x 4 vv/die ev Meropenem 1 g x 3 vv/die ev Terapia antibiotica proseguita a domicilio per os per 7-10 giorni Antidolorifico: meperidina (no oppioidi)

33 Miglioramento in 2-4 giorni Progressiva ripresa dell alimentazione per os Risoluzione del % dei primi episodi di diverticolite 33% dei pazienti presenteranno ulteriori episodi di diverticolite entro 1 anno 19-54% presenteranno ulteriori episodi di diverticolite entro 5 anni

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