SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011. SINDROME DELL INTESTINO IRRITABILE

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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011. SINDROME DELL INTESTINO IRRITABILE DEFINIZIONE, ENTITA DEL PROBLEMA ED EZIOPATOGENESI Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

2 DEFINIZIONE Si tratta di una sindrome caratterizzata da fastidio e/o dolore addominale cronico, meteorismo e modificazioni dell alvo, in assenza di cause organiche o biochimiche, della durata di almeno tre mesi. Drossman DA et al., Gastroenterology, 1997

3 EPIDEMIOLOGIA (1) E la condizione gastrointestinale più frequentemente diagnosticata (ed è al 7 posto tra tutte le diagnosi), con una prevalenza mondiale media superiore al 10% della popolazione generale.

4 Prevalenza di SII vs altre patologie (USA) 1 Camillieri et al, Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3 2 Druss et al; Health Affairs 2001: 233

5 EPIDEMIOLOGIA (2) La prevalenza varia dal 3 al 20% in rapporto alle differenze geografiche ed alle metodologie utilizzate (tipo di definizione, metodi di rilevamento e reclutamento, rappresentatività del campione); in Italia è del 20% circa.

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7 EPIDEMIOLOGIA (3) Interessa entrambi i sessi (con una predominanza nel sesso femminile, F:M 2:1) Interessa tutte le età (più frequente nei giovani adulti e con tendenza a declinare dopo i 50 anni) È più comune nelle classi socio-economiche meno elevate

8 Prevalenza di IBS per Sesso ed Età (USA) Femmine Maschi Sandler, Gastroenterology 1990; 99: 409

9 EPIDEMIOLOGIA (4) Solo il 15% degli individui affetti si rivolge al medico Costituisce il 25-50% di tutte le visite specialistiche gastroenterologiche

10 PAZIENTI CHE SI RIVOLGONO AL MEDICO Specialista ~25% consultatori Medico di famiglia ~75% non-consultatori ~70% femmine ~30% maschi

11 EPIDEMIOLOGIA (5) Molti pazienti presentano un peggioramento della qualità di vita maggiore anche di quello dei pazienti con patologie organiche di rilievo E la seconda causa più comune di astensione dal lavoro (dopo l influenza stagionale)

12 IMPATTO SULLA PRODUTTIVITA

13 DIFFERENZE NELLA DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA IBS (1) Tali differenze parrebbero logicamente attribuibili a diverse cause: igiene, dieta, condizioni psicosociali; così l IBS sarebbe intesa quale una patologia della civilizzazione. Ma è realmente così?

14 DIFFERENZE NELLA DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA IBS (2) DATI A FAVORE: Nonostante le possibili differenze derivanti dall utilizzo di diversi criteri classificativi, nei paesi asiatici c è una prevalenza minore rispetto a quelli Europei o agli USA Nei paesi industrializzati e sviluppati dell area asiatica (Giappone, Singapore, Hong Kong) la prevalenza è sovrapponibile a quella dei paesi occidentali La letteratura sull argomento mostra una diversa prevalenza fra i paesi industrializzati, quelli a sviluppo recente e quelli in via di sviluppo, così come fra est, ovest e sud del mondo Nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, non vi è una netta prevalenza nel sesso femminile o addirittura vi è una maggiore prevalenza fra i maschi (India) Gwee KA, 2005; Kang JY,2005; Massarat S 1995; Chang FY, 2007; Kim HS; 2006; Sperber AD et al., 2005

15 DIFFERENZE NELLA DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA IBS (3) DATI NON A FAVORE: In Asia i pazienti con IBS lamentano più frequentemente il dolore ai quadranti superiori dell addome, non danno particolare importanza al loro tipo di alvo, che in genere è solo moderatamente alterato, e ciò potrebbe essere causa di una minore (falsa) prevalenza dell IBS La dieta, prevalentemente a base di cereali, frutta, verdura, latte e derivati non sembra avere alcuna influenza sulla prevalenza della IBS In Israele, si osserva la più bassa prevalenza al mondo, nonostante una situazione esistenziale (stress di tipo psicosociale) estremamente pesante Gwee KA, 2005; Kang JY,2005; Massarat S 1995; Chang FY, 2007; Kim HS; 2006; Sperber AD et al., 2005

16 COSTI DELLA IBS (1) 1) Costi diretti: maggiore utilizzo di esami diagnostici visite mediche più frequenti ospedalizzazioni più frequenti maggiore utilizzo di farmaci

17 COSTI DELLA IBS (2) 2) Costi indiretti: ridotta produttività maggiore assenteismo

18 COSTI DELLA IBS (3) 3) Costi non quantificabili: ridotta qualità di vita (questo sia perché la IBS determina un peggioramento della qualità di vita, sia perché una ridotta qualità di vita può essere tra i fattori favorenti lo sviluppo di una IBS)

19 IBS: FISIOPATOLOGIA

20 IBS: MODELLO CONCETTUALE Alla base dell IBS non vi è un unico meccanismo fisiopatogenetico ben identificato, ma vi concorrono vari fattori secondo un modello bio-psico-sociale che comprende alterazioni genetiche, fisiologiche, psicologiche, comportamentali ed ambientali. È verosimile che essa rappresenti la convergenza di fattori genetici e psico-sociali, forse slatentizzati da stimoli esterni come infezione, condizioni flogistiche, particolari eventi stressanti

21 Fisiopatologia Ereditarietà? Stress Dieta Infezioni Alterata motilità intestinale Aumentata percezione viscerale

22 IBS: CAUSE I fattori più accreditati sono: Predisposizione genetica Disturbo del sistema nervoso centrale (alterata elaborazione degli stimoli afferenti e/o della relativa risposta) Anomala attività motoria e sensoriale a livello dell intestino (ipersensibilità viscerale) Stress Enterite virale o batterica (Infezione, Infiammazione) Alimentazione (Intolleranza, Allergie)

23 GENETICA Il coinvolgimento genetico è documentato dalla maggiore prevalenza di IBS in gemelli omozigoti rispetto agli eterozigoti, e dalle segnalazioni, anche se non concordanti, della presenza di polimorfismi del gene della proteina SERT. Questi potrebbero determinare un ridotto reuptake con aumento della serotonina intersinaptica e quindi maggiore stimolazione dei recettori 5-HT. Ciò potrebbe condizionare la severità dei sintomi.

24 FATTORI PSICO-SOCIALI I fattori psico-sociali sono certamente molto importanti: le madri dei pazienti con IBS hanno una maggiore prevalenza della malattia i disturbi psicologici e gli eventi di vita stressanti sono significativamente più numerosi, con un evidente rapporto tra questi e l accentuazione della sintomatologia

25 NEUROFISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA NERVOSO ENTERICO (1) Il Sistema nervoso enterico è un minicervello diffuso lungo tutto il tratto intestinale che presenta molte delle proprietà neurobiologiche del sistema nervoso centrale È quindi possibile che possa andare incontro ad alterazioni flogistiche-degenerative, con conseguente alterazioni della funzione intestinale ad espressione clinica variabile, in rapporto all entità della alterazioni neuropatiche

26 NEUROFISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA NERVOSO ENTERICO (2) Il dolore addominale può essere dovuto a: sensibilizzazione dei recettori meccanosensitivi abnorme trasmissione degli stimoli lungo la via afferente alterata elaborazione di essi a livello del SNC meccanismi combinati

27 IPERSENSIBILITA VISCERALE L ipersensibilità viscerale si caratterizza oltre che per la bassa soglia di percezione, anche per la proiezione del dolore/discomfort in zone più ampie dell addome In termini fisiopatologici, ciò significa che, accanto ad una maggiore sensibilizzazione dei recettori periferici, vi è anche un alterazione della trasmissione degli impulsi a livello midollare

28 ALTERAZIONI DELLA MOTILITA Non interessa solo il colon ma tutto il tratto gastrointestinale Le alterazioni motorie meglio documentate sono: a) alterazione del tempo di transito (ritardato nella stipsi, accelerato nella diarrea) b) ipercontrattilità del retto-sigma particolarmente accentuata dopo il pasto ed in rapporto alla velocità della variazione del volume intraluminale c) presenza di contrazioni aspecifiche e limitate a cluster e di contrazioni prolungate e propagate maggiormente correlate al dolore addominale L alterata motilità si esprime anche con la difficoltà alla progressione ed eliminazione del gas intestinale con conseguente distensione addominale

29 RUOLO DELLA FLOGOSI La presenza di una flogosi immuno-mediata è stata documentata su biopsie mucosali in una parte dei pazienti Questa infiammazione potrebbe essere responsabile, attraverso il rilascio di vari mediatori (citochine), della sensibilizzazione dei recettori sensoriali e quindi determinare le note alterazioni fisiopatologiche, come l alterata motilità e l ipersensibilità viscerale Le cause di questa lieve infiammazione possono essere le infezioni gastrointestinali, i dismicrobismi intestinali, le allergie alimentari

30 Fattori genetici Allergie/intolleranze alimentari Infezioni intestinali Microflora intestinale MILD INFLAMMATION INTESTINALE Fattori psicosociali Ipersensibilità Dismotilità

31 AUMENTATO RISCHIO DI IBS DOPO GASTROENTERITE ACUTA Batteri Campylobacter Salmonella Altri Incidenza di diibs (casi/1000 persone) Rischio Relativo* Popolazione Generale (n = ) anno follow up Gastroenterite (n = 318) 172 (54%) 119 (37%) 27 (9%) *Aggiustato per età, sesso, BMI Garcia Rodriguez, BMJ 1999

32 ALTERATA FLORA BATTERICA INTESTINALE NELLA IBS: STUDI MICROBIOLOGICI Coliformi, lattobacilli e bifidobatteri sono presenti in concentrazioni ridotte nella IBS Balsari, 1982 Invasione batterica (E. coli, coliformi, enterobatteri, anaerobi, bacteroidi) della mucosa colica, nei pazienti con IBS (48%), significativamente superiore, rispetto ai controlli (1%) Swidinski, 1999