Tesi di laurea La sindrome del colon irritabile come disturbo di somatizzazione

Transcript

1 Università degli studi di Firenze Facoltà di Psicologia Corso di laurea in Psicologia Clinica e della salute Tesi di laurea La sindrome del colon irritabile come disturbo di somatizzazione Relatore : Prof. Stefano Lera Candidata: Chiara Pica Matr anno accademico 2009/2010

2 1. La Sindrome del Colon Irritabile (IBS) 1.1 Presentazione clinica Quella che noi adesso chiamiamo Sindrome del Colon Irritabile (IBS) indica un quadro sintomatologico che in passato è stato denominato in molti altri modi nel corso degli anni: colite spastica, colite mucosa, colite nervosa, ma col progredire degli studi il termine colite è sembrato sempre meno appropriato, poiché denota un processo infiammatorio che non ha nulla a che vedere con la sindrome in questione. L IBS è stata infatti definita un disturbo gastrointestinale funzionale, che non implica quindi infiammazione a carico della mucosa ma soltanto disordini di tipo funzionale, come dolore addominale e alterazioni nella motilità intestinale. Difatti non sembra possibile identificare nessuna anormalità a livello fisico, radiologico o di altri esami di laboratorio. Inoltre quei termini tendevano a designare un unica entità fisiopatologica, mentre adesso parliamo proprio di sindrome per caratterizzare una patologia multifattoriale e dal quadro sintomatico molto vario. Alcuni autori tuttavia 3

3 (Talley & Spiller, 2002) sostengono che questa visione dell IBS come un disturbo funzionale non sarà a lungo difendibile, dato che alcuni studi hanno suggerito che l IBS, almeno in parte, ha una componente organica che può essere chiaramente e facilmente riconoscibile. In ogni caso Drossman (Drossman D. A., 2003) invita alla cautela nel difendere eccessivamente l una o l altra posizione, per guardare piuttosto all insieme di aspetti biopsicosociali della malattia. Come la parola sindrome suggerisce, la SII dà luogo a una notevole varietà di fastidiosi sintomi gastrointestinali. Solitamente tuttavia il quadro sintomatologico è vario per ogni soggetto e non tutti i sintomi si presentano insieme nello stesso tempo e nella stessa persona (Blanchard, 2000). Il dolore addominale è forse il sintomo più comune e riconoscibile della SII ed è spesso la ragione del primo consulto medico. Il dolore addominale, in genere non localizzato ma crampiforme e diffuso, può essere costante o intermittente, può insorgere a seguito di diverse stimolazioni, come agitazione nervosa, i movimenti peristaltici susseguenti all ingestione di cibo, attività fisica o il passaggio di feci e gas, e in genere è seguito da una o più evacuazioni poltacee o liquide. In altri pazienti invece il dolore si accompagna a un ridotto numero di evacuazioni, le quali spesso risultano difficoltose con feci dure o caprine, in altri ancora vediamo un alternanza di stipsi e diarrea o un alternanza tra periodi con alvo regolare e alterato. Filamenti di muco o macchie di sangue rosso vivo potrebbero essere notate nelle feci, ma sono solitamente il risultato di irritazione rettale (Blanchard, 2000). In genere il dolore scompare temporaneamente a seguito dell evacuazione, oppure a seguito di flatulenza, poiché un altro sintomo frequente dell IBS è il meteorismo, con senso di gonfiore addominale e borborigmi. In più a questi sintomi gastrointestinali i pazienti riportano con frequenza sintomi di stanchezza, mal di testa, mal di schiena, dismenorrea e dispareunia. (Whorwell, McCallum, Creed, & Roberts, 1986). Infatti i pazienti con IBS vanno dal medici molto più di frequente rispetto a coloro che non hanno l IBS, sia per consulti specifici sull apparato gastrointestinale, sia per consulti che riguardano altri aspetti. (Whitehead, Palsson, & Jones, 2002). 4

4 La diarrea si presenta più comunemente al mattino, prima o dopo la colazione ed è spesso accompagnata da un pressante senso di urgenza. In genere i disturbi della SII non svegliano il paziente durante la notte (Blanchard, 2000). Il disturbo tende ad essere cronico, con periodi di remissione e riacutizzazione, ma è comunque molto rara una guarigione completa. L IBS è il più comune disturbo gastrointestinale che si può incontrare tra i pazienti degli psichiatri, dei gastroenterologi e dei medici di base. Spesso si tratta di un paziente che migra da un medico all altro, poiché magari il medico di base lo invia dal gastroenterologo e dallo psicologo a seconda dello specifico quadro sintomatologico. A volte non esiste neanche una vera collaborazione tra specialisti, poiché nonostante i progressi nella cura e nella comprensione di questo disturbo, l IBS rimane ancora un problema aperto. Questo avviene a causa della multidimensionalità del disturbo, le ipotesi eziologiche sono variegate e a volte in conflitto tra loro. L IBS purtroppo non ha una chiara configurazione patognomonica, biochimica o fisiologica per identificarla e spesso sintomi come dolore, stipsi diarrea si trovano in molti altri disturbi gastroinetestinali o anche in altre condizioni che all apparenza sembrano non essere correlate con l intestino. La frequenza e l intensità dei sintomi a volta è tale da influenzare negativamente le attività quotidiane del paziente, come il sonno, l alimentazione, l attività sessuale, fino anche alle uscite fuori casa, limitando la vita sociale e provocando frequenti assenze dal lavoro, e ciò a sua volta può provocare rischi per la stabilità del lavoro o per intraprendere una carriera. Ciò comporta un notevole scadimento delle qualità di vita e spesso il quadro sintomatologico si aggrava a causa del sopraggiungere di disturbi dello spettro ansioso o depressivo. O forse dovremmo chiederci se questi disturbi sono precedenti all IBS e potrebbero quindi spiegarlo in parte in chiave eziologica, ma questo lo vedremo più avanti. I sintomi caratteristici dell IBS sono comuni in campioni di persone sane. Ma il dato interessante è che solo dal 25 al 50% delle persone con tali sintomi cercano cure mediche (Drossman, Camilleri, Mayer, & Whitehead, 2002). E sembra che potremmo distinguere chiaramente questi due sottogruppi di persone: coloro che cercano cure mediche. Vedremo che ci sono delle differenze tra questi due sottogruppi. 5

5 1.2 Epidemiologia L IBS sembra interessare approssimativamente il 10-20% di adulti e adolescenti a livello mondiale (Longstreth, Thompson, Chey, Houghton, Mearin, & Spiller, 2006). Il picco della prevalenza è tra i 20 e i 30 anni, sebbene i pazienti tipicamente ricerchino cure tra i 30 e i 50 anni; la prevalenza decresce dopo i 55 anni (Drossman, et al., 1993). Ne sono colpite prevalentemente le donne rispetto agli uomini, in un rapporto di 2:1 e sono maggiormente le donne a rivolgersi a un medico per questi disturbi. Nel breve periodo, da alcune settimane ad alcuni mesi, i sintomi si presentano molto frequentemente. Su un periodo di tempo più lungo, in genere di anni, i sintomi presentano invece periodi di remissione e periodi di riacutizzazione. I pazienti con IBS, se confrontati con soggetti con IBS che però non ricercano cure mediche o persone senza sintomatologie intestinali, hanno più complicazioni extraintestinali e consultano i medici molto più spesso per i loro sintomi. Inoltre sebbene la maggioranza delle persone con IBS non consultino i medici o gli specialisti, i costi per la società in termini di spese sanitarie (visite specialistiche in gastroenterologia, indagini diagnostiche non necessarie, ricoveri ospedalieri e interventi chirurgici) e costi indiretti, come l assenteismo dal lavoro, sono davvero considerevoli (Longstreth, Wilson, & Knight, Irritable bowel syndrome, health care use anche costs: a U.S. managed care perspective, 2003). Fortunatamente, nonostante l impatto notevole della malattia in questi ambiti e nella qualità della vita, essa non sembra essere associata con lo sviluppo di malattie gravi o con eccesso di mortalità. Bisogna tuttavia considerare che i dati epidemiologici sono naturalmente soggetti a variazioni per il fatto di dipendere dalla definizione che si dà della malattia e dei test e criteri diagnostici utilizzati. Ad esempio il dolore addominale è estremamente comune (circa due terzi della popolazione ammette di provare dolori addominali in un anno), ma se si restringe il campo al dolore che si presenta minimo una volta alla settimana la frequenza scende considerevolmente, e se a ciò si aggiunge abitudini intestinali anomale la frequenza cade al 5-10% (Spiller C. R., 2004) 6

6 1.3 Patofisiologia e patogenesi Il meccanismo fisiopatologico che genera la SII non è omogeneo, unifattoriale e né compiutamente compreso nella sua complessità. I sintomi inoltre variano da un individuo ad un altro e nello stesso individuo nel corso del tempo. A complicare le cose c è inoltre la mancanza di marker organici per questo disturbo. Gli studi compiuti fin ora hanno messo in luce vari meccanismi, alcuni anche molto diversi tra loro. Li possiamo osservare dalla seguente figura (fig.1) Fig. 1.1 Le interazioni cervello-intestino sono importanti nel modulare la funzione gastrointestinale. Vari fattori possono intaccare questo meccanismo, sia a livello centrale che periferico, dando come risultato cambiamenti nella motilità intestinale e nella secrezione, nella percezione degli stimoli viscerali e nella funzione neuro immunitaria. I fattori psicosociali, l alimentazione, i fattori genetici, precedenti infezioni e infiammazioni influenzano il funzionamento dell asse. A livello del SNC abbiamo alterazione nell elaborazione degli stimoli e una diminuita inibizione dei segnali di dolore (Chang & Drossman, 2009) 7

7 L apparato gastrointestinale è controllato da una rete complessa comprendente il sistema nervoso autonomo (SNA), il SNC ed il sistema nervoso enterico (SNE), che interagiscono instaurando una comunicazione bidirezionale tra cervello e intestino, il cosiddetto asse cerebro-intestinale (brain-gut axis) (Wood, 2002). Secondo un ipotesi speculativa unificata i sintomi della IBS sono causati sia a segnali sensoriali afferenti (bottom-up) che dalla disregolazione dell asse cerebro-intestinale (top-down). Poiché i neurotrasmettitori non sono sito-specifici, la disregolazione può verificarsi a qualsiasi livello delle interazioni fra l asse cerebro-intestinale e gli altri sistemi fisiologici e psicologici (Porcelli, 2004) Attività motoria Sembra che nei soggetti con stipsi sia ridotta la frequenza dei movimenti peristaltici intestinali, mentre il contrario avverrebbe nei soggetti con diarrea. Sembra inoltre che il colon dei pazienti con SII presenti una risposta motoria abnorme ad eventi o stimoli come i pasti, gli stressors ambientali e le emozioni (Spiller, et al., 2007) Questa credenza è supportata dalla prescrizione di routine di farmaci antispastici. Tuttavia queste alterazioni non sono state osservate in modo univoco e non sono sufficienti a spiegare tutti i sintomi: le correlazioni tra sintomi e disturbi della motilità sono state scarse (Olden & Budavari, 2006). Nei soggetti sani le forti emozioni o gli stress ambientali possono portare a un incremento della motilità intestinale: la SII sembra caratterizzata da una risposta abnorme agli stressors (psicologica o fisiologica) se confrontati ai soggetti normali (Drossman, Camilleri, 8

8 Mayer, & Whitehead, 2002). Tuttavia alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti con SII possono esperire sintomi significativi pur non mostrando disordini della motilità gastrointestinale. Di converso, pazienti a cui sono state riscontrate significative anomalie della motilità del colon o del piccolo intestino spesso non hanno sintomi di SII. Questo suggerisce quindi che ci sono altri fattori che giocano un ruolo in questa malattia (Olden & Budavari, 2006) Iperalgesia viscerale Come abbiamo visto, una delle caratteristiche cliniche centrali della IBS è il dolore addominale. L impossibilità di identificare un meccanismo motorio univoco ha suggerito l ipotesi che ci sia un alterata percezione viscerale, cioè una soglia pià bassa nella percezione del dolore: ciò potrebbe essere dovuto a un iperattivazione dei recettori periferici, dei neuroni e delle vie afferenti midollari, oppure un alterata elaborazione dei segnali viscerali da parte del SNC. Così le risposte intestinali a stimoli normali come il pasto, l aria, la defecazione, oppure stress, ansia o ricordi spiacevoli possono accrescere la percezione degli stimoli dolorosi. I risultati degli studi sull argomento suggeriscono che una componente centrale, l ipervigilanza, influenzata da fattori non sensoriali come paura e anticipazione, può giocare un ruolo fondamentale nella iperalgesia viscerale. I pazienti con IBS hanno anche una soglia più bassa agli stimoli dolorosi maggiori sintomi extraintestinali rispetto ai gruppi di controllo (Porcelli, 2004). La percezione alterata nella SII può risultare da due tipi di processo: (1) l iperalgesia, che deriva dalla sensibilizzazione periferica o un inadeguata modulazione discendente del dolore; e (2) un processo cognitivo di ipervigilanza verso gli eventi negativi provenienti dai visceri (Chang & Drossman, 2009). Coerentemente con quest idea c è l osservazione che i pazienti con SII notano più 9

9 facilmente dei controlli le contrazioni e il gas nell intestino e la loro soglia nella percezione del dolore è correlata all ammontare del dolore che essi esperiscono (Drossman, Camilleri, Mayer, & Whitehead, 2002). Un supporto per il ruolo giocato dalle alterazione dell asse cervello-intestino è stato visto dagli studi di brain imaging, durante distensione viscerale. I pazienti con SII mostravano un attivazione in zone diverse del cervello rispetto ai controlli sani, suggerendo alterazioni a livello centrale piuttosto che esclusivamente a livello di processi periferici (Naliboff, Derbyshire, & Munakata, 2001) Fattori psicologici La presenza di psicopatologia non rientra fra i criteri diagnostici per l IBS e non è stata identificata alcuna costellazione psicologica specifica che sia correlata con questo disturbo. Probabilmente i pazienti con IBS non costituiscono un gruppo così omogeneo come sembrava: diversi fattori psicologici possono infatti giocare ruoli diversi e avere un diverso peso su alcuni sottogruppi di pazienti (Fava & Sonino, 2000). Le alterazioni nell elaborazione degli stimoli viscerali da parte del SNC possono alterare la motilità intestinale e causare infiammazioni attraverso gli effetti del sistema nervoso autonomo. Questi processi sono suscettibili di modulazione da parte dei sintomi psicologici, stress ed eventi di vita precoci (Tillisch & Chang, 2005). Talley e Spiller (Talley & Spiller, 2002) credono che, sebbene molti pazienti con IBS sostengano che lo stress aggrava i loro sintomi, il ruolo di uno stress acuto non sia così rilevante in quanto la varianza attribuibile ad esso nello spiegare la malattia è solo l 11%. Più importante ritengono che sia invece il ruolo degli stressors che prolungano i loro effetti nel tempo, coma lutti e separazioni. Drossman 10

10 (Drossman, Camilleri, Mayer, & Whitehead, 2002) nella sua rassegna afferma che, sebbene le esperienze stressanti producano sintomi gastrointestinali in molti individui, i pazienti con IBS sono particolarmente suscettibili. I pazienti con IBS riferiscono un maggior numero di eventi stressanti. Oltretutto lo stress è fortemente associato con l esordio dei sintomi e la loro gravità. Una larga parte di pazienti con IBS hanno vari disturbi psicologici in comorbidità, e questa parte va dal 40 al 90% (Drossman, Camilleri, Mayer, & Whitehead, 2002). La percentuale di comorbidità è inoltre molto più alta nel sottogruppo di pazienti che cerca cure mediche, mentre coloro che non cercano cure sembrano psicologicamente uguali ai controlli sani. Anche fattori psicosociali e socioculturali possono influenzare l esperienza della malattia e l esito della terapia (Drossman, Camilleri, Mayer, & Whitehead, 2002). Tra i fattori abbiamo una storia di abuso fisico, sessuale o psicologico, eventi di vita stressanti, stress sociale cronico o disturbi d ansia e uno stile di coping non adattivo. Alcune di queste influenze psicosociali possono presentarsi molto presto nella vita. Per esempio il rinforzo da parte dei genitori del comportamento di malattia del figlio può contribuire allo sviluppo dei sintomi dell IBS. Figli di pazienti con IBS effettuano più spesso visite mediche, si lamentano maggiormente dei loro sintomi e fanno più assenze a scuola (Levy, Whitehead, Von Korff, & Feld, 2000). Almeno la metà dei pazienti con IBS possono essere descritti come depressi, ansiosi o ipocondriaci (Whitehead, Palsson, & Jones, 2002). La natura polisintomatica dell IBS suggerisce che ipocondria e somatizzazione possono giocare un ruolo in alcuni pazienti. Anche l efficacia degli antidepressivi e la risposta alla terapia con ansiolitici o ad altri trattamenti psicologici potrebbe spiegare una importante componente psichica nell IBS. I sintomi dello spettro ansioso e depressivo potrebbero aggravare l entità dei sintomi e potrebbero compromettere la capacità di affrontare i sintomi (Tillisch & Chang, 2005). In ogni caso, per quanto da molti sia riconosciuta l importanza dei fattori psicologici nell influenzare l IBS, non è altrettanto riconosciuta la capacità di questi fattori di causare direttamente la malattia. 11

11 1.3.4 Altri fattori Studi su animali supportano l ipotesi che una precedente infiammazione possa portare allo sviluppo di disfunzioni neuromuscolari nell intestino. Questa potrebbe creare anomalie nella funzione neuromuscolare che tendono poi a persistere anche quando l infiammazione cessa. Inoltre, precedenti infezioni da gastroenterite sembrano essere un fattore precipitante in circa un terzo dei pazienti (Camilleri, Heading, & Thompson, 2002). È probabile che l infiammazione della mucosa del colon possa, almeno in parte, essere responsabile della ipersensitività viscerale e della sensibilizzazione (Drossman D. A., 2006) I fattori genetici che influenzano il processamento degli stimoli dolorosi e l elaborazione in generale sei segnali afferenti sembrano predisporre alla SII e gli eventi ambientali seguenti possono fungere da fattore scatenante (Talley & Spiller, 2002). I sofferenti presentano frequentemente una storia familiare positiva per il disturbo e una quota significativa delle persone con SII ha sofferto di problemi all apparato gastrointestinale e ha una familiarità positiva per patologie gastrointestinali (Minoli & Casetti, 2006). Digestione difficoltosa, eccesso di gas e transito alterato potrebbero anche essere sintomo di una sottostante intolleranza a specifici alimenti, che molti pazienti sostengono essere un fattore che contribuisce alla presenza dei loro sintomi (Talley & Spiller, 2002). È stato ipotizzato un ruolo eziologico anche per la serotonina, presente ampiamente nelle cellule cromaffini dell intestino, in cui regola il riflesso peristaltico e la trasmissione degli stimoli. Sembra che la regolazione della serotonina sia anormale nei pazienti con SII. Il rilascio della serotonina nel plasma sembra essere ridotto nei pazienti con stipsi prevalente e aumentato in quelli con diarrea prevalente (Talley N. J., 2001). 12

12 1.4 Criteri diagnostici Data l assenza di marker biologici chiari, la diagnosi si basa sull identificare sintomi positivi (derivanti dai criteri diagnostici) ed escludere altre condizioni con una simile presentazione clinica attraverso investigazioni cliniche, anamnesi ed eventualmente esami di laboratorio (Drossman, Camilleri, Mayer, & Whitehead, 2002). Uno dei primi tentativi di sistematizzare i criteri diagnostici per la SII fu messo in atto da Manning e i suoi colleghi (Manning, Thompson, Heaton, & Morris, 1978) stilando una lista di sintomi ritenuti più frequenti nella SII dopo aver somministrato un questionario; tuttavia non vennero trovati sintomi patognominici, cioè che si presentavano solo nella SII e non in altri disturbi. Per questo motivo erano presenti falsi positivi e falsi negativi e l uso di questi criteri non dava certezze assolute. Si giunse quindi alla fine degli anni ottanta allo sviluppo dei Criteri di Roma, che includevano alcuni dei più importanti criteri di Manning. Di questi criteri fu messa a punto una revisione che portò ai Criteri di Roma II, che erano meno restrittivi di quelli precedenti, e che classificano i pazienti in sottotipi basati su una combinazione di frequenza delle evacuazioni, forma delle feci e presenza o assenza di difficoltà a evacuare e urgenza (Thompson, Longstreth, Drossman, Heaton, Irvine, & Muller-Lissner, 1999). Seguendo la classificazione stabilita dai Criteri di Roma II molti studi riportano che circa un terzo dei pazienti hanno una SII con predominanza di diarrea (IBS-D), definita da frequenza delle evacuazioni maggiore di tre al giorno e/o presenza di feci poltacce/acquose, e un terzo hanno una SII con predominanza di stipsi (IBS-C), definita come una frequenza delle evacuazioni minore di tre a settimana o presenza di feci dure/caprine, evacuazione difficoltosa o sensazione di evacuazione incompleta; i rimanenti hanno un pattern sintomatologico misto (IBS- M). In ogni caso non sempre questi sottotipi vengono distinti nella letteratura, anche perché alcuni individui cambiano frequentemente nel tempo, in particolare i tipi IBS- D e IBS-C passano alla tipologia mista (IBS-M) e non sempre è così facile identificare il sottotipo adeguato; inoltre questi criteri non sembrano aver apportato sufficienti miglioramenti rispetto ai precedenti (Drossman, Morris, & Marc, 2005). 13