Recidive e complicanze della chirurgia vaginale

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1 Recidive e complicanze della chirurgia vaginale Paola Rosaschino U.S.C. Ostetricia e Ginecologia Ospedali Riuniti di Bergamo Corso di Laurea in Ostetricia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Milano Bicocca

2 Anche se ci sono segnalazioni di bassi tassi (<5%) di recidive a lungo termine (Beck RP(1991) ObstetGynecol 78: ) la maggior parte degli autori cita percentuali di recidive fino al 40% a carico del comparto anteriore, dopo chirurgia primitiva per prolasso genitale Paraiso MF(AmJ Obstet Gynecol 1996;175:1423) Shull BL (AmJ Obstet Gynecol 1992;166:1764) Maher C( Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 ; 17:195) con una percentuale anche del 30% di necessità di ulteriori interventi (Olsen AL Obstet Gynecol 1997 ; 89:501)

3 A fronte di dati sconfortanti si è venuti a ripensare al concetto di cura del prolasso genitale passando da una valutazione di tipo oggettivo-anatomica ad una valutazione più soggettivo- funzionale Ripensare alla definizione di recidiva: significativo lo studio di Falconer e Altman ( NEJM 2011) che,in un RCT, paragonando 2 gruppi sottoposti a chirurgia fasciale vs posizionamento di mesh per cistocele anteriore ha notato che mentre la cura anatomica a 2 mesi e 1 anno era significativamente aumentata nel gruppo sottoposto a mesh,la cura soggettiva del prolasso dopo 1 anno aveva perso la significatività nei due gruppi considerati

4 Dal 1/1/2005 al 1/1/2010 sono state sottoposte ad intervento chirurgico per prolasso genitale o incontinenza da sforzo 339 pazienti Di queste 114 hanno subito solo interventi per incontinenza da sforzo ( sling sottouretrali),225 hanno subito interventi per prolasso genitale. Abbiamo considerato per l intervista solo le pazienti sottoposte chirurgia primaria per la loro patologia e cioè 177 Infatti 48 erano pazienti con prolassi recidivi ( cupola)-

5 339 pazienti chirurgia vaginale 114 IUS 225 Prolasso genitale 177 Chirurga primaria 48 Chirurgia secondaria ( prolasso cupola)

6 L intervento eseguito è stato di isterectomia vaginale con cistopessi o cisto-rettopessi in tutte le pazienti Il grado di prolasso era maggiore o uguale a 2 (HWS) Follow up da mesi

7 Abbiamo ottenuto 147 risposte telefoniche

8 Le domande poste erano: 1) Come descrive la sua situazione dopo la chirurgia riguardo ai sintomi di prolasso? Nessun sintomo Meglio ma ne ho ancora Ho ancora sintomi

9 2) In termine di soddifazione globale rispetto alla qualità di vita prima e dopo l intervento si sente : Soddisfatta Parzialmente soddisfatta Non soddisfatta 3) E stata rioperata per questi disturbi? Si no

10 Domanda 1 Ha avuto ancora sintomi relativi a prolasso genitale? No,nessun sintomo 123 (83,6%) Si, come prima 14 (9,5%) Parzialmente 10 (6,8%) 24 pazienti (16,3%) risultavano quindi sintomatiche

11 Domanda 2 Si ritiene soddisfatta della chirurgia effettuata? SI, soddisfatta 134 ( 91,1%) Parzialmente 4 (2,7%) No 10 ( 6,8%)

12 Domanda 3 Ha effettuato un secondo intervento per i sintomi da prolasso? No 144 (97,9%) SI 3 ( 2,1%)

13 Tra le pazienti non soddisfatte(10) o parzialmente soddisfatte (4) questi erano i motivi : Sintomi da prolasso genitale 8 (5,4%) Sintomi urinari de novo 5 (3,4%) ( incontinenza da urgenza, mista, stress) Dispareunia 1 (0,6%)

14 Tra le pazienti con recidiva di prolasso (8), 3 hanno eseguito successiva chirurgia riparativa

15 Ogni gruppo di lavoro dovrebbe definire il proprio tasso di recidive in termini di sintomi, di cura oggettiva,di qualità di vita Ciò è importante anche per capire le indicazioni per un rinforzo con l uso di materiale protesico e fornire alla donna un corretto counseling che comprenda tutte le variabili di una chirurgia così complessa.

16 Danni agli organi vicini ( vescica, retto) :1,1-2,4% Erosione della rete : 6.6 %- 11% Infezioni della rete : 5% Contrazione Dispareunia de novo 7,1% Reinterventi per asportare la rete: 3-4,1% Abdel-fattah M. BJOG 2008; 115: 22 X Jia, BJOG 2008; 115:1350 Hurtado EA, Int Urogynecol J 2009; 20:11

17 Classificazione DINDO ( Annals of Surgery 2004) Grado 1: ogni deviazione dal normale decorso postoperatorio senza la necessità di un trattamento farmacologico, chirurgico, endoscopico o radiologico ( include infezioni della ferita trattabili al letto del paziente e farmaci come antiemetici, antipiretici, diuretici, elettroliti) Grado 2: richiede un trattamento farmacologico diverso da quelli ammessi nel grado 1 Grado 3: richiede un intervento chirurgico, endoscopico o radiologico 3a intervento in anestesia locale 3b intervento in anestesia generale Grado 4 : complicanza con rischio di vita che richiede trattamento in terapia intensiva Grado 5 4a deficit di un solo organo ( es. dialisi) 4b deficit multi organo. Morte della donna

18 CONCLUSIONI Nella chirurgia del prolasso la recidiva soggettiva sembra essere un outcome più appropiato E necessario personalizzare la terapia chirurgica secondo il grado di prolasso, l età della paziente,le sue aspettative di qualità di vita- Gli eventi avversi sono presenti in misura maggiore con l uso di protesi e vanno classificati sec. Dindo

19 L uso di kit mini-invasivi non significa mini-complicanze E che gestire le complicanze è molto spesso più complicato che crearle!