Indicazioni, obiettivi e limiti della riabilitazione nelle disfunzioni del Pavimento Pelvico

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Serafino Bianco
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1 Indicazioni, obiettivi e limiti della riabilitazione nelle disfunzioni del Pavimento Pelvico

2 Le principali disfunzioni del pavimento pelvico Insufficiente capacità contrattile: Ridotta Forza/ Ridotta endurance /resistenza Lesioni/patologie a carico dei muscoli Ipocontrattilità dovuta ad alterati rapporti inserzionali con conseguenti tensioni/retrazioni muscolari (es. disturbi posturali, disfunzioni coccige, disfunzioni sacrali, etc) Patologie neurologiche Disturbi del tono: Ipertonia (spasticità) /Ipotonia/ Asimmetria del tono muscolare Cause neurologiche Patologie/lesioni muscolari Disturbi coordinazione: Dissinergie comando inverso scarsa corticalizzazione Incapacità di contrazione durante gli incrementi di pressione addominale Mancanza di coordinazione muscolatura anorettale: contrazione del PR durante il rilasciamento degli sfinteri Alterata coordinazione fra il diaframma muscolatura addominale Pavimento pelvico

3 Perché migliorare l attività muscolare del pavimento pelvico? Le disfunzioni del pavimento pelvico sono responsabili o co responsabili di diversi disturbi in ambito urologico, ginecologico, sessuologico, neurologico, colonproctologico. Una insufficienza muscolare del PP è direttamente correlata con l incontinenza urinaria e fecale ma anche con la presenza di prolassi nella donna. I disturbi della coordinazione ano rettale possono essere causa o con causa di stipsi o incontinenza I disturbi del tono del PP possono essere causa di ritenzione urinaria o di dolore pelvico Il rilasciamento del pavimento pelvico ed in particolare del muscolo PR consente la defecazione la riabilitazione è indicata nel trattamento della spasticità che causa stipsi I disturbi di forza e tono muscolare sono associati a molte disfunzioni sessuali

4 Perché migliorare l attività muscolare del pavimento pelvico? Il detrusore ed la muscolatura del PP sono antagonisti: Durante lo svuotamento: contrazione del detrusore e rilasciamento del pavimento pelvico Durante il riempimento il detrusore è rilasciato ed il pavimento pelvico presenta una contrazione tonica della muscolatura La contrazione del PP inibisce la contrazione del detrusore la riabilitazione è indicata per l iperattività del detrusore Il rilasciamento della muscolatura del PP permette la contrazione del detrusore la riabilitazione è indicata nei casi di spasticità che portano a ritenzione

5 Riabilitazione pelvica La riabilitazione pelvica non comprende solo azioni volte al miglioramento dell attività muscolare del pavimento pelvico ma anche: Programmi educativi e terapie comportamentali volte a modificare comportamenti che possono influire negativamente sull attività urinaria, fecale e sessuale o a incrementare il dolore Programmi volti a migliorare la postura, l attività fasciale e viscerale, la mobilità articolare Terapie specifiche per il dolore Strategie compensative e adattative comprendente gli ausili e adattamenti ambientali. Programmi mirati a migliorare disfunzioni/sintomi/disturbi o altre condizioni patologiche che possano interferire o condizionare l attività urinaria, fecale o sessuale

6 Limiti / precauzioni La riabilitazione spesso si deve associare ad altre strategie terapeutiche come le terapie farmacologiche, agopuntura, uso di dispositivi come l irrigazione transanale o il cateterismo intermittente piuttosto di strategie terapeutiche in ambito psicologico o neuro cognitivo, etc. privare il paziente di un trattamento interdisciplinare non solo può comportare rischi medico legali come non è etico nè giusto per il paziente La riabilitazione mirata al sintomo e non alla persona rischia di essere inefficace o di rendere il paziente non completamente soddisfatto. I miglioramenti oggettivi (per l operatore) possono non essere percepiti dal paziente: contratto terapeutico inadeguato? Presa in carico inadeguata? Valutazione/inquadramento del problema insufficiente? La maggior parte dei disturbi del pavimento pelvico sono complessi e difficilmente possono produrre benefici quando mirati al solo sintomo o gestiti in modo monodisciplinare.

7 Limiti / precauzioni I migliori successi sono frutto di una diagnosi accurata e di scelte terapeutiche interdisciplinari. Quanto più grave e avanzato è lo stato della patologia più difficile è che il solo intervento riabilitativo possa produrre un beneficio soddisfacente per il paziente. E importante non dare indicazioni riabilitative in casi con franche indicazioni chirurgiche impatto medico legale E importante non dare indicazioni solo riabilitative a casi con indicazioni anche ad altre terapie mediche soprattutto in pazienti con rischio di complicanze impatto medico legale L unico consenso informato utile è quello veramente discusso con il paziente dove l operatore si accerta di una corretta comprensione da parte del paziente. Il consenso informato scritto senza condivisione è un consenso viziato e quindi con perdita di valore legale.

8 Indicazioni della riabilitazione nella donna Incontinenza urinaria: IUS, Urge incontinence ed incontinenze miste Vescica neurologica Disfunzioni pavimento pelvico da causa neurologica con impatto sull attività minzionale, fecale e sessuale. Prolasso uro genitale di grado lieve Disturbi sessuali di origine pelvica: dolore vulvare, dispaurenia da vaginismo o spasticità, difficoltà di raggiungimento dell orgasmo, etc Disturbi sessuali secondari: dovuti a sintomi o disturbi dipendenti da altre patologie come per esempio la spasticità agli AAII, lombalgia cronica, disturbo urinario, dolore pelvico, etc Dolore pelvi perineale cronico Stipsi Incontinenza fecale: iatrogena post chirurgica, post parto, da incoordinazione ano rettale, da insufficienza sfinterica, post traumatica, di origine neurologica. Cistite interstiziale Prevenzione e cura incontinenza pre parto e post parto

9 Indicazioni della riabilitazione nell uomo Incontinenza Urinaria (per esempio incontinenza post prostatectomia) Vescica neurologica Disfunzioni pavimento pelvico da causa neurologica con impatto sull attività minzionale, fecale e sessuale. Disturbi sessuali: disfunzione erettile, eiaculazione precoce, difficoltà di raggiungimento dell orgasmo Disturbi sessuali secondari: dovuti a sintomi o disturbi dipendenti da altre patologie come per esempio la spasticità agli AAII, lombalgia cronica, disturbo urinario, dolore pelvico, etc Dolore pelvi perineale cronico Stipsi Incontinenza fecale: iatrogena post chirurgica, da incoordinazione ano rettale, da insufficienza sfinterica, post traumatica, origine neurologica

10 PRINCIPALI OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE Ambito Urologico e Ginecologico: prevenzione e/o terapia dell incontinenza urinaria e delle turbe della statica pelvica; riduzione del dolore Ambito neurologico: prevenzione complicanze a carico dell apparato urinario, riduzione ritenzione, migliorare la gestione dei sintomi urinari e fecali, riduzione dei sintomi urinari e fecali Ambito Colon proctologico: prevenzione e/o terapia delle disfunzioni ano rettale, incontinenza e stipsi Ambito Sessuologico: Ridurre i disturbi per migliorare la qualità di vita; migliorare la gestione dei disturbi secondari per ridurre il loro impatto negativo sull attività sessuale

11 Contro-indicazioni ad un programma di riabilitazione con tecniche endocavitarie Personale non esperto Mancanza di consenso informato Lesioni della muscosa Lesioni infettive/ tumorali in regione perineale Vaginiti atrofiche Infezioni pelviche acute Grave dolore pelvico Bambini o giovani in età pre sessuale Patologia tumorale in atto

12 Precauzioni Deficit sensitivi Pazienti con deficit cognitivi Pazienti con patologie psichiatriche Pazienti in terapia con anticoagulanti Pazienti in terapia con antidolorifici o psicofarmaci che possono aumentare la soglia del dolore soprattutto se dovranno essere sottoposti a terapie fisiche

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