FISIOPATOLOGIA DELLA MINZIONE

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1 FISIOPATOLOGIA DELLA MINZIONE

2 Unità funzionale minzionale Vescica (detrusore) Contenitore che si riempie e si svuota capacità elastica (compliance) Sfintere Pavimento pelvico Attività di contrazione (chiusura tappo ) Attività di rilassamento (apertura)

3 Fisiologia della minzione Vescica (muscolo detrusore) Uretra Sfintere Muscolo liscio / collo vescicale Muscolo striato (controllo volontario) Muscoli del pavimento pelvico (controllo volontario)

4 Funzioni Vescicali Fase di riempimento Fase di svuotamento

5 Riempimento e Svuotamento Fase di Riempimento: - Rilassamento del detrusore - Sfintere contratto - Pressione vescicale costante Fase di Svuotamento: -La persona avverte che la vescica è piena - Il detrusore si contrae - Lo sfintere e i muscoli del pavimento pelvico si rilassano

6 CICLO DELLA MINZIONE Fase di riempimento Prima sensazione (la distensione della vescica evoca contrazione del detrusore, la persona percepisce lo stimolo) con decisione di non mingere: contrazione dello sfintere e del pavimento pelvico e rilasciamento del muscolo detrusore Desiderio minzionale Fase di svuotamento Fase di riempimento

7 CICLO MINZIONALE Svuotamento Desiderio Minzionale Riempimento Riempimento Prima sensazione con decisione di non mingere

8 CONTROLLO DELLA MINZIONE

9 Sistema di controllo Corticale: -Percezione dello stimolo -Controllo volontario -Inibizione della contrazione vescicale Centro Pontino: -Coordinazione dell attività dello sfintere e del detrusore -Reg. Orto-Parasimpatico Midollare: T10-L2-Ortosimpatico-Riempimento -Contrazione sfintere ( -NA) -Rilassamneto detrusore ( -NA) S2-S4 -Parasimpatico Svuotamento -Contrazione detrusore (Ac) S2-S4-Somatico Nu. Onuf (nervo pudendo) -Contrazione sfintere e muscoli pavimento pelvico Corticale Centro Pontino della minzione Centro Sacrale della minzione Efferente Arco Riflesso Afferente

10 Quando la persona avverte lo stimolo della minzione può inibirlo senza che la pressione vescicale aumenti. La contrazione dello sfintere uretrale e dei muscoli del pavimento pelvico inibiscono la contrazione del detrusore (pudendo ipogastrico) Il rilassamento dello sfintere uretrale e dei muscoli del pavimento pelvico permettono la contrazione del detrusore (pudendo pelvico)

11 Sintomi I.C.S. Riempimento Urgenza: desiderio improvviso ed indifferibile di urinare, che risulta difficile da controllare Frequenza: riferita dal paziente che considera di urinare spesso durante il giorno Nicturia: riferita dall individuo come la necessità di alzarsi una volta o più durante la notte per urinare Incontinenza da Urgenza: involontaria perdita di urine accompagnata o preceduta dall urgenza minzionale Incontinenza: riferita come un involontaria perdita di urine

12 Sintomi I.C.S. Svuotamento Mitto debole: termine riportato dall individuo quando ha la percezione che il flusso di urine è più debole Intermittenza: quando l individuo descrive che il flusso di urine si arresta e riparte una volta o più durante la minzione Esitazione: termine utilizzato quando l individuo descrive la difficoltà ad iniziare la minzione in seguito allo stimolo ad urinare. Pressione dei muscoli addominali: necessità di utilizzare il torchio addominale per iniziare, sostenere o mantenere l atto minzionale Sensazione di incompleto svuotamento: termine soggettivo riportato dall individuo che avverte di sentire la vescica ancora parzialmente piena dopo la minzione

13 I principali disturbi urinari di interesse riabilitativo Urge incontinence o incontinenza da urgenza Incontinenza urinaria da sforzo o stress incontinence (IUS) Incontinenza mista (stress + urge incontinence) Vescica neurologica e disfunzioni pavimento pelvico associate

14 Urge Incontinence Per Urge Incontinence o Incontinenza da urgenza s intende la perdita involontaria di urina associata ad un intenso stimolo minzionale. Può essere dovuta sia ad una iperattivita del muscolo detrusore oppure ad una ipersensibilita del muscolo detrusore. Rappresenta il 30% dei casi di incontinenza urinaria. Il 90% delle cause di incontinenza urinaria da urgenza (iperattività detrusoriale) è idiopatica, il restante 10% è correlato a patologie neurologiche (sclerosi multipla, morbo di Parkinson, demenza senile, etc), flogosi, ostruzioni cervico uretrali da prolasso uro genitale o postintervento chirurgico, calcolosi o neoplasie vescicali. Classicamente si manifesta con una perdita involontaria di urine associata a intenso stimolo menzionale non procrastinabile denominata anche minzione imperiosa

15 Incontinenza Urinaria da sforzo o stress incontinence (IUS) Per IUS s intende la perdita involontaria di urina quando la pressione vescicale supera la pressione uretrale in assenza di contrazione detrusoriale. Un improvviso aumento della pressione intra addominale non viene contrastato da una adeguata contrazione del pavimento pelvico e quindi si ha una involontaria perdita di urina non preceduta da stimolo. Rappresenta la forma più comune di incontinenza urinaria, costituendo circa il 50 60% dei casi ed è molto piu frequente nelle donne. Classicamente si manifesta in seguito ad uno starnuto, colpo di tosse o altri sforzi che aumentino la pressione intra addominale soprattutto in stazione eretta.

16 INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO La muscolatura del pavimento pelvico è debole Incontinenza nei passaggi posturali, tosse, starnuti, ecc Forza debole Forza debole

17 IUS principali cause Post parto: dovuto ad un elevato stiramento delle strutture o a lesioni muscolari o fasciali Menopausa: in seguito alle alterazioni endocrinometaboliche soprattutto la riduzione del livello di estrogeni che hanno un impatto sul trofismo dei tessuti. altri ad eventi patologici: traumi iatrogeni (ostetrici e chirurgici), farmaci, neuropatie e connettivopatie, patologie infiammatorie dell'uretra, vizi di postura del rachide e del piccolo bacino, obesità, ascite, BPCO.

18 Vescica Neurologica In presenza di patologie neurologiche si possono presentare i seguenti quadri vescicali: Vescica Iperattiva Dissinergia vescico sfinterica Vescica ipoattiva o ipocontrattile Iposensibilità vescicale

19 Vescica Iperattiva Perdita di impulsi inibitori nella vescica Vescica Iperattiva (Iperattività vescicale) Il muscolo della vescica si contrae troppo spesso anche quando la vescica non è piena L involontaria contrazione del detrusore durante la fase di riempimento determina urgenza, frequenza e incontinenza da urgenza.

20 Ipoattività ed Iposensibilità IPOATTIVITA DETRUSORIALE: Il muscolo della vescica (detrusore) è debole La vescica fa fatica a svuotarsi - RITENZIONE IPOSENSIBILITA VESCICALE la vescica è poco sensibile alla distensione (non informa il SNC che è piena e quindi non viene evocato lo stimolo per la minzione) RITENZIONE

21 Ipoattività del detrusore Ipocontrattilità Detrusoriale o Ipoattività Determina difficoltà allo svuotamento e quindi ritenzione urinaria Sintomi: asintomatica oppure sensazione di incompleto svuotamento, necessità di uso del torchio addominale per mingere, esitazione

22 Dissinergia Vescico-Sfinterica Incoordinazione fra l attività dello sfintere e quella del detrusore (Dissinergia Vescico Sfinterica) Può essere associata a spasticità del pavimento pelvico Durante la contrazione del detrusore lo sfintere non si rilassa oppure lo sfintere si rilassa ma la vescica è ipoattiva - Determina l incompleto svuotamento della vescica

23 Effetto delle lesioni neurologiche sul Pavimento pelvico Lesione cerebrali e midollari sulle vie piramidali Ipostenia pavimento pelvico e sfintere Spasticità pavimento pelvico e sfintere Incontinenza Urinaria Ritenzione urinaria

24 QUADRI DISFUNZIONALI DEL PP SPASTICITA DEL PAVIMENTO PELVICO e SFINTERE CON VESCICA NORMO o IPOATTIVA (l ipertonia inibisce il detrusore che perde capacità contrattile) RITENZIONE Residuo post minzionale Esitazione; flusso debole, sensazione di incompleto svuotamento, uso del torchio addominale, minzione a più riprese

25 Disfunzioni Urinarie Producono complicanze

26 Complicanze Per evitare i sintomi vescicali della fase di riempimento le persone tendono a diminuire i liquidi introdotti determinando un iperconcentrazione delle urine che determinano sintomi su base irritativa uguali a quelli della fase di riempimento (frequenza, urgenza, incontinenza da urgenza). Se la vescica non si svuota completamente ci vorrà una minor quantità di urina per riempirla di nuovo la frequenza aumenta

27 COMPLICANZE DANNI VESCICA: I residui distendono la vescica che perde la sua capacità elastica la vescica si dilata e perde così sempre più la capacità di contrarsi i residui aumentano sempre di più Dissinergia Le elevate pressioni endovescicali danneggiano la parete vescicale che diventa sempre più rigida (aumento ulteriore delle pressioni; riduzione capacità vescicale aumento della frequenza) L iperattività. La vescica si svuota con bassi volumi. Alla lunga perde sempre più capacità elastica.

28 Fisiopatologia della defecazione

29 MM Pubo rettale Fionda pubo rettale Meccanismo valvolare Angolo ano-rettale a riposo = 90 29

30 Puborectalis Muscle PR CONTRACTION PR RELAXATION Durante la contrazione PR - angolo ano-rettale decresce <90 Durante la defecazione PR si rilassa angolo ano-rettale aumenta >90

31 Fisiologia della defecazione Progressione contenuto intestinale: Riflesso gastro-colico 2 /3 volte al die dopo i pasti (azione parasimpatica) Peristalsi Arrivo delle feci al retto- stimola recettori della parete - stimolo di defecazione Inibizione dello stimolo contrazione volontaria dello sfintere esterno e mm elevatore dell ano Defecazione continenza

32 Fisiologia della defecazione Contrazione Torchio addominale+ apnea inspiratoria; abbassamento pavimento pelvico; rilasciamento sfintere interno (arrivo delle feci canale anale); contrazione sfintere esterno rilassamento elevatore dell ano + PR (angolo ano-rettale da 90 a 130 ) Rilassamento sfintere esterno espulsione Espulsione Contrazione sfintere esterno (apparato)

33 Coordinazione al ponzamento Sfintere anale esterno Pubo rettale Pavimento pelvico Pressione addominale Inspirazione profonda Spinta (ruolo trasverso dell addome)

34 Controllo Sistema nervoso Controllo Centrale superiore per inibizione defecazione controlla centro midollare per defecazione Innervazione viscerale Simpatico (fibre pregangliari T11 L2 ;plesso mesenterico inferiore e pelvico): ha la funzione di inibire l attività muscolare del retto + contrazione sfintere interno Parasimpatica (S2; decorre insieme al plesso pudendo e va a costituire n. pelvici): ha la funzione di rilasciare lo sfintere interno Innervazione somatica (n. pudendo): innervazione motoria sfintere esterno; sensibilità perineo e ano

35 Controllo nervoso defecazione 35

36 Incontinenza definizione Involontaria perdita di gas, feci liquide o di feci solide (Royal college of Physiciaans 1995)

37 Definizione di stipsi Espressione di vari disturbi riportati dal paziente: evacuazione rara, non preceduta da uno stimolo spontaneo oppure non soddisfacente, poco produttiva, con senso di difficoltosa espulsione ed eccessivo ponzamento fino alla necessità di effettuare digitazioni (Sintomi raggruppati nei Criteri di ROME III)

38 Cause di stipsi: Farmaci: Narcotici Anticolinergici Antipsicotici Calcio antagonisti Terapia anti parkinson Antiepilettici Antidepr.Tricicl. Calcio Antiacidi Sucralfato Ferro

39 Cause di stipsi : Extraintestinali: Endocrine Metaboliche Neurologiche 39

40 CAUSE STIPSI Insufficiente progressione contenuto colico RALLENTATO TRANSITO Insufficiente assunzione di liquidi e fibre Disturbi della motilità colica (riflesso gastro colico e peristalsi, ridotta attività fisica) desidratazione delle feci; aumentata compliance rettale, rallentamento dello stimolo, necessità di maggior contenuto fecale per lo stimolo Disturbi sensibilità Alterata coordinazione ano-rettale Ipertonia sfintere esterno + PR + elevatore ano Contrazione paradossa del pubo rettale

41 CAUSE INCONTINENZA DISTURBI SENSIBILITA RIDOTTA CAPACITA AMPOLLA RETTALE - Urgenza Alterata attività mm coinvolti: Sfintere esterno; PR; elevatore dell ano ipotono ipostenia (forza fasica, tonica e affaticabilità) DISSINERGIA ADDOMINO PELVICA (alterata coordinazione) Farmaci (disturbi cognitivi) SFINTERE INSUFFICIENTE

42 I disturbi fecali Sintomi: Stipsi Difficoltà a defecare (aumentato tempo, esagerato sforzo) Dolore durante la defecazione Incontinenza (episodica, frequente) Urgenza fecale Alvo alternante stipsi e alvo diarroico (Pseudo diarrea da fecalomi).