di Francesco ARCANA Ordine provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri di Messina

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1 edizione n.4 luglio-agosto 2009 Il Biofeedback nel trattamento della stipsi rettale e dell incontinenza fecale: una luce alla fine del tunnel? di Francesco ARCANA L incontinenza fecale è un sintomo invalidante, ad eziologia multifattoriale, che può comportare una invalidità fisica e psicologica il cui risultato è il progressivo isolamento dalla vita sociale e relazionale del paziente che ne è affetto. Tale condizione comporta un grave impatto sociale; negli USA circa 3 milioni di persone sono affette da incontinenza fecale con un costo sociale di circa di dollari. L incidenza dell incontinenza fecale nella popolazione varia tra lo 0.5% ed il 5%, percentuali che salgono al 18% nella popolazione al di sopra dei 18 anni, al 32% nella popolazione geriatrica ed al 56% nei pazienti anziani con turbe neuro-psichiatriche. Esiste una variabilità nella popolazione adulta legata al sesso; infatti, nelle donne comprese nella fascia d età di 45 anni l incidenza dell incontinenza fecale è nove volte maggiore rispetto agli uomini della stessa età; ciò è probabilmente correlato a traumi ostetrici; infatti, il 3% delle donne presentano un incontinenza fecale temporanea o permanente dopo un parto vaginale. In tutti i Paesi esiste una reale difficoltà a determinare l esatta rilevanza del problema e l incontinenza fecale resta un sintomo sottostimato in primo luogo perché vi è l imbarazzo e la riluttanza del paziente a svelare il sintomo ed inoltre vi è la scarsa considerazione del medico verso la rilevazione di esso. Il riconoscimento di questo sintomo ha indotto lo sviluppo degli studi sulla fisiopatologia della continenza che a sua volta ha condotto al riconoscimento ed alla classificazione delle cause, all inquadramento clinico, all affinamento delle indagini cliniche e strumentali, ai trattamenti medici e chirurgici, nonché all aspetto preventivo dell incontinenza stessa. La stipsi è un disturbo della defecazione consistente nella difficoltà di svuotare in tutto o in parte l'intestino espellendone le feci. Sarebbe stato definito dagli stessi pazienti, secondo criteri soggettivi, in termini di ridotta frequenza dell alvo e disturbi addominali imputati ad una difficoltosa ed insufficiente evacuazione. In realtà esistono due forme di stipsi: la stipsi da propulsione, comunemente definita "stitichezza", legata effettivamente al rallentato transito, ed una stipsi da espulsione, tecnicamente definita da "out-flow". In questo secondo caso la difficoltà del paziente consiste nell incapacità parziale o totale all evacuazione. Si calcola che il 10% circa della popolazione dei paesi industrializzati soffra cronicamente di questo disturbo e molto elevato risulta il costo sociale in termini di giornate lavorative perse e sanitario in termini di consumo di lassativi e purganti. Nel panorama terapeutico di queste due patologie sempre piu spesso si fa ricorso alla riabilitazione perineale perche mini-invasiva, efficace, ripetibile ed eseguibile anche a domicilio. La riabilitazione perineale, infatti, costituisce da parecchi anni un riconosciuto approccio a molteplici patologie disfunzionali del pavimento pelvico: essa si avvale di alcune tecniche tra le quali un ruolo molto importante è rappresentato dal Biofeedback (BFB) o retroazione biologica Pag. n. 1

2 che è una metodica di apprendimento derivata da alcune teorie proposte in campo psicologico e l elettrostimolazione. Caratteristica fondamentale dei meccanismi a feedback è la possibilità di acquisire il controllo volontario di certi eventi fisiologici mediante l informazione istantanea di ritorno, resa cosciente e monitorata grazie ad apposite apparecchiature che trasformano gli eventi biologici in segnali uditivi o visivi. Il bio-feedback è quindi un sistema che consente di apprendere come influenzare in modo significativo le risposte fisiologiche solitamente al di fuori del controllo volontario o che siano sfuggite alla regolazione volontaria in seguito ad una malattia o un evento traumatico. Il biofeedback è una tecnica riabilitativa del pavimento pelvico che punta ad una rieducazione completa del paziente attraverso una serie di esercizi, una sorta di ginnastica dello sfintere anale, volti ad allenare determinati muscoli a contrarsi e determinati altri a rilasciarsi. Il BFB è indicato specialmente nei pazienti con incontinenza fecale primitiva o secondaria (es. dopo intervento chirurgico) e nei pazienti con stipsi da patologie della muscolatura del pavimento pelvico (dissinergia pelvica, contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale). L esame consiste nell introduzione nel canale anale e parte dell ampolla rettale di una piccola sonda che registra le pressioni esercitate sulle proprie pareti. La sonda e connessa ad un computer che elabora i dati ricevuti e li trasforma in impulsi e in barre di colore differente a seconda che si tratti di contrazione o rilasciamento. Il paziente sara quindi invitato ad eseguire come detto degli esercizi ed a verificarne la corretta esecuzione attraverso i dati espressi sul monitor. Ogni sessione dura circa 15 minuti e non richiede alcuna preparazione intestinale. Al biofeedback, si associa molto spesso l'elettroterapia, ginnastica passiva, che consiste in una stimolazione delle fibre muscolari con corrente elettrica di bassa ampiezza. Anche in questo caso si tratta di un piccolo elettrodo inserito nel canale anale a paziente è sdraiato sul lettino ed ogni sessione dura circa 10 minuti. Di solito, le due procedure vengono effettuate nella stessa seduta, una dopo l altra. In alcuni casi è indicata la prosecuzione a casa della riabilitazione mediante apparecchio portatile domiciliare, così da ottenere un rinforzo nel tempo dei risultati ottenuti. Modalità di trattamento La rilevazione del segnale nel BFB perineale è effettuata tramite sonda a pressione posta nel canale anale, che misura l attività sfinterica. Il BFB monometrico si esegue inserendo nell ampolla rettale una sonda in lattice munita di palloncino all estremità, che viene gonfiato con volumi progressivamente crescenti di aria. Si rileva quindi il volume che evoca la sensazione iniziale, il bisogno di defecare, l urgenza e il volume massimo tollerabile. Il programma di BFB manometrico prevede innanzi tutto il riconoscimento da parte del paziente della soglia di sensibilità rettale e del bisogno di evacuare: il paziente viene istruito a contrarre lo sfintere in risposta alla distensione rettale in modo che la sequenza stimolo contrazione divenga un meccanismo riflesso acquisito. L entità della contrazione viene rivelata da appositi segnali acustici o dall accensione di un numero crescente di LEDS luminosi. Pag. n. 2

3 Appresa la risposta ad un primo livello, si incoraggia il paziente a riconoscere volumi inferiori ai quali rispondere con una contrazione sfinterica di intensità e durata crescenti. Al paziente viene spiegato che maggiore è il segnale di feedback che riceve maggiore è la contrazione del muscolo monitorato. Questa tecnica è definita di Modellaggio-Up dove cioè si punta al raggiungimento di una determinata soglia per poi superarla e raggiungerne una via via più alta. Lo scopo iniziale è quello di educare il paziente a coordinare l attività dello sfintere interno e di quello esterno in risposta ad una distensione rettale ottenuta gonfiando la sonda a palloncino posta nell ampolla. Le sedute riabilitative successive prevedono oltre al training volto a migliorare la coordinazione sfinterica, quello basato sulla percezione degli stimoli: si utilizza quindi come stimolo il più piccolo volume di aria in grado di essere percepito dal paziente. L esercizio viene ripetuto più volte nell arco della stessa seduta prestando particolare attenzione affinché il paziente non utilizzi, durante la contrazione, i muscoli addominali e/o i glutei. I benefici effetti del BFB sono quindi da attribuire sia all incremento del trofismo e dell efficienza contrattile dell apparato muscolare, sia al miglioramento della capacità di percezione e di risposta agli stimoli ano-rettali. L aumento di forza ottenibile con l esercizio è spiegabile nelle prime settimane con un aumento del drive neurale dovuto alla modifica delle terminazioni neuronali e alla eccitabilità dell arborizzazione terminale, che determina la riorganizzazione delle sinapsi e il potenziamento della trasmissione sinaptica. A ciò si aggiungerebbe un apprendimento a livello più alto con un miglioramento del reclutamento delle unità motorie. Solo successivamente interverrebbero i fattori muscolari della forza. Proprio questo miglioramento della performance a livello neurale, potrebbe spiegare i casi in cui si ottiene soggettivamente un miglioramento dell incontinenza anche in assenza di grosse variazioni all esame manometrico. L esercizio pertanto, rende il muscolo, ma soprattutto il SNC, capace di svolgere con sempre maggiore abilità un determinato compito. Alcuni protocolli di riabilitazione perineale, prevedono l impiego in associazione al BFB di sedute di elettrostimolazione, metodica che consiste nell applicazione di stimoli elettrici a strutture muscolari e nervose allo scopo di indurre un movimento funzionalmente efficace. Essa potrebbe agire mediante un effetto di facilitazione su strutture nervose che non hanno più attività funzionali (sinapsi parabiotiche) o sulla permeabilità sinaptica di sistemi collaterali ancora normali. L utilizzo di una stimolazione non fisiologica come l elettrostimolazione grazie all impiego di frequenze basse come quelle comunemente utilizzate (20-25 Hz) provoca la trasformazione delle fibre muscolari di tipo II (fast-twitch) rapide e a facile faticabilità in fibre di tipo I (Slow-twitch), a contrazione lenta ma resistenti alla fatica; tale effetto può essere sfruttato nella terapia dell incontinenza fecale per ottenere un muscolo sfinterico capace di una contrazione più intensa e resistente alla fatica. Questa trasformazione tuttavia, è reversibile dopo la sospensione del trattamento. L elettrostimolazione è ritenuta utile nel migliorare i tempi della presa di coscienza della regione perineale poco rappresentata a livello corticale e poco percepita dai pazienti per motivi educazionali, culturali e religiosi. Essendo inoltre una metodica che richiede scarsa collaborazione da parte dei pazienti risulta particolarmente utile nei casi in cui l apprendimento degli esercizi isometrici sia difficoltoso o quando la motivazione sia scarsa. Pag. n. 3

4 Gli apparecchi di ultima generazione sono costituiti da sistemi di elettroterapia e BFB computerizzati provvisti di software in grado di selezionare tra centinaia di moduli terapeutici di contrazione e stimolazione precostituiti o di personalizzare i protocolli di trattamento variando l intensità di corrente e/o il tipo di curva di BFB più idonea al singolo caso. Il BFB nell incontinenza fecale La finalità del trattamento è rivolta a migliorare l attività dello sfintere anale sterno e la sensibilità rettale mantenendo la contrazione per almeno 20 sec. Le percentuali di successo oscillano tra il 50 e il 92% giustificando un evidente entusiasmo nei confronti di questa modalità di trattamento, trattandosi di una terapia mini- invasiva, conservativa e ripetibile. Sono previste da un minimo di 3 sedute settimanali per 4 settimane fino a due sedute al giorno, della durata di 30 minuti per 12 settimane. Il BFB nella stipsi rettale La stipsi da difficoltosa evacuazione di tipo funzionale può essere determinata fondamentalmente da due condizioni talora associate tra di loro: 1) Aumento della compliance rettale, responsabile di tre fenomeni: Perdita della sensazione del riempimento rettale (il soggetto non avverte il bisogno di evacuare, non si accorge del riempimento rettale e non effettua le manovre necessarie allo svuotamento), diminuzione dell efficacia delle manovre che aumentano la pressione addominale durante gli sforzi defeca tori e comparsa dell attività contrattile del retto solo per volumi molto elevati; 2) assenza del rilasciamento dei muscoli del perineo e dello sfintere striato durante il ponzamento; ciò determina una mancata apertura dell angolo anorettale e una elevata pressione nel canale anale, rendendo difficoltosa l evacuazione. La prima parte dell approccio terapeutico a questo tipo di stipsi, consiste nello spiegare in modo semplice alcuni elementi di fisiologia dell evacuazione e di dietologia (almeno 30 g di fibre al giorno con un buon supporto idroponico al fine di ottenere feci di consistenza pastosa), illustrando come l evacuazione non debba essere obbligatoriamente quotidiana, come l intestino debba essere educato a svuotarsi alla stessa ora evitando il procrastinare questa necessità e dedicando a questa fisiologica funzione il tempo e il comfort necessari. L approccio terapeutico mediante terapia riabilitativa alle stipsi da difficoltosa evacuazione è di solito giudicato con qualche scetticismo, anche se in realtà i risultati sono molto confortanti purchè applicato ad una selezionata categoria di pazienti. Infatti, non tutte queste forme di stipsi possono trarre giovamento dalla riabilitazione mediante biofeedback, ma solo quelle dove sia chiaramente dimostrata una condizione di anismo (contrazione paradossa del m. puborettale) o una iporeflessia ampollare: in caso di ipertono sfinterale o anismo, si mira ad ottenere un normale coordinamento funzionale retto sfinteriale con rilasciamento dell apparato sfinterico e contrazione del torchio addominale durante il ponzamento. La prima sessione di esercizi ha lo scopo di dimostrare al paziente l inappropriata funzione della scolatura volontaria del pavimento pelvico durante il ponzamento, le sedute successive sono dedicate al controllo dell attività del meccanismo sfinteriale durante il ponzamento. La presa di coscienza del proprio piano perineale (scarsamente rappresentata a livello corticale anche per fattori di ordine culturale) attraverso il BFB, può risultare particolarmente utile in caso di sinergie agoniste o antagoniste perché insegna al paziente a rilassare e/o contrarre elettivamente i muscoli perineali senza attivare contemporaneamente i muscoli agonisti (adduttori e glutei) e antagonisti del perineo (diaframma e addominali). Pag. n. 4

5 In caso di iporeflessia ampollare il paziente sarà educato a riconoscere stimoli volumetrici ripetuti decrescenti al fine di ottenere il miglioramento della sensibilità relativa al riflesso di imminente defecazione: per questo tipo di rieducazione si utilizza un palloncino introdotto nel retto e munito di trasduttori di pressione; si registrano quindi le pressioni anali ad ampolla vuota mostrandole al paziente e spiegandogli come dovrebbe essere un tracciato normale; il paziente impara ad apprezzare la sensazione di ripienezza rettale con ripetute distensioni del palloncino riempito di aria, si rileva quale manovra induce il calo pressorio e a quel punto si chiede al paziente di osservare l effetto di una contrazione. Durante le successive distensioni rettali, il paziente deve mantenere le pressioni anali a livello di riposo e, una volta ottenuto ciò, con la corretta manovra deve rilassare il canale anale per incrementare il calo pressorio. I pazienti stitici che partecipano al programma di BFB dovrebbero rispondere a precisi requisiti in quanto la loro partecipazione attiva e motivata è la chiave del successo di questa terapia. Alla visita proctologica, dovrebbe seguire una valutazione psicologica del paziente; molto spesso infatti il paziente stitico presenta livelli di ansia accompagnati da componenti di tipo depressivo che possono inficiare il programma riabilitativo. In questi casi diventa indispensabile iniziare ciascuna seduta riabilitativa con delle tecniche di rilassamento e talora affiancarle con una terapia di sostegno psicologico. Elemento fondamentale è rappresentato da una buona intesa con il terapista, che deve dedicare attenzione e impegno al paziente, producendo inevitabilmente un effetto positivo di rinforzo tanto migliore quanto più il paziente collabora e crede nel tipo di terapia e in chi l ha prescritta. Nel protocollo le sedute di BFB monometrico sono precedute da 5 sedute di elettrostimolazione ritenuta efficace nei casi di iporeflessia e deficit di rilasciamento. Per informazioni: Prof. G. Navarra Tel gnavarra@unime.it Dott. Tiziana De Jesi Tel fdejesi@tiscali.it Dott. Francesco Arcana Tel mesucp@tin.it Pag. n. 5