A.R. Massaro. Disturbi della minzione nella sclerosi multipla

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2 Disturbi della minzione nella sclerosi multipla A.R. Massaro Istituto di Neurologia Università Cattolica del Sacro Cuore Roma Le disfunzioni vescico-sfinteriali sono piuttosto frequenti nei pazienti affetti da sclerosi multipla (SM) (60-80% dei soggetti, secondo alcune ricerche epidemiologiche) (1, 2) e talora essi possono costituire il sintomo di esordio. Il progressivo evolversi delle tecniche diagnostiche nel campo neurourologico ha consentito di individuare le alterazioni fisiopatologiche più frequenti e, di conseguenza, di focalizzare approcci terapeutici più appropriati (3). La complessità della fisiologia del processo minzionale e la capricciosità del decorso della SM, con le sue remissioni ed esacerbazioni, sono di ostacolo nella individuazione e nella comprensione delle alterazioni funzionali della minzione in questa malattia. Esse tendono a non essere stabili nel tempo e possono subire un evoluzione continua nel senso di un peggioramento, di un miglioramento, o nel senso del passaggio da un tipo di alterazione ad un altro. Si sa infatti che i focolai lesionali nel sistema nervoso centrale (SNC) possono attivarsi in maniera imprevedibile quanto a localizzazione, a tempi di comparsa e a gravità delle lesioni. Possono subire processi riparativi che consentono un ripristino funzionale più o meno completo. La terapia di queste disfunzioni pertanto deve tener conto di questi aspetti e del fatto che un terapia instaurata in fase acuta potrebbe non andare più bene in un momento successivo, quando la fase acuta sia stata superata. La possibilità di una continua evoluzione del quadro morboso, anche indipendentemente da esacerbazioni, rende necessari periodici controlli del malato, con conseguenti possibili modifiche di cura (4, 5, 6). QUADRI NEUROUROLOGICI NELLA SM Localizzazione anatomica delle lesioni neurologiche Le lesioni possono localizzarsi un po dovunque nelle aree deputate al controllo della minzione: nel cono midollare, nelle vie lunghe che collegano il tronco encefalico con i centri sacrali o lungo le vie poste tra la corteccia e il tronco encefalico. Esse possono essere presenti in una sola di queste localizzazioni, oppure, e questa è una evenienza non rara, colpire più livelli. Di conseguenza diventa difficile impostare una classificazione localizzatoria partendo 1

3 dai soli sintomi. Tuttavia alcuni pazienti presentano lesioni prevalentemente concentrate in alcuni tratti del SNC e manifestano quindi una sintomatologia caratteristica del livello di lesione. In questi casi possiamo distinguere una sindrome del cono, una sindrome mielica, ed una sindrome encefalica (7). La localizzazione lesionale più frequente è lungo le vie lunghe che collegano il centro pontino della minzione con i centri motori sacrali, in particolare lungo le colonne laterali del midollo spinale, dove decorrono il fascio reticolo-spinale e cortico-spinale, ma anche lungo i fasci spinotalamici dei cordoni anterolaterali e i fasci propriocettivi dei cordoni posteriori. In questo secondo caso vengono alterate le vie della sensibilità vescico-sfinteriale che trasmettono le differenti sensazioni del bisogno di urinare. Il fascio cortico-spinale esercita un azione di controllo sull attività dello sfintere striato e nel fascio reticolo-spinale si trovano le vie inibitorie sui centri sacrali che governano la motilità del detrusore e le vie per la attivazione dello sfintere esterno, a regolazione sia volontaria che riflessa. Il quadro clinico che ne consegue viene chiamato sindrome mielica ed è caratterizzato da sintomi prevalentemente irritativi che producono iperattività vescicale (iperreflessia del detrusore, con pollachiuria, nicturia, minzione imperiosa). Ad essi si associa incontinenza più o meno grave per la difficoltà a inibire il detrusore e a governare lo sfintere esterno. Tali sintomi comprendono spesso una dissinergia detrusore-sfintere di vario grado e, se le vie lunghe sensitive sono coinvolte, anche un disturbo della sensibilità vescicale. Anche nella sindrome encefalica, in cui le lesioni, poste al di sopra del tronco encefalico, interrompono le influenze corticali sui centri pontini e sacrali della minzione, sono presenti in maniera predominante sintomi irritativi, con la vescica che mostra un quadro di iperreflessia. Un altra caratteristica di questa sindrome è il rilasciamento non inibito e improvviso dello sfintere che avviene in coincidenza delle contrazioni vescicali, che comporta una forma importante di incontinenza. La sindrome lesionale del cono (sindrome conale) è caratterizzata da disturbi dello svuotamento vescicale: esitazione, basso flusso, minzione per spinta, con ipo o areflessia del detrusore, fino alla ritenzione più o meno grave. Questi disturbi traggono la loro origine da lesione delle funzioni motorie del centro sacrale ad esse deputato, o delle afferenze sensitive che a quel livello pervengono dalla vescica. Associati a questi vi possono essere segni di deficit neurologico a livello della muscolatura del piano perineale e disturbi della funzione sessuale. 2

4 Disfunzioni della attività minzionale Disfunzioni del detrusore. Il muscolo detrusore è un muscolo liscio governato dal sistema nervoso vegetativo tramite un centro parasimpatico posto a livello midollare S2-S4. Il sistema autonomo simpatico, che deriva dai gangli paravertebrali simpatici T11-L1, ha scarsa rilevanza nell innervazione del detrusore, ma la ha nell innervazione motoria del trigono vescicale, del collo vescicale e dell uretra prossimale (Figura 1). Figura 1 Innervazione della vescica urinaria e dell'uretere. Componente motoria simpatica: la parte alta della figura mostra la formazione del nervo presacrale (plesso ipogastrico superiore) attraverso una radice mediana (M.R.), che discende lungo la faccia anteriore dell'a. aorta, e due radici laterali, che derivano dai gangli lombari 1-4. Tale radice mediana (M.R.) deriva a sua volta dai gangli celiaco (C.G.) e renale (R.G.). Dal plesso ipogastrico superiore derivano i plessi e i gangli pelvici diretti alla vescica che, poiché seguono il tragitto delle due arterie ipogastriche, sono detti anche nervi ipogastrici. Componente motoria parasimpatica: essa deriva dal centro della minzione posto nel midollo sacrale, transita attraverso i nervi pelvici e si unisce alla componente simpatica nei plessi pelvici. Non vi è consenso unanime circa il fatto che una parte di queste fibre parasimpatiche contragga connessione gangliare a livello dei gangli pelvici (2). È certo invece che la gran parte di esse contrae tale connessione a livello del sistema intramurale vescicale. Componente motoria per i muscoli striati (sfintere esterno e muscoli del perineo): Anch essa deriva dalla sostanza grigia motoria sacrale, e giunge ai muscoli effettori tramite il nervo pudendo, derivato dal plesso pudendo. Componente sensitiva: le vie afferenti propriocettive ed esterocettive raggiungono il midollo attraverso ciascuna delle vie dianzi descritte: nervi pudendi, nervi pelvici, nervi ipogastrici. Al fine di semplificare il disegno, i tragitti delle vie sensitive afferenti (1) non sono stati tracciati nella loro interezza. Modificata da (8, 9). 3

5 Entrambi i sistemi possono essere lesi, e l attività simpatica, quasi ininfluente nell attività detrusoriale, assume un ruolo importante negli aspetti patologici della minzione per problemi legati all attività sfinteriale. Nello studio delle alterazioni specifiche del detrusore di grande aiuto è l impiego della cistometria (vedi descrizione in seguito), cioè la registrazione delle variazioni pressorie endovescicali in fase di riempimento e durante la minzione. Con questo esame è possibile valutare la capacità, il tono, l attività, la contrattilità della vescica, anche in relazione alla sua sensibilità propriocettiva ed esterocettiva. Esso consente di evidenziare tre tipi principali di alterazioni: l iperreflessia e l areflessia del detrusore, e il detrusore sensitivo. L iperreflessia del detrusore è caratterizzata dalla attivazione del riflesso detrusoriale ad un basso volume-soglia di riempimento vescicale e dal fatto che l intensità del riflesso non può essere attenuata o inibita dalla volontà del paziente (Figura 2); all iperreflessia si associano un aumento della pressione di base (vale a dire la pressione intravescicale misurata prima di iniziare il riempimento), un elevata pressione minzio- Figura 2 (a) Cistometrogramma di un detrusore iperreflessico. Le prime onde di contrazione insorgono per volumi di riempimento vescicale intorno ai 60 ml a causa dell'abbassamento del valore soglia per il riflesso. La loro intensità supera i 70 cm d'acqua per la perdita della capacità volontaria di attenuarle o inibirle. Nel riquadro (b) viene presentato, per facilitare la comparazione, un cistometrogramma eseguito su persona sana, con riempimento portato sino al massimo della possibilità fisiologica senza che vi sia stato, a più bassi volumi, un comando minzionale volontario. I tre segmenti della fase di riempimento sono evidenziati dai numeri romani I Il e III. Il segmento Il corrisponde all'ampia parte in cui il progressivo riempimento vescicale non comporta un significativo aumento della pressione endo-vescicale. 4

6 nale, una riduzione della capacità vescicale e, a livello sintomatologico, minzione imperiosa, pollachiuria e possibile incontinenza. Alcuni Autori distinguono, all interno delle iperreflessie, una iperreflessia propriamente detta (vescica spastica), quando il detrusore presenta delle contrazioni non inibite di ampiezza superiore ai 40 cm di acqua (che conducono sempre a perdita di urina) associate ad una riduzione della capacità vescicale sotto i 200 ml, da una vescica disinibita, che presenta contrazioni non inibite di ampiezza maggiore ai 15 cm di acqua ed una capacità funzionale normale (300 ml), in assenza di perdita di urina. Vi è una iperreflessia detrusoriale conseguenza di ipersensibilità vescicale primaria, di cui tratterà in sede di disturbi della sensibilità vescicale. L areflessia del detrusore consiste nell assenza del riflesso detrusoriale, anche quando la vescica è distesa fino al punto di dare al paziente una sensazione dolorosa; sue caratteristiche sono la bassa pressione di base e la bassa pressione minzionale. Nella maggior parte dei casi l areflessia del detrusore fa parte della sindrome conale ed è dovuta a demielinizzazione nel cono midollare che interrompe l arco riflesso minzionale alla sua origine, cioè a livello delle afferenze propriocettive e dolorifiche nel midollo spinale. Oltre alla perdita di questo riflesso, vi è anche quella della sensazione cosciente di distensione della vescica. In altri casi l areflessia è prodotta dall interruzione dell arco riflesso nella sua seconda parte, vale a dire la parte motoria riguardante le efferenze che nascono dai centri motori sacrali per la vescica (centro detrusore), causante una vera e propria paresi o paralisi. In questo caso l areflessia è associata a normale percezione del senso di distensione e dell eventuale dolore. In alcuni casi entrambe le lesioni possono essere presenti. È da ricordare che il sistema di innervazione motoria del detrusore, sotto controllo parasimpatico, ha il suo effettore ultimo nella cellula nervosa postgangliare posta nella parete della vescica (Figura 1). Pertanto, anche una denervazione motoria più o meno completa, non impedisce una parvenza di svuotamento del viscere areflessico, quando esso raggiunga un riempimento limite. Esso infatti conserva la sua unità neuromuscolare locale, che permette la sopravvivenza delle cellule muscolari lisce e una incontinenza per traboccamento, con svuotamento parziale della vescica. Tale svuotamento, tuttavia, non può mai essere funzionalmente efficiente e lascia un ampio residuo post-minzionale. Non sempre si giunge alla areflessia totale e non sempre in maniera brusca: ci sono dei casi che iniziano con una diminuzione dell intensità e dell ampiezza del riflesso e vengono classificati come iporeflessie. 5

7 Sono definite vesciche iporeflessiche quelle il cui tono è diminuito, la cui capacità vescicale è aumentata, che non presentano contrazioni valide del detrusore, le quali rimangono comunque al di sotto dei 40 cm di acqua. Esse permettono solo una minzione incompleta. Ci sono casi di areflessia del detrusore secondari a dissinergia vescicosfinteriale o a sfintere spastico (v. descrizione in seguito). Il motivo di ciò è dovuto al fatto che le alterazioni sfinteriali occlusive, aumentando il volume urinario residuo e stirando la vescica, ne ischemizzano i recettori propriocettivi, diminuendone la sensibilità. Disfunzioni dello sfintere striato. Il controllo sullo sfintere striato è di tipo sia volontario che riflesso. L elettromiografia (EMG) è il mezzo migliore per valutare l attività sfinteriale durante le fasi di riempimento e di minzione. Con tale metodo è possibile osservare l intensificarsi dell attività elettrica del muscolo dietro comando volontario di costrizione, e così pure la sua fine, a fine comando (Figura 3). È possibile monitorare anche il riflesso che regola in maniera non volontaria la contrazione o il rilasciamento dello sfintere: quando un soggetto normale è sdraiato sul dorso, con la vescica vuota, l attività elettrica dello sfintere è nulla, ma aumenta automaticamente con il progressivo riempimento della vescica, senza che il soggetto ne sia cosciente (Figura 3). Nella SM possono essere osservati quattro quadri clinici principali: la dis- Cistometrogramma eseguito contemporaneamente all'elettromiogramma dello sfintere striato in persona volontaria sana. Si nota che: 1) quando la vescica è vuota l'attività dello sfintere è nulla; 2) l'attività dello sfintere aumenta con l aumentare della distensione vescicale; 3) con la decisione volontaria di iniziare la minzione si osserva incremento della pressione vescicale e rapido decremento dell'attività contrattile dello sfintere; 4) la decisione volontaria di arrestare la minzione causa una caduta della pressione vescicale ed una ripresa dell'attività elettrica dello sfintere. Modificata da (10). Figura 3 6

8 Figura 4 La figura illustra l elettromiogramma di uno sfintere dissinergico eseguito contemporaneamente al cistometrogramma di un detrusore iperreflessico. Si nota che: 1. l'attività di base dello sfintere è presente anche a vescica vuota; 2. il punto di massima contrazione del detrusore coincide con una elevata attività dello sfintere. Ciò ostacolerà il deflusso di urina dall'uretra. Modificata da (10). sinergia vescico-sfinteriale, la paralisi dello sfintere, il rilasciamento non inibito dello sfintere, lo sfintere spastico. La disfunzione più frequente è la dissinergia vescico-sfinteriale. Essa consiste nella mancanza di coordinazione fra l attività del detrusore e quella dello sfintere durante la fase minzionale e preminzionale, con una perdita più o meno completa del controllo volontario della minzione. Si tratta spesso di un rilasciamento incompleto o assente in fase minzionale o di perdita di urina in fase preminzionale: se ad un paziente con questo disturbo dello sfintere striato viene chiesto di mingere, egli può volontariamente indurre la contrazione del detrusore, ma a ciò non corrisponde la piena apertura dello sfintere, anzi lo sfintere aumenta la sua attività in modo proporzionale alla contrazione del detrusore (Figura 4). Ne risulta, al momento della minzione, un flusso urinario scarso o totalmente assente, ed un elevato volume residuo postminzionale. Blaivas et al. (11) hanno evidenziato tre tipi di dissinergia, cui corrispondono quadri clinici ed EMGrafici differenti. Nel 1 tipo rientrano i casi che presentano una contrazione dissinergica dello sfintere striato in un crescendo che va di pari passo con quella del detrusore. Al punto di massima contrazione del detrusore la contrazione sfinteriale recede, consentendo così una minzione ritardata e incontrollabile (30% delle dissinergie) (Figura 5). Il 2 tipo riguarda il così detto sfintere clonico ; vale a dire uno sfintere 7

9 Figura 5 Elettromiogramma di sfintere con il fenomeno del rilasciamento non inibito eseguito contemporaneamente a cistometrogramma di detrusore iperreflessico. Si nota che: 1) l'attività di base dello sfintere è normale; 2) l'attività dello sfintere aumenta con il progressivo riempimento vescicale; 3) l'attività dello sfintere aumenta fino al picco di massima contrazione del detrusore; raggiunto il picco o poco prima lo sfintere si rilascia bruscamente. Tale anomalia si associa con incontinenza. Modificata da (10). Figura 6 Cistometrogramma di detrusore iperreflessico eseguito contemporaneamente ad elettromiogramma di uno sfintere "clonico". Si osserva, che durante l onda di contrazione del detrusore compaiono una serie di 2-3 contrazioni dello sfintere intervallate ognuna da completo rilasciamento. Ciò produce nel paziente un flusso di urina debole e più volte interrotto. Modificata da (10). che, al momento dello sforzo detrusoriale risponde con una serie dí contrazioni periodiche, che consentono una minzione ad intermittenza (15% delle dissinergie) (Figura 6). Il 3 tipo è la dissinergia classica, ed anche la più frequente (55% dei 8

10 Figura 7 Cistometrogramma di detrusore iperreflessico eseguito contemporaneamente ad elettromiogramma di uno sfintere "spastico". L'attività contrattile dello sfintere è insolitamente elevata anche a vescica vuota ed aumenta modestamente in maniera proporzionale al riempimento vescicale. Tale fenomeno porta ad una grave ritenzione di urina in vescica. Modificata da (10). casi), nella quale la contrazione dello sfintere striato dura per tutto il tempo della contrazione detrusoriale (12) (Figura 4). Per paralisi dello sfintere (o sfintere flaccido) si intende la totale assenza della capacità di contrarre lo sfintere dietro comando. Tale paralisi (o paresi) è dovuta a danno della innervazione di tale muscolo striato, a partire dal secondo neurone di moto in poi, e non è compatibile con uno stato di buona continenza. Si è già detto del rilasciamento non inibito dello sfintere che consiste in un incontrollabile rilasciamento dello stesso, spesso associato con una iperreflessia del detrusore (Figura 5). Tale rilassamento involontario e improvviso, che coincide con il punto di massima contrazione del detrusore, sarebbe di origine riflessa e ricorda il fenomeno del coltello a serramanico, quando cioè l ipertono spastico viene interrotto da un brusco cedimento non appena la trazione sul muscolo spastico raggiunge un livello critico. Lo sfintere spastico è una condizione nella quale lo sfintere si trova in stato continuo di contrazione con incapacità di rilassamento volontario. Possono esservi inoltre modesti incrementi dello stato di contrazione proporzionali all attività contrattile del detrusore. Tale situazione è paragonabile alla spasticità del muscolo scheletrico conseguente a lesione delle vie piramidali che lo comandano. Questa forma non coincide necessariamente con la dissinergia dello sfintere, poiché la dissiner- 9

11 gia, come già detto, è la mancata coordinazione tra sfintere e detrusore, ma lo sfintere può conservare la capacità di rilasciarsi, anche se non in maniera coordinata con l attività detrusoriale (Figura 7). Per quanto riguarda lo sfintere clonico (Figura 6), in esso si ha un attività di base più alta del normale, che aumenta di pari passo col riempimento vescicale. Durante una contrazione riflessa del detrusore compaiono una serie di 2-3 contrazioni cloniche dello sfintere, intervallate ognuna da completo rilasciamento, che consente un flusso urinario debole e intermittente. Il volume residuo postminzionale è alto. L uso di cistometria ed elettromiografia dello sfintere ha consentito di evidenziare come le singole anomalie dello sfintere e del detrusore possano associarsi tra di loro: l iperreflessia del detrusore è più frequentemente combinata con uno sfintere dissinergico, mentre l areflessia del detrusore è prevalentemente associata ad uno sfintere paralitico. Disfunzioni dello sfintere interno. Il meccanismo di chiusura dello sfintere interno, muscolo liscio innervato dal sistema simpatico, è regolato a livello postgangliare da un sistema noradrenergico che agisce sui recettori alfa, che induce la contrazione. Tale sfintere ha un ruolo determinante nel chiudere il collo vescicale durante l eiaculazione ed un ruolo di secondo piano durante il riempimento vescicale. In un certo numero di pazienti affetti da SM vi è una chiusura spastica del collo vescicale, dovuta a ipertono simpatico. Si tratta di casi con elevato residuo postminzionale in assenza di ostruzioni organiche e una cistouretrografia minzionale che mostra un blocco al flusso di urine a livello del collo vescicale. Esso si risolve con l uso di farmaci alfa-bloccanti super-selettivi per il collo della vescica (tamsulosina). Tale ipertono simpatico è verosimilmente dovuto ad una lesione alta nel midollo spinale che interrompe le vie discendenti inibitorie sul centro simpatico; oppure ad una lesione nel cono midollare delle afferenze vescicali e conseguente perdita del controllo inibitorio che le fibre parasimpatiche esercitano sul sistema simpatico a livello dei gangli pelvici. Disfunzione della sensibilità vescico-sfinteriale. Altra disfunzione che può essere presente nei pazienti affetti da SM è quella della sensibilità vescico-sfinteriale. Ad essa si è già accennato quando si è parlato della vescica areflessica come conseguenza della perdita della sensibilità vescicale. La sensibilità vescicale può essere invece solamente ridotta e dare luogo ad una iporeflessia detrusoriale. Opposta alla perdita o alla riduzione della sensibilità vescicale è la ipersensibilità vescicale. Essa può essere primaria o secondaria. 10

12 Viene definita primaria quando compare indipendentemente da una primitiva attivazione del detrusore o dello sfintere striato, ed è di regola dovuta ad una ipersensibilità delle vie afferenti propriocettive, con motilità del detrusore che può restare normale o può attivarsi come conseguenza del disturbo sensitivo. Viene definita secondaria quando a determinarla è l alterazione della motilità del detrusore, che è divenuto iperreflessico. In corso di cistometria si nota subito quando l alterazione è primaria poiché la sensazione di bisogno viene prima di qualsiasi contrazione efficace del detrusore e non viceversa. Altro caso tipico di alterazione primaria è il detrusore sensitivo, caratterizzato da una sensazione di urgenza minzionale a piccolo riempimento della vescica, senza un contemporaneo aumento della pressione intravescicale. Si osserva in pazienti che presentano una sensazione persistente di urgenza minzionale, scatenata da volumi inferiori ai 100 ml o dal semplice inserimento del catetere nell uretra. Questa sensazione non è accompagnata da una contrazione del detrusore, poiché al cistometrogramma non si registra alcuna onda o si registrano onde di intensità talmente bassa da non giustificare l urgenza minzionale; per questo motivo taluni Autori la definiscono una sensazione di falsa urgenza. La causa di ciò viene attribuita a parestesie viscerali, simili alle parestesie somatiche talora presenti in questi pazienti. Patologie dell apparato urinario indotte da disturbo minzionale. Le anomalie di funzionamento fin qui descritte possono essere causa di patologie organiche uretrali, vescicali e delle vie urinarie superiori. A livello uretrale, le alterazioni più frequenti sono le stenosi dovute ad uretriti croniche favorite dal residuo urinario vescicale. A carico della vescica si possono osservare stenosi del collo, vescica piccola, vescica ipertrofica con immagine radiografica a colonne, calcolosi, diverticolosi. La vescica piccola è una vescica che ha ridotto notevolmente la sua capacità funzionale a causa della fibrosi che può verificarsi in corso di cistiti croniche. Questo quadro si può sovrapporre a quello di iperattività del detrusore. La vescica ipertrofica a colonne è il risultato finale del modo con cui la vescica compensa l aumento della resistenza al flusso in uscita mediante l aumento della pressione intravescicale. Tale aumento può portare anche alla formazione di diverticoli vescicali. Se questi diverticoli raggiungono una certa dimensione, possono dar luogo al fenomeno dello svuotamento in due tempi: il primo corrisponde allo svuotamento della vescica, il secondo, che insorge successiva- 11

13 mente, fa seguito allo svuotamento del diverticolo in vescica, che a sua volta produce una nuova sensazione di necessità di urinare. L insieme delle anomalie funzionali e organiche anzidette si associa spesso alla presenza di un residuo urinario, legato all impossibilità di svuotare completamente la vescica. Esso può essere superiore a 100 ml (limite massimo usualmente considerato come tollerabile ) ed essere causa d insorgenza di infezioni o della formazione di calcoli vescicali. Il reflusso vescico-ureterale è una grave complicanza che può presentarsi nei pazienti con disfunzioni della minzione. Le cause e le modalità del reflusso possono essere varie e non verranno qui elencate, ma è importante tenere a mente che un disturbo della funzionalità vescicale dovuta a SM può condurre anche a questo. A sua volta il reflusso vescico-ureterale può essere responsabile di una serie di complicanze a carico delle vie urinarie superiori: calcolosi renale, pielonefrite, pieloectasia, setticemia, idronefrosi, insufficienza renale. Nel passato queste complicanze erano tra le cause di morte più frequenti nei malati di SM. Classificazione su base sintomatologica Caratteristica comune dei sintomi che si sta per descrivere è che essi non sono legati necessariamente ad una alterazione fisiopatologica univoca, ma possono essere espressione di differenti anomalie di funzionamento. Questo è il motivo per cui ad un sintomo non corrisponde sempre lo stesso quadro urodinamico ed è anche il motivo per cui non è sempre possibile impostare un programma terapeutico sulla base dei soli sintomi. Essi sono, in ordine di frequenza, minzione imperiosa, pollachiuria diurna, pollachiuria notturna, minzione imperiosa più incontinenza, incontinenza, incontinenza da sforzo, enuresi, disuria, esitazione, ritenzione, e tutti quei sintomi secondari alle complicanze patologiche ed infettive dell apparato urinario conseguenti ai disturbi anzidetti. Recentemente la International Continence Society ha proposto una terminologia standard per questo genere di disturbi (13). Seguendo queste indicazioni, in questo paragrafo alla terminologia italiana comunemente utilizzata verrà associato il termine inglese suggerito da questi Autori. Minzione imperiosa (urgency). Essa può essere definita come una sensazione di necessità imminente di urinare, ad esordio improvviso, che non può essere soppressa con la volontà. È un disturbo molto frequente: circa il 60% dei casi di SM secondo alcuni studi. È un disturbo pre- 12

14 Figura 8 Cistometrogramma di persona volontaria sana. Sul tracciato di base (linea piena) sono sovrimposte le onde minzionali che insorgono periodicamente dopo un riempimento vescicale di ~200 ml (linea tratteggiata). Queste possono essere inibite con la volontà, consentendo un ulteriore riempimento. Raggiunto il limite massimo consentito, questa inibizione non è più possibile e la minzione deve avere luogo. Modificata da (14). valentemente legato all iperreflessia del detrusore (neurogenic detrusor overactivity)ed in particolare alla perdita della capacità volontaria di attenuare o di inibire il riflesso minzionale. Nell individuo normale le prime onde minzionali non superano i cm di acqua (Figura 8), e la loro progressione nel tempo è costante e proporzionale al riempimento. Ciò permette la regolare percezione del riempimento vescicale e lo svuotamento della vescica prima che si raggiunga l urgenza minzionale. Il detrusore iperreflessico, che si vede in Figura 9, ha una soglia per il riflesso normale, mentre a causa della perdita della capacità di attenuarlo o inibirlo, già le prime onde minzionali superano i 70 cm d acqua, sono rapide e frequenti, e producono una improvvisa sensazione di urgenza minzionale. La sensazione di minzione imperiosa può rappresentare anche un sintomo caratteristico del detrusore sensitivo. In questo caso la sensazione non è provocata da alcuna contrazione del detrusore, ma, come già detto precedentemente, è riconducibile a fenomeni di parestesie viscerali. Quest ultimo caso è un esempio tipico di come uno stesso sintomo possa essere dovuto a cause differenti: la valutazione terapeutica pertanto, che comunemente è focalizzata su quella che è la causa più comune (vale a dire la iperattività del detrusore), deve tener conto che gli antagonisti colinergici, nel caso di un disturbo pri- 13

15 Figura 9 Caso particolare di detrusore iperreflessico. Il valore soglia per il riflesso è normale poiché le prime onde di contrazione insorgono per valori di riempimento vescicale intorno a 180 ml. L'onda di contrazione è più alta, appuntita e di breve durata, poiché manca la capacità volontaria di attenuarla. Modificata da (15). mitivamente sensitivo, non sono in grado di risolvere il problema, anzi possono provocare una iporeflessia del detrusore, con comparsa di ritenzione urinaria o aggravamento di una ritenzione preesistente. Pollachiuria (increased daytime frequency). Anche la pollachiuria (necessità di minzioni ripetute durante la giornata con frequenza superiore al normale) è un sintomo legato all iperreflessia del detrusore. L elemento che maggiormente la determina è l abbassamento del valore soglia per il riflesso minzionale che causa la comparsa della sensazione di bisogno per bassi volumi di riempimento vescicale. Questi pazienti arrivano ad urinare una volta ogni venti minuti e spesso a ciò si associa un aumento della frequenza delle minzioni notturne (pollachiuria notturna). Pollachiuria e minzione imperiosa possono essere associate nello stesso paziente nei casi classici di iperreflessia del destrusore. La pollachiuria può essere dovuta anche a non completo svuotamento vescicale. Infatti, la persistenza di un significativo residuo post-minzionale fa sì che la capacità vescicale funzionale risulti ridotta e che, pertanto, pur ipotizzando la normalità di tutti gli altri parametri, il volume di riempimento soglia venga raggiunto in un tempo più breve rispetto al normale. La ritenzione urinaria vescicale, poi, è causa frequente di cistiti e uretriti, la cui flogosi, stimolando le afferenze sensoriali, stimola la motilità 14

16 detrusoriale, con conseguente pollachiuria. In caso di pollachiuria, quindi, è sempre opportuno valutare laboratoristicamente la possibile presenza di infezioni a livello delle vie urinarie. Incontinenza (urge urinary incontinence). Il sintomo minzione imperiosa, per vari motivi, spesso si associa ad incontinenza. Nell individuo sano infatti, quando si sorpassa il valore massimo di riempimento vescicale e di sensazione di bisogno di urinare, si ha una fisiologica perdita di controllo sugli sfinteri; questo fenomeno accade nella stessa maniera anche quando alterazioni della sensibilità vescico-sfinteriale diano una falsa sensazione di urgenza, alla quale non sia possibile dar seguito urinando rapidamente. Una seconda causa di incontinenza è il rilasciamento non inibito dello sfintere striato (Figura 5) associato all iperreflessia del detrusore. Tale rilasciamento involontario e improvviso, che coincide o quasi con il punto di massima contrazione del detrusore, è accompagnato dalla sensazione di minzione imperiosa. L incontinenza da sforzo (stress urinary incontinence) è una condizione in cui, sotto sforzi muscolari, si verificano delle perdite di urina associate all improvviso aumento della pressione intra-addominale. Anche questo sintomo è comunque riconducibile ad un qualche grado di iperreflessia del detrusore. Un altra forma di incontinenza si ha nel caso dello sfintere paralitico associato a detrusore normale o iperreflessico. Alla prima contrazione non inibita del detrusore si manifesta il sintomo, poiché il paziente non è in grado di contrarre lo sfintere dietro comando. In ogni caso, l incontinenza è favorita dalle basse pressioni di chiusura uretrale, secondarie ad una diminuzione del tono simpatico o ad una riduzione dell attività dello sfintere striato. Vi è infine l incontinenza da svuotamento automatico della vescica, che, come si è detto, non è un atto riflesso spinale in quanto si verifica in conseguenza dell attivazione delle cellule gangliari intraparietali vescicali nelle vesciche con denervazione motoria, quando la minzione non è attivabile né con la volontà né in via riflessa, o, in egual maniera, nei casi di lesione delle vie sensitive afferenti al midollo, dove è interrotta la parte sensitiva dell arco riflesso. L incontinenza prevale nel sesso femminile probabilmente a causa di differenze anatomiche quali la brevità dell uretra e un sistema sfinteriale striato meno sviluppato rispetto al maschio. L enuresi notturna, o perdita involontaria di urina durante il sonno, riconosce le stesse cause dell incontinenza diurna. 15

17 Talora un paziente può presentare solo enuresi notturna e non incontinenza diurna, e questo per il fatto che la continenza notturna è sotto il controllo prevalente dall ipotalamo e dal sistema limbico piuttosto che del centro della minzione nel tronco dell encefalo. Disuria (abnormal urethra function). La disuria è definita come una difficoltà meccanica nell emissione di urina, che può presentarsi all inizio o per tutta la durata della minzione, con getto scarso e assottigliato e interruzioni della minzione stessa. La causa più frequente che la determina è la dissinergia vescico-sfinteriale. Altre cause o concause variamente associate tra loro possono essere l iporeflessia del detrusore, lo sfintere spastico, lo sfintere clonico, l ipertono simpatico che determina sia l aumento della pressione di chiusura uretrale e sia la stenosi ipertrofica del collo vescicale. In caso di sfintere clonico si ha un flusso urinario di tipo intermittente. Esitazione. L esitazione è la difficoltà ad iniziare volontariamente la minzione. Nel soggetto normale esistono precise vie di attivazione volontaria del riflesso minzionale (corticoreticolari), che consentono di raggiungere anticipatamente il valore di pressione-soglia per la minzione e di innescare volontariamente una contrazione efficace del detrusore. La lesione di queste vie comporta l impossibilità a indurre il riflesso di minzione, con conseguente difficoltà ad iniziare volontariamente la minzione. L esitazione è anche un sintomo frequentemente legato alla iporeflessia detrusoriale secondaria a lesioni del cono midollare. In questo caso la vescica iporeflessica non è in grado di generare una pressione sufficiente a superare la pressione di chiusura uretrale. Ritenzione. Si è già detto che in un certo numero di pazienti con SM è presente ritenzione urinaria. La ritenzione può essere causata dall iporeflessia del detrusore, dalla dissinergia vescico-sfinteriale, dallo sfintere clonico, dalle stenosi uretrali organiche o funzionali, dalle stenosi del collo vescicale di tipo ipertrofico o cicatriziale. Se la ritenzione è di notevole entità si può associare a fuoriuscita di urina, ove la pressione all interno della vescica raggiunga valori tali da superare la pressione uretrale. Questo avviene anche nell iscuria paradossa quando il volume urinario ritenuto è tale da attivare il riflesso locale intramurale di cui si è già parlato. 16

18 TECNICHE DIAGNOSTICHE Esame clinico dei riflessi Vi sono manovre di semeiologia clinica che consentono di valutare l integrità degli archi riflessi segmentali a livello sacrale, che è la porzione di midollo su cui insiste l unità funzionale del sistema vescico-sfinteriale. Essi sono: il riflesso bulbo-cavernoso, il riflesso anale e il riflesso dello sfintere esterno rettale. I primi due hanno origine da recettori esterocettivi, mentre il terzo da recettori propriocettivi interni allo sfintere striato rettale. Il riflesso bulbo-cavernoso è presente quando la contrazione dello sfintere esterno, conseguente alla compressione del glande nel maschio e del clitoride nella femmina, viene percepita dal dito dell esaminatore nel corso dell esplorazione rettale; un riflesso anale positivo è dato dalla contrazione dell ano come conseguenza dello stimolo meccanico sulla linea anocutanea; il riflesso dello sfintere esterno rettale è la contrazione sfinterica che avviene fisiologicamente attorno al dito dell esaminatore. Una riduzione o una scomparsa di questi riflessi sono indicative di una lesione a livello del midollo sacrale o a livello dei nervi periferici che da questo traggono origine: vie periferiche afferenti (sensitive) o efferenti (motorie). In questo gruppo di indagini rientra anche il test all acqua gelata, che esamina l attività riflessa della innervazione parasimpatica. Il test consiste nell introdurre in vescica dell acqua ghiacciata tramite un catetere; se l arco riflesso è intatto una parte del liquido e spesso anche il catetere è espulsa immediatamente o entro dieci secondi; il liquido è ritenuto nei casi in cui è lesa l innervazione vescicale parasimpatica. Metodiche diagnostiche strumentali Esse costituiscono un supporto diagnostico essenziale e verranno qui brevemente descritte. Cistometria. Essa, detta anche cistomanometria, è finalizzata al monitoraggio della pressione intravescicale tramite un trasduttore calibrato in cm di acqua che registra le variazioni pressorie su carta, fornendone un diagramma (cistometrogramma). Su tale diagramma vengono individuati: la massima capacità cistometrica, che usualmente coincide con il volume soglia che scatena il riflesso del detrusore, la capacità soggettiva di sopprimere volontariamente il riflesso (capacità che indica l integrità dei tratti cortico-reticolari), la capacità soggettiva di provocare o facilitare volontariamente il riflesso, e la distensibilità vescicale (compliance, in inglese) il cui valore è dato dal rapporto tra la massima capacità cisto- 17

19 metrica e l aumento della pressione a fine riempimento. La Figura 3, che illustra un cistometrogramma normale, mostra come le contrazioni del detrusore possono essere facilitate o inibite su comando. Con tali valutazioni ci è possibile individuare esattamente il tipo di disfunzione della vescica in esame. L esecuzione del test in posizioni differenti (paziente supino, in piedi o in cammino) permette di svelare quelle forme di iperreflessia del detrusore che si manifestano unicamente durante i cambiamenti di posizione. Tale esame viene eseguito utilizzando acqua distillata o soluzione fisiologica come mezzo di riempimento vescicale, alla velocità di 20 ml/min. Esso può essere arricchito con test aggiuntivi mediante l uso di farmaci, essere associato con l elettromiografia dello sfintere. Le apparecchiature più moderne consentono di calcolare la pressione detrusoriale. Essa viene calcolata sottraendo dalla pressione vescicale (ottenuta come precedentemente detto) la pressione addominale (vale a dire, quella componente della pressione vescicale che è legata alla contrazione volontaria dei muscoli addominali e/o perineali). Tale componente addominale viene rilevata mediante il posizionamento di un sensore di pressione aggiuntivo in sede rettale. Test di supersensibilità da denervazione. Il test permette di svelare una riduzione patologica dell innervazione motoria del detrusore. Quando la struttura muscolare vescicale subisce una denervazione, anche parziale, a livello del tessuto colpito vi è un aumento del numero dei recettori acetilcolinergici. Per questo motivo la struttura muscolare patologica diviene più sensibile che di norma agli agenti colinergici. Il test viene effettuato in corso di cistomanometria: si introducono 100 ml di soluzione fisiologica a temperatura corporea e si misura la pressione endovescicale prima e dopo l iniezione sottocutanea di un agente colinergico (0,25 mg di carbacolo), avendo cura di attendere la stabilizzazione dei valori pressori prima della somministrazione. Nei soggetti normali l aumento di pressione che fa seguito alla stimolazione farmacologica non supera i 15 cm d acqua. Un aumento di pressione superiore ai 20 cm d acqua è considerato indicativo di deficit d innervazione del detrusore. La positività di questo test indica la presenza di una iporeflessia detrusoriale. Elettromielografia. L elettromielografia consiste nella stimolazione elettrica della mucosa uretrale e vescicale, che in via riflessa porta alla contrazione dello sfintere striato anale ed uretrale. La stimolazione della mucosa dell uretra prossimale e della vescica si 18

20 effettua tramite uno speciale catetere uretrale sulla cui estremità distale sono posti degli elettrodi stimolanti concentrici. Il catetere viene inserito in vescica e viene fatto scivolare progressivamente dal collo vescicale fino all uretra prossimale. Possono essere usati singoli impulsi elettrici che variano in durata tra 0,1 e 0,2 msec, e in ampiezza da 4 a 40 volt. L attività dello sfintere anale e dello sfintere uretrale può venire registrata attraverso uno speciale elettrodo a spire concentriche. La risposta riflessa alla stimolazione consiste nella contrazione della muscolatura degli sfinteri striati; essa può essere completamente abolita volontariamente se al paziente si comanda di rilasciare i muscoli del perineo. Dall esame elettromielografico possiamo ricavare alcune informazioni importanti ai fini diagnostici: 1. In condizioni di normalità la latenza della risposta evocata dalle stimolazioni elettriche varia dai 50 ai 70 msec. Qualsiasi abolizione del riflesso o aumento del tempo di latenza è indicativo di lesioni a livello del cono midollare, poiché l arco percorso da questo riflesso è proprio-spinale, cioè segmentale a livello sacrale. Talvolta si può registrare un aumento del tempo di latenza in assenza di qualsiasi manifestazione clinica, quale evidenza di un iniziale coinvolgimento del cono midollare a cui non ha fatto seguito una evoluzione della lesione. L arco di tale riflesso è usualmente danneggiato nella sua prima parte: le afferenze sensitive esterocettive della mucosa. L aumento del tempo di latenza si associa spesso ad un quadro di vescica iporeflessica. 2. Un altra indicazione utile fornita da questo esame è la valutazione dell integrità delle vie corticospinali. Poiché è possibile inibire volontariamente il riflesso attraverso le vie corticospinali, che danno afferenze inibitrici ai nuclei pudendi, l incapacità del paziente ad inibire il riflesso e a rilasciare gli sfinteri striati dietro comando è segno di lesione lungo il tratto corticospinale. Elettromiografia dello sfintere striato uretrale. L EMG valuta la funzionalità bioelettrica dello sfintere striato. Essa può essere eseguita sia attraverso l inserimento di due elettrodi nello sfintere anale o nei muscoli striati periuretrali, sia attraverso elettrodi superficiali applicati su di un catetere uretrale in sede, o su di un catetere anale in sede opportuna. Gli elettrodi ad ago sono scomodi dopo l inserimento, offrono campioni 19

21 di attività elettrica localizzata, sono facilmente spostati da cambi di posizione. Gli elettrodi superficiali registrano una attività elettrica completa dello sfintere quando questa viene fatta passare attraverso un integratore elettronico. L attività elettrica dello sfintere può essere utilmente registrata in pari con il cistometrogramma. Dalla registrazione simultanea dell attività elettromiografica dello sfintere striato uretrale e dello sfintere anale è stato visto che l attività dello sfintere anale riflette la simultanea attività dello sfintere uretrale. Questo è vero solo in condizioni fisiologiche, cioè in assenza di lesioni del cono midollare; in presenza di tali lesioni le attività dei due sfinteri possono non corrispondere. La risposta normale dello sfintere striato in volontari sani consiste in un pronto e sostenuto aumento dell attività sfinteriale quando al soggetto viene chiesto di contrarre il muscolo, e nella cessazione di qualsiasi attività elettrica quando al soggetto viene chiesto di rilasciarlo (Figura 3). In questo modo è possibile valutare l integrità o meno delle vie di attivazione volontaria dello sfintere (vie cortico-reticolo-spinali), e l integrità delle vie di inibizione volontaria sullo sfintere (vie cortico-spinali). Con l EMG combinata alla cistometrografia è possibile valutare anche l integrità delle vie di attivazione riflessa dello sfintere. Infatti in un soggetto sano, in assenza di controllo volontario sullo sfintere, l attività sfinteriale è regolata da un riflesso di attivazione la cui intensità è proporzionale all aumento di distensione della vescica (Figura 3). Con l EMG è possibile distinguere tra loro le diverse alterazioni della motilità dello sfintere (dissinergia di sfintere, sfintere paralitico, sfintere spastico, rilasciamento non inibito dello sfintere, sfintere clonico). Profilo pressorio uretrale. Il profilo pressorio uretrale è la registrazione grafica della pressione nell uretra in punti successivi a partire dal meato uretrale interno fino al meato uretrale esterno. Il monitoraggio del profilo pressorio può essere eseguito in due modi: 1. Ponendo un catetere nell uretra perfuso con acqua e rilevando la pressione durante l uscita. 2. Ponendo nell uretra un catetere con un manometro in miniatura con trasduttore. Il primo metodo è meno costoso, mentre il secondo è più costoso e richiede ripetute ricalibrature. Il paziente viene posto in posizione supina, viene introdotto il catetere nell uretra e viene riempita la vescica. Il catetere, di gomma siliconata, viene fatto scivolare lentamente attraverso l uretra, dal 20

22 Figura 10 Rappresentazione grafica del profilo della pressione di chiusura uretrale registrato per punti successivi nell'uretra di una donna volontaria, sana. In ascissa è riportata la lunghezza dell'uretra in cm, in ordinata è riportata la pressione di chiusura dell'uretra in cm d'acqua. La pressione vescicale che si mantiene su valori costanti di 20 cm d'acqua è raffigurata da una retta. La lunghezza funzionale dell'uretra corrisponde a quel tratto di uretra in cui la pressione di chiusura uretrale supera la pressione della vescica. Le variazioni patologiche della lunghezza funzionale dell'uretra modificano la continenza. Modificata da (16. collo vescicale al meato uretrale esterno, alla velocità di 12,5 cm/min. Contemporaneamente, esso viene perfuso con acqua distillata a un flusso costante di 2 ml per minuto e durante l uscita del catetere viene rilevata e registrata la pressione nei vari punti dell uretra. In condizioni normali la pressione uretrale supera quella intravescicale, e ciò è determinante per la continenza. Dalla curva del profilo pressorio si ottengono due dati importanti: a) la lunghezza funzionale dell uretra, cioè la lunghezza uretrale lungo la quale la pressione dell uretra è maggiore di quella vescicale; b) la pressione massima di chiusura uretrale, cioè la differenza tra la pressione massima uretrale e la pressione vescicale (Figura 10). Nel determinare la pressione uretrale concorrono principalmente la contrazione della muscolatura liscia periuretrale, sotto il controllo simpatico, e la contrazione dello sfintere esterno striato, secondariamente le pressioni addominali e l angolo uretro-vescicale. Se si pone a confronto la Figura 11 che rappresenta il profilo pressorio uretrale con simultanea registrazione elettromiografica lungo l uretra in una femmina sana, con la Figura 12 che rappresenta il medesimo esame in un maschio sano, si possono notare differenze sia della lunghezza funzionale dell uretra sia della pressione massima di chiusura. 21

23 Figura 11 Registrazione grafica del profilo pressorio uretrale con elettromiogramma in donna volontaria sana. A differenza della tecnica di base è stato aggiunto al catetere un elettrodo registrante l'attività delle fibrocellule muscolari. Si nota che l'attività dello sfintere striato è massima dopo il punto di massima pressione di chiusura uretrale. Modificata da (16). Figura 12 Registrazione grafica del profilo pressorio uretrale con elettromiogramma in maschio volontario sano. Si nota che la lunghezza funzionale dell'uretra è maggiore e la pressione di chiusura uretrale sale più gradualmente rispetto alla Figura 11. Modificata da (16). Infatti, nella femmina, la lunghezza funzionale dell uretra varia tra i 3 ed i 5 cm e la pressione massima di chiusura tra i 50 e i 90 cm d acqua; nel maschio, la prima varia tra i 5 e i 7 cm, e la seconda tra gli 88 ed i 100 cm d acqua. Infine, nel maschio, la pressione aumenta in maniera più 22

24 Figura 13 Registrazione grafica del profilo pressorio uretrale con elettromiogramma in donna volontaria sana due minuti dopo l'iniezione endovenosa di 5 mg di fentolamina (Regitin). La lunghezza funzionale dell'uretra è diminuita a prova del fatto che il sistema simpatico concorre nel determinarla. L'attività elettrica dello sfintere striato è notevolmente aumentata per un probabile effetto della fentolamina sulle sinapsi, e viene registrata sin dal primo centimetro di uretra. Modificata da (16). lenta e graduale a partire dall uretra prostatica fino all uretra presfinteriale, punto in cui la pressione subisce il suo massimo rialzo. Inoltre, nella femmina, al contrario che nel maschio, il ruolo dell innervazione simpatica nel controllo della pressione intrauretrale è più importante rispetto a quello dello sfintere striato. Con la somministrazione endovenosa di fentolamina (alfa-antagonista) in persone sane, si ottiene una riduzione del profilo pressorio uretrale (Figura 13) nel 50% dei volontari, a prova dell importante ruolo dell innervazione simpatica nel mantenimento della pressione intrauretrale. Nei pazienti con sclerosi multipla si riscontra spesso un aumento della pressione di chiusura dell uretra che, nella femmina, è causato prevalentemente dall ipertono simpatico e, nel maschio, dalla spasticità dello sfintere striato. La lunghezza funzionale dell uretra resta invece invariata. Uroflussimetria. L uroflussimetria è la registrazione del flusso urinario durante la minzione ed è utilizzata per documentare la presenza di un ostruzione al flusso e l efficacia di agenti farmacologici, soprattutto quando viene combinata con la cistometria e l elettromiografia. La misura del flusso urinario può essere effettuata in quattro modi: 1. Misura delle variazioni magnetiche prodotte dagli elettroliti urinari che attraversano un campo magnetico ad intensità costante. 2. Misura dell energia impressa ad un disco ruotante dal getto urinario. 23

25 Figura 14 Registrazione grafica della misura del flusso urinario espresso in volume per unità di tempo. Si nota che nello stesso paziente si hanno molteplici curve uroflussimetriche in rapporto ai diversi volumi vescicali di inizio minzione. Modificata da (17). Figura 15 Singola registrazione di flusso urinario con volume vescicale iniziale di 435 ml. Da una curva uroflussimetrica si possono ricavare importanti, parametri come il flusso a due secondi, il flusso massimo, il volume al flusso massimo, il flusso medio, il tempo totale di svuotamento. Modificata da (17). 24

26 3. Misura del peso di una colonna di urina. 4. Misura degli effetti di raffreddamento dell urina fatta passare lungo un filo caldo. Ognuno di questi metodi presenta dei limiti di precisione e di praticità. L unità di misura del flusso urinario si esprime in unità di volume per unità di tempo (sec). Il volume vescicale all inizio della minzione è l elemento principale che influisce sul flusso. Nella Figura 14 si può vedere come nello stesso soggetto a diversi volumi vescicali iniziali corrispondono curve diverse. Queste curve sono state calcolate sulle medie dei valori di esami effettuati su un numero considerevole di persone sane e servono come riferimento per la valutazione di ogni singolo paziente. Quando si confronta la curva uroflussimetrica in esame con quelle standard è sempre necessario fare riferimento al corrispondente volume di inizio minzione. Altri parametri importanti che possono essere ricavati dalla curva flussimetrica sono: (a) il flusso a due secondi; (b) il flusso massimo; (c) il volume al flusso massimo; (d) il tempo totale di svuotamento; (e) il flusso medio. Alcuni di questi parametri possono essere ricavati direttamente dalla Figura 15. Il flusso di urina è anormale in circa il 70% dei pazienti con SM: esso appare prolungato e simile a quello osservato nelle ostruzioni del tratto urinario inferiore. Tecniche di indagine radiologica e endoscopica. I malati SM spesso necessitano di accertamenti radiologici dell apparato urinario. Tra queste, la cistouretrografia minzionale si rivela un aiuto prezioso nel valutare i processi ostruttivi delle vie urinarie basse e nell evidenziare una eventuale presenza di reflussi vescico-ureterali in fase minzionale (Figure 16 e 17). L esame viene eseguito mediante cateterizzazione vescicale con conseguente svuotamento della vescica. Si procede quindi al riempimento a bassa pressione con mezzo di contrasto iodato, facendo attenzione che la procedura sia lenta, soprattutto nelle vesciche iperreflessiche nelle quali uno stimolo minzionale prematuro potrebbe impedire un adeguato studio a piena capacità vescicale. Il massimo riempimento viene di solito segnalato dalla apertura spontanea del collo vescicale, con conseguente inizio della min- 25

27 Figura 16 Rappresentazione schematica dell uretra maschile e delle strutture periuretrali nel soggetto normale. Modificata da (19). Figura 17 Cistouretrografia minzionale in soggetto maschile di 25 anni affetto da SM che presenta dissinergia vescico-sfinterale. Proiezione obliqua. Si evidenzia: 1. incompleta apertura del collo vescicale; 2. reflusso del m.d.c. nelle vescicole seminali; 3. dilatazione dell uretra prostatica; 4. stenosi a livello dell uretra diaframmatica per spasticità dello sfintere striato. 26

28 zione. In questo momento si procede alla rapida rimozione del catetere e alla documentazione radiografica della fase minzionale. La eventuale presenza di residuo post-minzionale viene rilevata da una radiografia eseguita a fine minzione. La possibile presenza di reflussi vescico-ureterali viene indagata sia durante la fase di riempimento che di svuotamento del viscere. Nel maschio, per motivi anatomici, le sequenze radiografiche vanno eseguite nella proiezione obliqua anteriore, mentre nella femmina si può usare anche la proiezione antero-posteriore o quella laterale (18). I quadri radiologici che più frequentemente si presentano sono: 1. Ostruzione dell uretra a livello dello sfintere striato uretrale per contrazione spastica dello stesso. 2. Chiusura spastica del collo vescicale secondaria ad iperattività simpatica o a retrazioni cicatriziali infiammatorie. 3. Ostruzione dell uretra posteriore instabile e coincidente con gli aumenti pressori vescicali. 4. Ostruzioni dell uretra secondarie a processi infiammatori ed a retrazioni cicatriziali. Con la cistouretrografia minzionale è possibile anche valutare la presenza di reflussi vescico-ureterali in fase minzionale, la presenza di diverticoli, di anomalie vescicali e la presenza di ristagno urinario. L uretrocistoscopia consente di dimostrare la presenza di diverticoli, cellette vescicali, calcoli radiotrasparenti, e di valutare la sensibilità vescicale nei suoi vari settori mediante il toccamento diretto. La risposta fisiologica a tali stimolazioni è un dolore prontamente localizzato dal paziente. La cistoscopia consente inoltre di valutare la presenza di infiammazioni, l inestensibilità per sclerosi, che può essere responsabile di reflusso, l ispessimento della parete e le trabecolazioni. Con la cistoscopia è possibile anche indagare la giunzione uretero-vescicale, ove possono essere presenti stenosi infiammatorie o cicatriziali, o alterazioni dell angolo ureterovescicale. L urografia valuta la funzione renale e l eventuale presenza di patologia urologica primaria o secondaria. Fortunatamente, è raro vedere ai nostri giorni quadri di idronefrosi, di insufficienza renale, di pielactasia e di idrouretere. Una tecnica che mette in evidenza la presenza di reflussi vescicoureterali è la cistografia anti-reflusso. L ecografia è uno strumento molto utile, soprattutto per seguire costantemente nel tempo lo stato delle vie urinarie e dei reni del paziente e per valutare in maniera semplice e confortevole l entità del residuo post-minzionale. Lo studio radionefrografico ci dà a sua volta un quadro attendibile della funzione del parenchima renale e dell alta via escretrice. 27

29 TERAPIA L inquadramento terapeutico dei problemi neurourologici nella SM è complicato da una serie di fatti dei quali è necessario tener conto: la complessità fisiopatologica dei disturbi vescicali; la possibile aleatorietà del quadro clinico; la possibile concomitanza di altri problemi che nulla hanno a che fare con la SM (ad esempio, nei pazienti di sesso maschile di problemi legati a patologia prostatica o, in quelli di sesso femminile, di problemi di incontinenza legati a fattori anatomici ginecologici); vi è inoltre la possibilità che anche la muscolatura addominale, che partecipa alla minzione in maniera accessoria, risulti indebolita a causa della malattia. Si tiene a sottolineare ancora una volta che i disturbi della minzione che si presentano durante una esacerbazione non hanno bisogno di una terapia radicale ma solo sintomatica, procedendo con la sola terapia medica e riabilitativa in attesa che il quadro urologico si stabilizzi definitivamente. Tratteremo in questa sede la terapia farmacologica e riabilitativa, tralasciando invece quella urologica e neurochirurgica, che pure hanno un ruolo importante in questa patologia. Terapia farmacologica. La terapia farmacologica ha lo scopo di controllare le alterazioni funzionali delle strutture deputate alla minzione e in molti casi essa rappresenta il trattamento di elezione. Nel trattamento dell iperreflessia del detrusore vengono utilizzati soprattutto farmaci anticolinergici. Un farmaco utilizzato da tempo è l ossibutinina cloruro (Ditropan), 5 mg due o tre volte al dì, che presenta una soddisfacente azione inibente sull attività detrusoriale e buona tollerabilità (minori effetti collaterali rispetto alla categoria dei farmaci anticolinergici puri). Essa è un ammina terziaria che possiede un azione spasmolitica diretta sulla muscolatura liscia ed una debole azione anticolinergica a livello dei recettori muscarinici. Poiché possiede una discreta capacità di attraversare la barriera ematoencefalica, va usata con prudenza nei pazienti più anziani, nei quali potrebbe peggiorare le funzioni cognitive (20, 21). Molto efficace si è rivelata la tolterodina (Detrusitol), che appartiene alla classe degli anticolinergici muscarinici, con capacità di passaggio della barriera emato-encefalica sensibilmente più bassa rispetto all ossibutinina. Questa è una verosimile conseguenza della sua minore lipofilità, della maggior grandezza della molecola e della sua carica elettrica positiva, e potrebbe spiegare perché non sono stati finora segnalati casi di comparsa di sonnolenza o di accentuazione dei disturbi cognitivi in pazienti anziani trattati con essa. Inoltre la tolterodina ha una particola- 28

30 re selettività per la vescica, con conseguente riduzione degli effetti collaterali tipici di questa categoria di farmaci (secchezza delle fauci, cefalea, costipazione e annebbiamento visivo). Ne consegue un minor numero di interruzioni dei trattamenti instaurati, come è stato visto in uno studio randomizzato in doppio cieco rispetto all ossibutinina (22), ed una incidenza molto minore dell'effetto secchezza delle fauci, sempre in confronto con l ossibutinina (23). Il suo dosaggio è di 2 mg due volte al dì, da ridurre ad 1 mg in caso di insufficienza epatica. Anche il cloruro di trospio (Uraplex) si è dimostrto efficace per gli scopi anzidetti. Esso è un derivato ammonico quaternario che blocca in maniera non selettiva i recettori muscarinici. Viene usato al dosaggio di 20 mg due volte al dì ed ha effetti collaterali dello stesso tipo di quelli indotti dai farmaci precedenti. La terapia con questi farmaci permette di ridurre la frequenza minzionale e le contrazioni non inibite detrusoriali, riducendo così anche il numero di eventuali fughe di urina. È da ricordare tuttavia che una elevata frequenza minzionale può essere dovuta anche a incompleto svuotamento, ed è questo il motivo per cui in un certo numero di casi l uso del solo farmaco anticolinergico non si dimostra sufficiente a riportare il quadro clinico entro livelli accettabili. In questi casi l associazione ai trattamenti anzidetti di un farmaco che riesca a contrastare la stenosi funzionale a livello uretrale si parlerà in seguito di tali farmaci è quanto mai opportuna. Quando, nonostante questo, l iperreflessia si associa a volume residuo elevato e a frequenti fughe di urina ci si può avvalere del cateterismo intermittente. Tale pratica può essere attuata dallo stesso paziente (autocateterismo), e consiste nello svuotamento periodico della vescica generalmente quattro volte al giorno tramite un catetere autolubrificante. Questo tipo di catetere è poco traumatico per l uretra e permette di svuotare completamente la vescica. I farmaci descritti di seguito vengono utilizzati ormai di rado, essi sono gli anticolinergici puri come la propantelina (Probanthine) e la metantelina, che presentano però maggiori effetti collaterali quali faticabilità, vertigini, disturbi dell accomodazione visiva, impotenza e secchezza delle fauci. Inoltre, con questi farmaci è maggiore il rischio di effetti indesiderati come una riduzione del flusso urinario ed un aumento della ritenzione di urina in vescica, che possono diventare responsabili di ulteriori complicazioni. Altri farmaci che possono essere impiegati sono il flavossato (Genurin) che ha un azione miolitica diretta sulla muscolatura liscia con meccanismo d azione simile a quello della papaverina; 29

31 l imipramina (Tofranil) che appartiene alla categoria dei farmaci antidepressivi con azione antagonista sui recettori colinergici; l indometacina (Indoxen) che blocca la sintesi di prostaglandine, che sono i mediatori intratessutali della sensibilità del tessuto muscolare alla stimolazione colinergica. L indometacina ha però effetti collaterali indesiderati che ne limitano nettamente l uso. Trattamento di elezione dell iporeflessia del detrusore sono le pratiche riabilitative quali il cateterismo intermittente e la rieducazione addominale, ma qualora il paziente fosse impossibilitato a praticarle, si può ricorrere alla terapia farmacologica con uso di farmaci parasimpaticomimetici quali il carbacolo (Carbyl) o il betanecolo (Urecholine). Questi farmaci agiscono sui recettori colinergici muscarinici causando una contrazione del detrusore efficace per l espulsione d urina; hanno però una lieve azione nicotinica che può produrre un aumento delle resistenze uretrali in quanto stimola i siti gangliari conducendo al rilascio di noradrenalina, attiva sugli alfa-recettori. Questo effetto può essere causa di dissinergia vescico-sfinteriale e quindi di scarsa efficacia della terapia, a meno che non si faccia uso contemporaneo di agenti alfa-litici quali quelli di cui si parlerà in seguito. Talvolta i parasimpaticomimetici possono provocare un iperreflessia del detrusore con incontinenza. Altre volte si possono manifestare dei reflussi vescico-ureterali che diventano responsabili di complicazioni nelle vie urinarie superiori; per valutare la loro possibile comparsa può essere opportuno eseguire una cistouretrografia anti-reflusso prima e dopo la somministrazione sottocutanea di betanecolo. Se si verificano reflussi dopo la somministrazione del farmaco, il paziente non è adatto a questo tipo di terapia. Altri effetti collaterali possono essere ipotensione arteriosa, bradicardia, crampi addominali, ansia, tremori, lacrimazione, ipersecrezione e costrizione bronchiale. Spesso per il trattamento dell iporeflessia detrusoriale è sufficiente risolvere le cause che ostruiscono il deflusso d urina (dissinergia vescico-- sfinteriale, spasmo dello sfintere striato, chiusura spastica del collo vescicale, aumento della pressione di chiusura uretrale) che, producendo ritenzione urinaria, con stiramento della vescica, causano ischemia dei recettori propriocettivi del detrusore e conseguente iporeflessia per danno dell arco riflesso alla sua origine. La ritenzione urinaria secondaria a dissinergia vescico-sfinteriale o a spasmo dello sfintere striato può essere trattata con farmaci ad azione miorilassante specifica sulla muscolatura striata, quali il baclofene, il dantrolene e il diazepam (Lioresal; Dantrium; Valium). 30

32 Il primo farmaco ha struttura e meccanismo d azione analogo a quello del GABA, agisce a livello centrale con un effetto prevalentemente miorilassante. Anche il diazepam agisce a livello delle cellule gabaergiche sia attraverso il recettore responsabile dell effetto miorilassante sia attraverso un secondo recettore responsabile dell effetto ansiolitico. Il dantrolene ha un effetto diretto a livello del muscolo striato causando una dissociazione del meccanismo eccitazione-contrazione della fibra muscolare, con conseguente miorilassamento. Questa attività riguarda tutto l apparato muscolare striato e può pertanto dare un senso di debolezza generalizzata che può risultare sgradita al paziente. Da qui la necessità di una accurata calibrazione del dosaggio. La sua potenziale epatotossicità impone periodi di trattamento non particolarmente prolungati. Questi farmaci vengono normalmente impiegati nella terapia sintomatica della sclerosi multipla per alleviare la spasticità dei muscoli scheletrici e il loro uso può risolvere una concomitante dissinergia o spasmo dello sfintere striato. Talora, a quadro urodinamico stabilizzato, si può ricorrere alla sfinterotomia, anche per evitare un uso molto prolungato di questi farmaci. In tutti i casi di riduzione del flusso urinario in cui si dimostra la presenza di un ipertono simpatico è indicata la terapia con farmaci alfa-antagonisti: alfuzosina (Xatral), tamsulosin (Omnic), che appartengono alla categoria delle piperazinil-chinazoline e sono potenti e selettive antagoniste dei recettori alfa1-adrenergici della muscolatura liscia. Il primo viene utilizzato a dosaggi non eccedenti i 5-10 mg al giorno; il secondo al dosaggio di 0,4 mg al giorno, in monosomministrazione. La fenossibenzamina (Dibenzyline), agente alchilante che porta ad un blocco irreversibile dei recettori alfa1- e alfa2-adrenergici, con una moderata selettività per i recettori alfa1, viene utilizzata a dosaggi non eccedenti i mg giornalieri. Gli effetti collaterali di questo farmaco, quali ipotensione ortostatica, tachicardia, miosi e sedazione, controindicano questo tipo di terapia nei pazienti anziani e cardiopatici. Quando la terapia farmacologica dello spasmo dello sfintere interno è inefficace o controindicata si potrà procedere alla resezione transuretrale del collo vescicale. Per selezionare i pazienti che rispondono efficacemente alla terapia con fenossibenzamina si è fatto talora ricorso al test con il Regitin (fentolamina), il cui esito negativo indirizzerebbe verso una terapia chirurgica. L efficacia del Regitin viene monitorizzato mediante una cistouretrografia minzionale prima e dopo la somministrazione: nei pazienti che rispondono positivamente si può notare un immagine radiologica di apertura del collo vescicale e di ripresa del flusso urinario, in netto contrasto con 31

33 l immagine radiologica anteriore, che mostra una chiusura del collo vescicale e un aspetto filiforme del mezzo di contrasto nell uretra. Questi farmaci possono avere un importante attività terapeutica anche in quei casi di dissinergia vescico-sfinteriale con spasmo dello sfintere striato, di cui si è precedentemente detto. In presenza di una insufficienza dei meccanismi di contenzione, che in parte sono strutture innervazione noradrenergica con recettori in predominanza alfa e in minoranza beta, si può agire mediante farmaci ad azione alfa-agonista e beta-bloccante come l efedrina, o solo beta-bloccante come il propanololo (Inderal). Essi però, a causa dei numerosi effetti collaterali, vengono usati raramente nella pratica clinica. Maggiore applicazione terapeutica trova l imipramina, un antidepressivo triciclico che blocca il re-uptake di noradrenalina a livello dei terminali sinaptici; essa ha un azione alfa-adrenergica, ed incrementa così il tono uretrale e il tono dello sfintere interno. Possiede anche un azione betastimolante e anticolinergica, mediante le quali provoca un aumento della capacità vescicale. Ultimo importante presidio della terapia farmacologica è il trattamento antibiotico, che molti di questi pazienti richiedono a causa delle infezioni urinarie intercorrenti. Esso viene generalmente effettuata sulla guida delle urinocolture. La presenza d infezione urinaria tende a peggiorare i sintomi presentati dal paziente: essa perciò deve essere eliminata o almeno attenuata in maniera significativa prima di intraprendere qualsiasi terapia sintomatica, in quanto in un certo numero di casi già questo potrebbe essere sufficiente al controllo della situazione. Terapia riabilitativa. La cateterizzazione intermittente è il trattamento di elezione nei pazienti con ipo o areflessia del detrusore, in quanto la terapia farmacologica di queste forme con farmaci parasimpaticomimetici è poco adoperata a causa degli effetti collaterali. Viene inoltre adoperata in tutte quelle forme di ritenzione cronica di urina secondarie a dissinergia vescico-sfinteriale o a spasmo dello sfintere striato, quando il trattamento farmacologico sia risultato inefficace o si sia in attesa della terapia chirurgica definitiva. Talvolta il cateterismo intermittente è capace da solo di risolvere una iporeflessia del detrusore con ripristino della sua motilità fisiologica. Ciò accade nei casi in cui la iporeflessia è secondaria ad ischemia dei recettori propriocettivi della parete vescicale a causa di eccessiva distensione della stessa per alterazioni ostruttive delle basse vie urinarie. Scopo molto importante di questa tecnica è l eliminazione del ristagno di urina e della conseguente infezione. Infatti il residuo urinario e la distensione eccessiva della vescica 32

34 riducono il flusso di sangue all organo e predispongono all infezione. La tecnica dell autocateterismo intermittente è pratica e poco costosa, non richiede la sterilità ma solo l uso di buone regole di igiene. Infatti, i fattori di resistenza del paziente e lo svuotamento meccanico della vescica di solito riescono da soli a controllare in termini ragionevoli una possibile infezione secondaria all introduzione di batteri con il catetere. Siccome intercorre un certo intervallo di tempo prima che la moltiplicazione batterica assuma forza patogena, è importante effettuare il cateterismo secondo una frequenza prestabilita, che è di circa un operazione ogni 4 ore. Se il paziente a causa della spasticità o della atassia degli arti non può praticare l autocateterismo, è opportuno istruire i familiari o altre persone alla pratica di tale metodica. Nessun trattamento antibiotico dovrebbe essere istituito se è presente solo batteriuria in assenza di sintomi di infezione o di coinvolgimento delle vie urinarie alte. Il trattamento mediante cateterismo intermittente è soddisfacente sotto parecchi punti di vista, esso ha però un impatto psicologico potenzialmente negativo per il paziente, che deve accettare una pratica a lui estranea, che gli ricorda ed evidenzia la sua infermità, che lo rende talora dipendente da un altra persona per la sua esecuzione. In pazienti con ritenzione di lunga durata e in casi con incontinenza incontrollabile può rendersi necessario un drenaggio con catetere a permanenza. La fisioterapia attiva e passiva dei muscoli del torchio addominale e dei muscoli perineali può dare un significativo contributo collaterale nello sforzo di svuotamento vescicale o in quello per ottenere continenza e minzione a comando. Un altro punto importante di apprendimento fisioterapico specifico è la ricerca e la evocazione del riflesso di minzione. Nei pazienti con vescica automatica (o riflessa, causata da lesione delle vie midollari discendenti che inibiscono il centro sacrale) è sufficiente ricercare un punto cutaneo corrispondente al metamero sacrale dell arco riflesso la cui compressione produce una contrazione riflessa del detrusore. Solitamente questo punto di stimolazione si trova nella zona del perineo. Esistono altre tecniche per produrre una contrazione del detrusore e la loro efficacia può essere indagata direttamente attraverso la cistometria cercando per ogni paziente quella particolare tecnica che gli consenta di produrre una contrazione efficace (superiore ai 40 cm d acqua) nel momento desiderato. Tra le varie tecniche vi sono la stimolazione plantare, la respirazione profonda, il tossire, la manovra dei Valsalva, la stimolazione cutanea dell addome o della coscia, la stimolazione peri- o intra-anale e la pressione manuale ritmica soprapubica. 33

35 Quest ultima tecnica non produce alcuna significativa contrazione riflessa del detrusore nelle vesciche normali o autonome (ipo-areflessiche). Nelle vesciche iperreflessiche invece essa produce una contrazione riflessa di intensità pari a cm d acqua, efficace per ottenere la minzione. La frequenza e la ritmicità delle stimolazioni manuali dovrebbe portare alla fisiologica comparsa delle onde di minzione al valore soglia (Figura 8), attraverso lo stiramento delle pareti vescicali. È necessario usare una buona dose di forza nelle singole stimolazioni in sede sovrapubica, applicando una pressione puntiforme piuttosto che una pressione su di una superficie estesa, in maniera rapida e di breve durata; l efficienza della contrazione del detrusore aumenta in maniera proporzionale alla durata e al numero delle singole stimolazioni (all incirca di 7-8 pressioni ogni 5 secondi). Anche il volume vescicale iniziale è un fattore importante per la buona riuscita della tecnica; in media è necessario un volume urinario non inferiore ai ml, anche se ci sono pazienti che riescono a produrre contrazioni efficaci per volumi iniziali inferiori. L elettrostimolazione midollare (ESM) è una terapia riabilitativa con la quale alcuni Autori ha riferito buoni risultati. L applicazione di questa tecnica nella terapia della patologia minzionale è nata dalla osservazione che i malati di sclerosi multipla a cui veniva effettuata l ESM per alleviare il dolore o lo spasmo dei muscoli scheletrici, traevano beneficio anche per i problemi attinenti alla minzione. Essa comporta l impianto di elettrodi che vadano a stimolare la superficie dorsale del midollo spinale a livello T7-T8. Viene effettuata due volte al giorno per venti minuti; poiché l effetto benefico dell ESM dura fino a due settimane, con il passare del tempo è possibile diminuire la frequenza delle stimolazioni. Normalmente, l efficacia della ESM, che si manifesta come un fenomeno di inibizione sui centri della minzione, inizia già in fase di effettuazione, raggiunge un picco massimo quattro ore più tardi e decresce progressivamente durante le otto ore successive. Essa consiste nella riduzione della pollachiuria diurna, della pollachiuria notturna, della minzione imperiosa, della minzione imperiosa più incontinenza, della disuria. Sulla fondatezza di tale efficacia, e sulla sua durata, vi sono pareri contrastanti. Per il trattamento dell ipo o areflessia del detrusore sono stati eseguiti dei tentativi terapeutici tramite stimolazione elettrica diretta del muscolo detrusore, o dei nervi sacrali, o del nucleo motore del detrusore; l applicazione pratica di queste tecniche è stata limitata dalla mancanza di conoscenza sui meccanismi più fini della minzione e dalla difficoltà di realizzare una stimolazione permanente delle strutture interessate. 34

36 RACCOMANDAZIONI PRATICHE All inizio si è detto che i disturbi minzionali hanno una parte importante nella sintomatologia collegata alla SM, non sempre però i pazienti sono avvertiti di una tale possibilità e nel riferire al medico la propria sintomatologia quasi sempre tralasciano questi aspetti, a meno che essi non vengano interrogati in maniera specifica. Spetta pertanto al medico prendere l iniziativa di una tale indagine ogni qual volta abbia a che fare con malati di SM, anche in quei casi che apparentemente non ne mostrerebbero il bisogno. Molti pazienti ritengono che i disturbi minzionali non abbiano niente a che fare con la malattia di base, e comunque sono disposti a tollerarli ritenendoli secondari rispetto alla restante sintomatologia. In molti casi già il medico di base o il neurologo sono in grado di impostare il problema e, non di rado, di porvi rimedio. Abbiamo già visto che non è difficile vedere se vi sono cistiti più o meno ricorrenti (è sufficiente l anamnesi e l esame delle urine), oppure se vi è un residuo post-minzionale (è sufficiente istruire un infermiere ad effettuare le opportune manovre di cateterizzazione, oppure chiedere una ecografia vescicale a ciò finalizzata). Essendo poi la minzione imperiosa, la pollachiuria e la dissinergia vescico-sfinteriale le disfunzioni neurourologiche più frequenti, non è neppure difficile tentare un approccio farmacologico efficace mediante farmaci anticolinergici seguendo le indicazioni che si sono date in precedenza, associandovi o meno altri farmaci per trattare la dissinergia. DasGupta e Fowler (24) suggeriscono che in tutti i casi con residuo postminzionale > 100 ml si debba preliminarmente procedere con la cateterizzazione intermittente, in preparazione alla terapia farmacologica. Essi ritengono che la presenza di un residuo > 100 ml sia comunque un impedimento all efficacia del trattamento farmacologico, il quale potrà essere continuato da solo una volta che il circolo virtuoso sia stato instaurato (vale a dire, quando si sia riportato il residuo post-minzionale sotto i 100 ml). Infatti, un punto importante è valutare in un tempo non troppo lungo (massimo 7-10 giorni) che il trattamento posto in atto abbia dato realmente sollievo ai sintomi accusati e non abbia creato una significativa ritenzione urinaria vescicale o accentuato una ritenzione preesistente. Ulteriori indicazioni nel focalizzare un corretto trattamento possono essere ottenuti dalla esecuzione degli esami urodinamici e della cistouretrografia minzionale. Conscio di tale realtà l ente che fa capo ai Paralyzed Veterans of America ha messo a punto delle linee-guida tendenti a migliorare l approccio con questo genere di problemi (25). Gli algoritmi, che sono derivati dalla interazione tra esperti appositamente coinvolti, vengono qui di seguito riportati, con minime modifiche, per la loro indubbia utilità pratica (25). In alcuni dettagli riguardanti l uso della cateterizzazione intermittente essi non seguono le regole suggerite da DasGupta e Fowler (22). È altrettanto indubbio che in ciascun singolo caso clinico saranno sempre l esperienza e l intuito del medico curante a mostrare la via più idonea. 35

37 Algoritmo A: gestione in caso di infezione vescicale Sintomi specifici Esame delle urine Trattare positivo Risultato? negativo I sintomi recedono? NO Urinocoltura con antibiogramma negativi Vai all algoritmo B SI positivo Fine SI È un episodio isolato? Trattare NO Fine SI I sintomi recedono? NO Valutare la presenza di residuo post-minzionale a. Esame ecografico b. Urografia SI Accettabile? NO Andare al punto B7 Visita urologica positivi Risultati? negativi A1. I sintomi specifici possono essere: pollachiuria, enuresi, esitazione, ritenzione, minzione imperiosa, incontinenza, disuria, colore o odore urinari anomali, senso di gonfiore al basso ventre, dolore lombare, ematuria, aumento della spasticità, febbre, pseudo-ricaduta della malattia. A2. Il classico esame delle urine con studio microscopico del sedimento rimane lo strumento migliore per valutare la presenza di una infezione. A4. Instaurare una idonea terapia antibiotica di durata sufficiente. A9. Instaurare terapia antibiotica sulla base dell antibiogramma, per un periodo sufficientemente prolungato. A12. Da valutare mediante cateterizzazione o per via ecografica. A13. Un residuo postminzionale accettabile non deve superare i 100 ml. A14. Se vi è un ripetersi di infezioni o il trattamento antibiotico non ha buon esito è opportuno uno studio delle vie urinarie mediante ecografia o urografia. 36

38 Algoritmo B: gestione in caso di cattivo svuotamento vescicale Algoritmo A Sintomi specifici Algoritmo C Residuo postminzionale Farmaci anticolinergici SI Accettabile? (<100 ml) NO Fine SI I sintomi recedono? NO Esami urodinamici con o senza Rx Normali Dissinergia vescicosfinteriale Iperreflessia Areflessia Trattamento della dissinergia Regole comportamentali; farmaci anticol. Fine SI SI I sintomi recedono? NO I sintomi recedono? Cateterizzazione intermittente SI È la cateteriz. intermittente fattibile? NO NO Visita urologica B4. In presenza di un residuo postminzionale < 100 ml è opportuno tentare un trattamento con farmaci anticolinergici. B7. Uno studio urodinamico deve essere preso in considerazione quando non vi è risposta al trattamento anticolinergico o il residuo postminzionale supera i 100 ml. Se uno studio ecografico o radiografico non è ancora stato fatto, è questa l occasione per farlo. B8. Quando lo studio urodinamico esclude una causa neurologica per il disturbo minzionale. B10. Il trattamento include farmaci miorilassanti, alfa-bloccanti, anticolinergici associati a cateterizzazione intermittente. B11. È questa la disfunzione che viene più frequentemente riscontrata all esame urodinamico. B12. Il trattamento della sola iperreflessia detrusoriale richiede di solito il solo uso dei farmaci anticolinergici. Ulteriori provvedimenti includono una assunzione di liquidi fatta in maniera ragionata; un ritmo minzionale con minzioni indotte su comando e programmate; eliminazione dall alimentazione di cibi contenenti caffeina, alcool, aspartame. Esercizi specifici riguardanti il pavimento pelvico potrebbero essere utili. B13. L areflessia è un fenomeno di più raro riscontro. Non sempre risponde bene ai provvedimenti adottati. B17. Quando altri provvedimenti non sono stati sufficienti si ricorre alla cateterizzazione intermittente. Se la scarsa distensibilità vescicale persiste, con pressione intra-vescicale al di sopra dei 40 cm H 2 O, debbono essere aggiunti anche dei farmaci anticolinergici. 37

39 Algoritmo C: raccomandazioni in caso di disturbi della motilità somatica Algoritmo B Valutare presenza disturbi della motilità NO Algoritmo D SI NO Valutare presenza disturbi motori SI Scegliere il tipo d intervento Farmaci miorilassanti o altri tratt. spasticità Terapia riabilitativa I sintomi recedono? NO Valutare possibili fattori ambientali SI Misure atte a modificare le cause ambien. SI NO Vi è stato un adattamento? NO Intervento psico-sociale SI Fine SI Intervento positivo? NO Valutare possibile presenza di altri fattori relati o no con la SM; interazione di farmaci C1. Lo studio della motilità valuta la capacità deambulatoria dell individuo; i disturbi dell andatura e dell equilibrio; la spasticità; gli effetti del caldo e dell affaticamento; la capacità di trasferirsi al bagno, al letto, alla carrozzina. C2. Valutazione della integrità delle articolazioni, della forza muscolare segmentaria dei quattro arti, della sensibilità, della eventuale spasticità, della presenza di tremori, di dolore. Valutazione della resistenza muscolare e degli effetti su di essa del calore e dell affaticamento. C7. La valutazione deve riguardare l ambiente domestico e lavorativo: vicinanza e facile accessibilità della toilette, sua idoneità alla disabilità del paziente. C10. Valutare la possibile presenza di fattori psico-sociali: età, sesso, sessualità, risorse economiche, disturbi psichici, disadattamento, appropriato supporto sociale. 38

40 BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 1. Miller H, Simpson CA, Yeates WK. Bladder disfunction in multiple sclerosis. Brit Med J 1965; 1: McGuire EJ, Savastano JA. Urodinamic findings and long-term outcome management of patients with multiple sclerosis-induced lower urinary tract dysfunction. J Urol 1984; 132: Matei DV. Urodinamica. In: Neuro-urologia e sclerosi multipla. Ronzoni G e Laudisio A (ed). Cagliari: Scuola Sarda Editrice, 1995; Massaro AR, Michetti F, Laudisio A. La clinique et le traitement de la Sclérose en Plaques en relation avec l'exploration urodynamique. In: Comptes-rendus du 6e Congrès de la SIFUD. Leriche A (ed). Montpellier: Lab Oberval, 1983; Massaro AR. Notes on the therapy of multiple sclerosis. It J Neurol Sci 1992; s14: Ricchi M, Massaro AR. Neurourologia nella sclerosi multipla. In: Trattato italiano di neurologia, vol.i, Bergonzi P e Massaro AR (ed). Roma: Verduci, 1993: Hald T, Bradley WE. The urinary bladder, neurology and dynamics. London: Williams & Wilkins Baltimore, Learmonth JR. A contribution to the neurophysiology of the urinary bladder in man. Brain 1931; 54: McLellan FC. The neurogenic bladder. Springfield, Ill., Charles C Thomas, Diokno AC, Koff SA, Bender LF. Periurethral striated muscle activity in neurogenic bladder dysfunction. J Urol 1974; 112: Blaivas JG, Sinha HP, Zayed AA, Labib KB. Detrusor-external sphincter dyssinergia: a detailed electromyographic study. J Urol 1981; 125: Ronzoni G. Classificazione delle vesciche neurologiche. In: Neuro-urologia e sclerosi multipla. Ronzoni G e Laudisio A (ed). Cagliari: Scuola Sarda Editrice, 1995: Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation subcommittee of the international continence society. Urology 2002; 61: Guyton AC. Minzione e malattia renale. In: Trattato di fisiologia medica. 2a edizione italiana. Padova: Piccin, 1983; Bradley WE, Logothetis JL, Timm GW. Cystometric and sphincter abnormalities in multiple sclerosis. Neurology 1973; 23: Bradley WE. The urethral closure pressure profile. Brit J Urol 1976; 48: Susset JG. Critical evaluation of uroflowmeters and analysis of normal 39

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42 Caso clinico 1: vescica iperreflessica con dissinergia vescico-sfinteriale di terzo tipo M.M., sesso maschile, anni 47 Sclerosi multipla remittente-recidivante esordita ventidue anni prima con neurite ottica retrobulbare; ultimo fatto acuto cinque anni prima, con un episodio di atassia sensitiva agli arti inferiori, risoltosi dopo uso di corticosteroidi. Stato neurologico: Paresi spastica ai due arti inferiori, prevalente a destra; deambulazione possibi- Casi clinici le, senza appoggio, con capacità di camminare senza interruzione per non più di 30 m. G. Ronzoni Situazione minzionale: Frequenti stimoli minzionali (ogni 15 minuti circa), talora con modica Istituto di Clinica Chirurgica Università Cattolica del Sacro Cuore incontinenza. Pollachiuria diurna e notturna. Roma La minzione volontaria, che non avviene in maniera immediata rispetto al comando nonostante l occasionale incontinenza, richiede l uso aggiuntivo del torchio addominale e della compressione manuale; incompleto svuotamento del viscere; conservata la sensibilità vescicale. Figura 1 Cistometrogramma ed elettromiografia registrati contemporaneamente. Riempimento a velocità 20 ml/minuto (P.B.) = pressione di base. (A) = inizio del riempimento. (B) = primo stimolo minzionale. (C) = comparsa di urgenza minzionale incoercibile. (D) = comando minzionale. (E) = fine registrazione. Le onde più aguzze corrispondono agli sforzi addominali miranti a forzare la stenosi funzionale dell uretra. 41

43 Figura 2 SL: Incompleta apertura dello sfintere liscio. UP: Dilatazione dell'uretra posteriore. SS: Ostruzione spastica dello sfintere striato. Radiografia eseguita in proiezione obliqua. Dati specialistici di laboratorio: Esame urodinamico: Cistomanometria ed elettromiografia registrati contemporaneamente (Figura 1). La pressione di base* (P.B.) è di 19 cm H 2 O (A). Comparsa di onde non inibite già a piccoli volumi di riempimento (< 20 cm H 2 O), con primo stimolo minzionale a 80 ml. Urgenza minzionale a 140 ml (B) e comando minzionale volontario a 150 ml (C), con ricorso al torchio addominale. Massima capacità vescicale mal valutabile ma compresa tra i 140 e i 150 ml. In conclusione: si evidenzia una vescica di ridotta capacità, iperreflessica, che nella fase minzionale necessita della partecipazione dei muscoli addominali per vincere l ostacolo al flusso presente a livello dello sfintere striato. Significativo residuo post-minzionale (120 ml). L EMG dello sfintere striato mostra attività già prima dell inizio del riempimento (spasticità); essa aumenta poi significativamente in concomitanza con lo sforzo minzionale volontario (dissinergia), ostacolando la fuoriuscita delle urine. Cistouretrografia minzionale (Figura 2): Vescica di ridotta capacità che non consente un riempimento completo. È presente riduzione del flusso urinario a livello dello sfintere striato. Presente inoltre significativo residuo post-minzionale. (*) La pressione di base è quella misurata prima dell inizio del riempimento. 42

44 Trattamento attuato: Oxibutinina (Ditropan) 5 mg tre volte al dì, associato a baclofen (Lioresal) 10 mg tre volte al dì. Per il momento, in considerazione della rarità degli episodi cistitici, non si consiglia cateterizzazione intermittente ma solo profilassi mediante fosfomicina (Monuril) una volta a settimana. Situazione minzionale dopo il trattamento: Significativa riduzione della frequenza degli stimoli minzionali (ogni 30 minuti) e della pollachiuria; permane residuo post-minzionale, anche se ridotto rispetto a prima (100 ml). Dati specialistici di laboratorio dopo il trattamento: L esame urodinamico ha documentato la riduzione dell iperreflessia ed un modico aumento della capacità vescicale (~200 ml). La spasticità dello sfintere esterno e la dissinergia hanno avuto un beneficio solo parziale dal trattamento miorilassante. Tuttavia non è stato possibile aumentare stabilmente il dosaggio del baclofen a causa dell effetto eccessivo a livello della muscolatura scheletrica. Commento: Si aggiunge al trattamento già in atto la cateterizzazione intermittente da effettuarsi ogni 2,5 ore, al fine di eliminare il residuo vescicale post-minzionale. Questo provvedimento ha ulteriormente ridotto la frequenza degli stimoli minzionali (ogni 45 minuti). 43

45 Caso clinico 2: grave iperreflessia vescicale con dissinergia vescico-sfinteriale di terzo tipo F.D., sesso femminile, anni 32 Sclerosi multipla remittente-recidivante, esordita a 18 anni con diplopia e disturbi cerebellari; ha presentato l ultimo episodio acuto tre anni fa (recidiva della diplopia), prima dell inizio del trattamento con beta interferone, che è tuttora in corso. Stato neurologico: Emiparesi sinistra brachio-crurale, prevalente all arto inferiore; atassia di tipo cerebellare ai quattro arti, di modesta entità agli arti superiori, più marcata a quelli inferiori; stazione eretta mantenuta con difficoltà, per periodi non prolungati, soprattutto a causa del disturbo cerebellare; deambulazione possibile solo con appoggio, di tipo atassospastica; la capacità di camminare senza interruzione non supera i 25 m. Situazione minzionale: La paziente avverte, anche durante le ore notturne, frequenti stimoli minzionali (circa ogni minuti) cui spesso si associa perdita di piccole quantità di urina; assenza di possibilità di controllo volontario su tali stimoli; sensibilità vescicale apparentemente conservata. Dati specialistici di laboratorio: Esame urodinamico: Cistomanometria effettuata con riempimento alla velocità di 200 gocce al minuto, al fine di mimare al massimo le condizioni fisiologiche (Figura 1). Si rileva elevata pressione di base (P.B.) (30 cm di Figura 1 Cistomanometria eseguita con velocità di riempimento a 200 gocce al minuto (P.B.) = pressione di base. (A) = inizio del riempimento. ( ) = perdita di urina. Le onde più aguzze che si intercidono su quelle più ampie (detrusoriali) sono dovute a sforzi addominali/perineali miranti, senza successo, ad ottenere una continenza volontaria. 44

46 Figura 2 Vescica piccola, che non consente un significativo riempimento UP: Dilatazione "a ravanello" dell'uretra posteriore. SS: Ostruzione spastica dello sfintere striato. Radiografia eseguita in proiezione antero-posteriore. H 2 O) in una vescica di piccolissima capacità (~50 ml); tracciato caratterizzato da precoci e frequenti onde di contrazione detrusoriale non inibite (iperreflessia) che superano i 20 cm di H 2 O, cui corrisponde perdita di urina lungo il catetere. Conclusioni: assenza totale del controllo inibitorio della minzione, incapacità ad una significativa raccolta di urina in vescica. L EMG dello sfintere striato mostra già prima del riempimento una attività di base dovuta alla spasticità, con un incremento dell attività bioelettrica muscolare in concomitanza delle contrazioni detrusoriali (dissinergia). Cistouretrografia minzionale (Figura 2): Vescica di molto piccola capacità che non consente un significativo riempimento, fuga di liquido di contrasto lungo il catetere durante questa fase. Dilatazione a ravanello dell uretra posteriore. Stenosi funzionale dell uretra a livello dello sfintere striato. Presente inoltre modesto residuo post-minzionale. Trattamento attuato: Tolterodina (Detrusitol) 2 mg due volte al dì; dantrolene (Dantrium) 50 mg tre volte al dì. Situazione minzionale dopo il trattamento: La frequenza degli stimoli minzionali è diminuita, con periodi di continenza di circa 35 minuti. La capacità vescicale è aumentata (~110 ml); la pressione basale è diminuita; vi è un residuo post-minzionale di ~40 ml. Commento: Il trattamento parasimpaticolitico ha anche un valore profilattico per evitare eventuali reflussi vescico-ureterali. Infatti, diminuendo la compressione sul tratto intramurale degli ureteri si favorisce il normale deflusso dell urina dai reni. 45

47 Caso clinico 3: detrusore iperreflessico con dissinergia vescicosfinteriale di primo tipo e stenosi dello sfintere interno F.A., sesso maschile, anni 39 Sclerosi multipla remittente-recidivante esordita all età di 21 anni con paraparesi; ha presentato ripetute esacerbazioni con sintomatologia neurologica variabile sino a quando, 14 anni fa, ha iniziato trattamento con levamisolo (Ergamisol). Da allora non ha più presentato esacerbazioni. Nel tempo vi è stato un lento incremento della spasticità muscolare agli arti inferiori ed un lento progressivo peggioramento delle difficoltà minzionali. Stato neurologico: Paraparesi spastica associata a modesta paresi dell arto superiore sinistro; stazione eretta e deambulazione impossibili; il paziente non è in grado di mettersi a letto o in carrozzina da solo, ma è in grado di collaborare a questi fini con la persona che l accudisce; è in grado di cambiare posizione nel letto, anche se con difficoltà, maggiore nel passato, più contenuta negli ultimi tempi, da quando il trattamento con farmaci miorilassanti ha significativamente ridotto la spasticità muscolare agli arti inferiori. Situazione minzionale: Pollachiuria diurna e notturna (ogni minuti circa) con iniziale difficoltà all emissione di urina, che però, dopo sforzo volontario, avviene senza particolare difficoltà; gli stimoli minzionali sono invece mal controllabili con la volontà; sensibilità vescicale apparentemente in ordine; è presente residuo post-minzionale. Dati specialistici di laboratorio: Esame urodinamico (Figura 1): Vescica di piccola capacità (~150 ml) e ridotta distensibilità; il primo desiderio minzionale insorge a basso volume di riempimento (100 ml) e il desiderio minzionale impellente a 125 ml. Tra il comando minzionale volontario e l inizio della minzione vi è un tempo di attesa di 8 secondi (dissinergia di 1 tipo secondo Blaivas). Residuo post-minzionale di ~70 ml. L EMG dello sfintere striato mostra una modesta attività a vescica ancora vuota. Col progredire del riempimento vi è un incremento dell attività bioelettrica in sincronia con le contrazioni detrusoriali che si manifestano a seguito del comando minzionale. Tale attività dissinergica non persiste per tutta la durata della contrazione detrusoriale ma mostra una brusca interruzione che coincide con l inizio della minzione. 46

48 Figura 1 B = primo desiderio minzionale; C = forte desiderio minzionale; D = comando minzionale volontario; E = inizio minzione. Il tracciato EMG dello sfintere striato, che mostra già di base una certa attività, evidenzia un netto incremento della stessa in concomitanza col comando minzionale volontario; tale contrazione sfinteriale cede dopo 8 secondi (tratto d-e), consentendo l'inizio della minzione. Figura 2 Vescica di piccola capacità. SI: Incompleta apertura dello sfintere interno UP: Dilatazione dell'uretra posteriore SS: Restringimento a livello dello sfintere striato e dei muscoli del piano perineale Radiografia eseguita in proiezione obliqua. Cistouretrografia minzionale (Figura 2): Vescica a margini irregolari di capacità significativamente ridotta (~140 ml). L uretra posteriore appare dilatata; incompleto rilasciamento dello sfintere interno. Stenosi funzionale dell uretra a livello dello sfintere striato e dei muscoli del piano perineale. Discreto residuo post-minzionale. 47

49 Trattamento attuato: Tolterodina (Detrusitol) 2 mg due volte al dì; baclofen (Lioresal) 25 mg tre volte al dì. Situazione minzionale dopo il trattamento: La frequenza degli stimoli minzionali è diminuita, con periodi di continenza di circa 50 minuti. La capacità vescicale è aumentata (~210 ml); il residuo post-minzionale è rimasto quasi invariato (~80 ml). Per questo motivo è stato aggiunta alla terapia già in atto l alfuzosina (Xatral) cp. 2,5 mg: 1 / 2 cp. tre volte al dì. Questa variazione terapeutica ha ulteriormente aumentato l intervallo tra le minzioni (~90 minuti) ed ha ridotto il residuo postminzionale a 40 ml. Commento: La dilatazione dell uretra posteriore è evidentemente dovuta a dissinergia vescico-sfinteriale, che in questo caso, come mostrato dalla sintomatologia clinica e dall EMG, consente solo una minzione ritardata (dissinergia di 1 tipo). A causa del coesistere di una stenosi dello sfintere interno, il solo farmaco miorilassante, mirante a contrastare la spasticità dello sfintere striato, non è stato sufficiente ad ottenere uno svuotamento vescicale soddisfacente ed è stato necessario associare un farmaco alfa1-antagonista. Esso, riducendo la contrazione dello sfintere interno e il conseguente residuo post-minzionale, ha ulteriormente diradato la frequenza delle minzioni. 48

50 Caso clinico 4: detrusore areflessico per lesione delle vie motorie sacrali C.R., sesso femminile, anni 24 Sclerosi multipla remittente-recidivante esordita due anni prima con diplopia; l attuale episodio acuto è il secondo in ordine temporale ed è caratterizzato da ritenzione vescicale acuta e modica paresi all arto inferiore sinistro. Diagnosi di SM confermata dai reperti di RMN e dai dati liquorali. Stato neurologico: Stazione eretta e deambulazione nella norma; qualche difficoltà alla prova del saltello con l arto inf. sin.; modesto cedimento dell arto inferiore sin. alla prova antigravitaria; modica iperreflessia rotulea con accenno alla dorsiflessione dell alluce allo stimolo cutaneo plantare a sinistra. Situazione minzionale: Impossibilità alla minzione, conservata percezione di riempimento vescicale e di dolore. Figura 1 Cistomanometria di riempimento; non è stato possibile eseguire la fase di svuotamento. Minima l attività detrusoriale visibile nel tracciato n. 5. (a) primo stimolo minzionale. (c) forte desiderio minzionale. (d) massima capacità vescicale. 49

51 Figura 2 Riempimento con 440 ml di mezzo di contrasto. Fase minzionale impossibile. Rx in proiezione antero-posteriore. Dati specialistici di laboratorio: Esame urodinamico: Detrusore marcatamente iporeflessico; normale sensibilità propriocettiva con primo stimolo minzionale a 115 ml di riempimento e forte stimolo a 340 ml; massima capacità cistometrica 365 ml; distensibilità vescicale normale; svuotamento vescicale impossibile nonostante l ausilio del torchio addominale. Il profilo pressorio uretrale statico presenta una pressione uretrale massima di 37,5 cm di H 2 O ed una pressione di chiusura di 41 cm di H 2 O. Cistouretrografia minzionale (Figura 2): Vescica indenne da patologie endoluminali e parietali. Dopo riempimento con 440 ml di mezzo di contrasto si constata l impossibilità a procedere alla fase minzionale. Trattamento attuato: Cateterizzazione con catetere a dimora. Successiva indicazione alla esecuzione dell autocateterismo intermittente. Trattamento della fase acuta di SM mediante steroidi i.m. ad alto dosaggio per la durata di 15 giorni. Situazione minzionale dopo il trattamento: La paziente riferisce un ristabilimento delle condizioni precedenti all attacco. Non necessario alcun ulteriore trattamento di tipo urologico. Dati specialistici di laboratorio dopo il trattamento: L esame urodinamico mostra un detrusore iporeflessico, con sensibilità integra. Primo stimolo minzionale a 140 ml di riempimento e desiderio impellente a 270 ml. Massima capacità cistometrica di 350 ml, con normale distensibilità parietale. Profilo pressorio uretrale immodificato. Modesto residuo post-minzionale (40 ml). 50

52 Caso clinico 5: iperreflessia del detrusore A.R., sesso femminile, anni 39 Sclerosi multipla remittente-recidivante esordita sette anni prima con ipoestesia e parestesie all arto superiore e all emitronco di sinistra; frequenza delle recidive: circa una ogni due anni sino a tre anni fa, successiva evoluzione in forma cronica lentamente progressiva. Stato neurologico: Sintomatologia cerebello-piramidale di media entità, prevalente agli arti inferiori e a sinistra; deambulazione, possibile, senza appoggio, con evidenti aspetti pareto-atassici; assenza di disturbi sensitivi (inclusa la pallestesia); disturbi cognitivi di medio grado. Situazione minzionale: Frequenti stimoli minzionali, con minzione frequente e imperiosa (ogni 30 minuti circa). Figura 1 C = primo desiderio minzionale a 100 ml di riempimento. E = forte desiderio minzionale a 110 ml di riempimento, che la paziente è in grado di inibire volontariamente. F = massima capacità cistometrica (140 ml). 51

53 Figura 2 Cistouretrografia minzionale in proiezione obliqua. Normale passaggio del mezzo di contrasto attraverso l uretra. Dati specialistici di laboratorio: Esame urodinamico (Figura 1): Durante la prima parte del riempimento si osserva incremento pressorio detrusoriale (> 20 cm H 2 O) già a 100 ml, che la paziente inibisce con difficoltà. Comparsa di forte desiderio minzionale a 110 ml di riempimento, causata da contrazione detrusoriale di ampiezza aumentata (60 cm H 2 O), che la paziente inibisce male volontariamente e che produce minima incontinenza. Significativa riduzione della capacità vescicale funzionale (140 ml). Non vi è residuo post-minzionale. Cistouretrografia minzionale (Figura 2): Assenza di patologie organiche intravescicali o della parete vescicale. Impossibile procedere ad un riempimento completo a causa di urgenza minzionale incoercibile insorta a 130 ml. Nella norma la fase minzionale, con assenza di stenosi organiche o funzionali. Assenza di residuo post-minzionale. Trattamento attuato: Tolterodina (Detrusitol) 2 mg due volte al dì. Situazione minzionale dopo il trattamento: Minzioni meno frequenti (ogni 90 minuti circa), con minor frequenza degli stimoli minzionali; la quantità d urina emessa è aumentata. 52