La neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari B.Papotto - R.Lopes U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione ASP Catania P.O.

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Michela Ferrante
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1 La neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari B.Papotto - R.Lopes U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione ASP Catania P.O. Acireale

2 Mielopatie Acute Gruppo eterogeneo di malattie, con differenti eziologie, quadri clinici, caratteristiche di imaging e prognosi

3 Classificazione Evoluzione temporale della sintomatologia acuta, sub-acuta, intermittente, progressiva

4 Classificazione Estensione anatomica delle lesioni sindrome da sezione completa emisezione central cord syndrome cono/cauda corna anteriori colonne posteriori sindrome della arteria spinale anteriore

5 Classificazione Eziologia infettivo/infiammatorie compressive vascolari traumatiche tossiche paraneoplastiche fisiche

6 Cause le più frequenti cause di ricovero per mielopatia non traumatica sono rappresentate dalla mielite e dai tumori primitivi e secondari del midollo spinale

7 Esame Obiettivo Neurofisiologia Clinica vie clinicamente compromesse vie clinicamente compromesse per quantificare il livello di gravità della lesione vie clinicamente indenni per evidenziarne una eventuale compromissione subclinica

8 Parallelamente all esame clinico, le tecniche di neurofisiologia clinica consentono di testare la funzionalità delle diverse strutture midollari

9 Struttura Esame Via cordonale posteriore Fascio spino-talamico I neurone di moto II neurone di moto Arco riflesso Funzioni autonomiche Potenziali Evocati Somatosensoriali (SEPs) Potenziali Evocati Laser (LEPs) Potenziali Evocati Motori (MEPs) MEPs, EMG Registrazione del riflesso miotattico Risposta cutaneo simpatica (SSR)

10 Tutte le metodiche dimostrano un rallentamento o un blocco di conduzione per quanto riguarda lo studio delle vie lunghe associato o meno ad evidenze di sofferenza del II neurone di moto a livello della lesione

11 Nei paesi industrializzati la lesione midollare traumatica (LMT) ha una incidenza che va dagli 11.5 ai 53.4 casi per milione di abitanti ed una prevalenza di /casi/milione; i costi economici diretti ed indiretti sono enormi, quelli psico-sociali non quantificabili.

12 Una precisa valutazione della funzionalità midollare è di fondamentale importanza per il management della fase acuta, per l impostazione della strategia riabilitativa e per la valutazione dell efficacia delle terapie praticate, alla luce delle nuove possibilità terapeutiche

13 Attualmente la valutazione della funzionalità midollare e la prognosi della LMT sono poste su basi esclusivamente cliniche in un arco temporale che, nella migliore delle ipotesi, va dalle 72 ore al mese dal trauma

14 Neurofisiologia Clinica Esplorazione funzionale della funzionalità midollare nella fase iperacuta della LMT

15 Nelle primissime ore: solo in pochi casi l esame neurofisiologico è praticabile nelle primissime ore dal trauma In sala operatoria: per il monitoraggio durante l intervento

16 Nei primissimi giorni: dopo l intervento di stabilizzazione vertebrale o non Successivamente : entro il 30 giorno dal trauma

17 Negli ultimi anni lo sviluppo delle metodiche di neurofisiologia intraoperatoria ha consentito non solo di ridurre la morbidità intraoperatoria, ma anche di meglio comprendere la fisiopatologia della lesione midollare iatrogena e di prevedere o meno il recupero

18 Nei soggetti con LM in fase iperacuta, al momento cioè della stabilizzazione chirurgica il monitoraggio intraoperatorio serve a valutare la presenza o meno di eventuale funzionalità midollare a scopo prognostico

19 Registrazione Intraoperatoria Vantaggi utilizzo di elettrodi registranti e/o stimolanti posizionati (tramite una laminectomia o una flavotomia) a livello epidurale o subdurale cranialmente e distalmente

Spinal Shock Un paziente con LM nella fase acuta si trova in uno stato di shock midollare, perdita di sensazione accompagnata da una paralisi motoria

20 Spinal Shock Un paziente con LM nella fase acuta si trova in uno stato di shock midollare, perdita di sensazione accompagnata da una paralisi motoria e dalla completa perdita di riflessi mediati dal midollo, anche se successivamente viene recuperato (che in media può durare giorni o anche più)

21 Gli esami neurofisiologici possono ampliare/integrare e meglio oggettivare le informazioni ottenute con la sola valutazione clinica (EON generale ASIA), in particolare in quelle condizioni in cui l esame clinico può fornire un aiuto limitato.

simpatiche, cordonali laterali) EMG/ENG (sistema nervoso

23 Quali esami? PES (vie somatosensitive cordonali posteriori) PEM (vie motorie ad elevata velocità di conduzione, cordonali laterali) SSR (risposta simpatico cutanea mediata dalle vie autonomiche simpatiche, cordonali laterali) EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna anteriori) Altri Esami (PES CO2 laser, Potenziali Evocati della sfera urogenitale, PES del n.pudendo e riflesso sacrale)

24 PES PEM - SSR Con l eccezione dei PEM da stimolazione Magnetica, questi esami non necessitano della collaborazione del paziente, per questo possono essere eseguiti in pazienti in stato confusionale o di coma Sono sensibili anche nella fase di Shock midollare, ove l esame clinico non permette una sicura quantificazione del danno

25 Se non è possibile eseguire la Stimolazione Magnetica possiamo utilizzare la Stimolazione Motoria Elettrica

26 Risposta Simpatico Cutanea Test neurofisiologico non invasivo, permette di esplorare le vie efferenti colinergiche di pertinenza del sistema autonomico simpatico

27 EMG - ENG Valutazione di una eventuale sofferenza periferica (radice/plesso/tronco nervoso) che si associa alla lesione midollare Riconoscere l esistenza di una CIPM (critical illness polyneuro-myopathy)

28 Riassumendo Gli esami neurofisiologici possono aiutare a definire meglio la valutazione di un paziente con trauma vertebro-midollare acuto Riconoscimento del danno midollare e sua quantificazione nei pazienti con stato di coscienza alterato Validità diagnostica che si mantiene nella fase acuta anche se presente uno shock midollare

29 In presenza di lesioni midollari soprattutto se complete è importante attuare subito misure preventive atte alla prevenzione di complicanze tipiche della lesione midollare nella fase acuta (ad es. piaghe da decubito, etc) Valutazione diagnostica e prognostica

30 L associazione ASIA + Esami Neurofisiologici sembra essere la più significativa ai fini prognostici rispetto alla sola valutazione clinica o neurofisiologica

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