LA DIAGNOSTICA NEUROFISIOLOGICA QUANDO ÈUTILE ED OPPORTUNO RICHIEDERLA?

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1 IL MAL DI SCHIENA CRONICO Peschiera, LA DIAGNOSTICA NEUROFISIOLOGICA QUANDO ÈUTILE ED OPPORTUNO RICHIEDERLA? Stefano Tamburin Dipartimento di Scienze Neurologiche, Neuropsicologiche, Morfologiche e Motorie, Università di Verona

2 Diagnostica neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica o centrale

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4 VALUTAZIONE DISTRETTI PROSSIMALI ONDA F M F

5 ELETTROMIOGRAFIA AD AGO

6 Fibra A-beta

7 Potenziali evocati somatosensitivi e motori N22 M1 1.2 P15 P40 N50 PESS-spinogramma Stimolazione magnetica

8 Diagnostica neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica o centrale 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia

9 CONDUZIONE NERVOSA - ELETTRONEUROGRAFIA Malleolo EBD R Capitello fibula EBD CT Ampiezza MCV = D/CT Proporzionale al grado di mielinizzazione AMPIEZZA Proporzionale al numero di assoni

10 DANNO ASSONALE

11 CONSEGUENZE PATOFISIOLOGICHE DELLA DEMIELINIZZAZIONE E CORRELATI ENG A B A B A B Blocco di conduzione A B Riduzione VDC

12 Diagnostica neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica o centrale 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi

13 Lesioni meccaniche del nervo periferico 1. NEUROAPRASSIA: blocco transitorio della conduzione nervosa 2. ASSONOTMESI: interruzione dell assone senza interessamento delle guaine nervose 3. NEUROTMESI:sezione completa del nervo periferico

14 Diagnostica neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica o centrale 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi Denervazione/perdita di unità motorie (parziale/completa)

15 UNITA MOTORIA 1. Motoneurone 2. Assone motore 3. Fibre muscolari innervate dal MN POTENZIALE DI UNITA MOTORIA = Depolarizzazione di circa 20 fibre muscolari 15 msec

16 STADI DELL ESAME EMG AD AGO 1. Attività spontanea RIPOSO 2. Analisi delle unità motorie (PUM) DEBOLE CONTRAZIONE MUSCOLARE 3. Reclutamento, pattern interferenziale MASSIMA CONTRAZIONE MUSCOLARE

17 EMG AD AGO DENERVAZIONE ACUTA Attività spontanea PUM Reclutamento Presente Polifasici Ridotto

18 EMG AD AGO DENERVAZIONE CRONICA Attività spontanea PUM Reclutamento Presente/assente Polifasici/grandi Ridotto

19 Diagnostica neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica o centrale 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi Denervazione/perdita di unità motorie (parziale/completa) 3. Definisce il contingente di fibre coinvolto Sensitivo, motorio, misto

20 Valutazione danno assonale fibre sensitive e motorie mediante ENG ed EMG SAP Neurone sensitivo a T gangliare Assone sensitivo perifericamente al ganglio CMAP EMG Motoneurone spinale Assone motore

21 Diagnostica neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica o centrale 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi Denervazione/perdita di unità motorie (parziale/completa) 3. Definisce il contingente di fibre coinvolto Sensitivo, motorio, misto 4. Definisce la topografia (sede e distribuzione) e l estensione del danno Radice vs Plesso vs Nervo

22 Lesioni del SN periferico 1. Motoneuroni (corna anteriori) 2. Radice 3. Plesso 4. Nervo misto 5. Nervo sensitivo 6. Nervo motorio 7. Placca neuromuscolare 8. Muscolo

23 DD TRA DANNO PRE- E POST-GANGLIARE: LO STUDIO DEI SAP

24 Elementi che suggeriscono una lesione radicolare oppure all interno del canale spinale Ampiezza SAP normale Fibrillazione muscoli paraspinali (Assenza onda F) (Assenza risposta corticale SEP dermatomerico)

25 Elettromiografia ad ago concentrico DIAGNOSI TOPOGRAFICA ANALISI QUALITATIVA DEL TRACCIATO L5-S1 S1 S1(S2) (L3)-L4 (L4)L5 L5 - DENERVAZIONE ACUTA/CRONICA - GRADO DI DENERVAZIONE - EVOLUZIONE DEL DANNO

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27 Diagnostica neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica o centrale 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi Denervazione/perdita di unità motorie (parziale/completa) 3. Definisce il contingente di fibre coinvolto Sensitivo, motorio, misto 4. Definisce la topografia (sede e distribuzione) e l estensione del danno Radice vs Plesso vs Nervo Estensione del danno ad altri distretti (anche subclinica)

28 STUDIO NEUROFISIOLOGICO DI MINIMA DELL ARTO INFERIORE VCS Surale Peroneo superficiale VCM Peroneo: 2 punti Tibiale: 2 punti ONDA F Peroneo Tibiale EMG Vasto mediale (L4) Tibiale anteriore (L5) Gastrocnemio mediale (S1)

29 Diagnostica neurofisiologica 1. Fornisce la prova strumentale di un deficit sensitivo o motorio di origine periferica o centrale 2. Definisce il processo patologico Assonopatia vs mielinopatia Neuroaprassia vs assonotmesi/neurotmesi Denervazione/perdita di unità motorie (parziale/completa) 3. Definisce il contingente di fibre coinvolto Sensitivo, motorio, misto 4. Definisce la topografia (sede e distribuzione) e l estensione del danno Radice vs Plesso vs Nervo Estensione del danno ad altri distretti (anche subclinica) 5. Documenta la reinnervazione Assente, recente, cronica stabilizzata

30 POTENZIALI DI REINNERVAZIONE S BICEPS ms 1mV

31 DIAGNOSI TOPOGRAFICA (CLINICA e NEUROFISIOLOGICA) LESIONE VDC Att. Spont. EMG PUM Reclutam. NEUROAPRASSIA Blocco reversibile ± N o Neurogeno o assente ASSONOTMESI ASSONOPATIA cmap / assente +++ Neurogeno o assente MIELINOPATIA Blocco focale / ± Neurogeno Rallent. diffuso GRAVITA DENERVAZIONE PARZIALE DENERVAZIONE COMPLETA EVOLUZIONE DENERVAZIONE ATTIVA REINNERVAZIONE assente recente cronica

32 Lombalgia: quando chiedere e quando non chiedere lo studio neurofisiologico? SI Lombosciatalgia/cruralgia: documentare presenza e severità della radicolopatia e definirne il timing Lombalgia con segni neurologici: documentare cause atipiche della lombalgia Claudicatio: DD tra neurogena e vascolare NO Lombalgia senza irradiazione sciatalgica/cruralgica Assenza di segni neurologici

33 Claudicatio neurogena vs. vascolare Neurogena Peggiora sia durante la marcia che l ortostatismo Il paziente non ha sintomi in bicicletta o cyclette Segni/sintomi neurologici associati Vascolare Peggiora durante la marcia ma non in ortostatismo Il paziente ha sintomi in bicicletta o cyclette Polsi periferici ridotti o assenti

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35 Claudicatio neurogena vs. vascolare Elettromiografia-elettroneurografia SAP normali Onde F di latenza aumentata Segni di denervazione cronica e/o acuta a distribuzione multiradicolare Spinogramma Assenza componente spinale Rallentamento della conduzione nel tratto conocauda

36 TIMING L ampiezza del cmap inizia a ridursi al 2-3 giorno e raggiunge il suo massimo al 7 giorno L ampiezza del SAP inizia a ridursi al 6 giorno e ragg iunge il massimo al giorno I Potenziali di Fibrillazione compaiono solo dopo 2-3 settimane dall inizio della denervazione LO STUDIO NEUROFISIOLOGICO DIVENTA INFORMATIVO SOLO DOPO GIORNI DALL ESORDIO DEI SINTOMI

37 EMG serves as an extension of the clinical examination, and should always be considered as such (Kimura)