I PRINCIPALI TRONCHI NERVOSI DELL ARTO SUPERIORE. Stefano Tamburin. Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione, Università di Verona

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1 I PRINCIPALI TRONCHI NERVOSI DELL ARTO SUPERIORE Stefano Tamburin Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione, Università di Verona

2 Esplorazione Neurofisiologica dei Tronchi Nervosi dell Arto Superiore Confermare la lesione del nervo Identificare la sede della lesione Dimostrare la presenza di segni neurogeni nei muscoli innervati dal nervo Escludere lesioni in sede prossimale (plesso, tronco e/o corda, radice, midollo)

3 Il plesso brachiale

4 NERVO ULNARE SEDI DI LESIONE/ENTRAPMENT Ascella Tunnel cubitale Epitroclea/retinacolo flessori Canale di Guyon Arcata palmare

5 Cause di lesione del nervo ulnare all ascella oppure in sede prossimale Compressione Stampelle Laccio emostatico Durante sonno Aneurismi, ematomi Traumatismo Fratture Ischemia Fistola per dialisi Tumori del nervo Multineuropatie Neuropatia motoria multifocale Vasculite Diabete

6 Cause di lesione del nervo ulnare al gomito Compressione Defomità ossee Callo osseo (tardy ulnar palsy) Compressione cronica (posizione scorretta del gomito) Traumatismo Fratture Dislocazioni Tumori del nervo Multineuropatie Neuropatia motoria multifocale Vasculite Diabete

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8 Cause di lesione del nervo ulnare all avambraccio Compressione Retinacolo dei flessori Manicotto Laccio emostatico Traumatismo Fratture Ischemia Fistola per dialisi Tumori del nervo Multineuropatie

9 Cause di lesione del nervo ulnare alla mano ed al polso Canale di Guyon Traumatismo cronico professionale Fratture Cisti sinoviali Arcata palmare Traumatismo cronico professionale Sport (ciclismo, body building) Uso sedia a rotelle Tumori del nervo

10 ESAME CLINICO NERVO ULNARE ATTEGGIAMENTO EN GRIFFE Iperestensione prima falange per l azione non contrastrata degli estensori lunghidelle dita (n. radiale) Flessione interfalangee per l azione non contrastrata dei flessori sup. delle dita (n.mediano)

11 ESAME CLINICO NERVO ULNARE SEGNO DI WARTENBERG Abduzione del mignolo da deficit del IV interosseo

12 ESAME CLINICO NERVO ULNARE SEGNO DI FROMENT Richiesta al paziente di stringere un foglio tra pollice ed indice Il deficit del m. adduttore del pollice viene compensato dal m. flessore lungo del pollice (ramo interosseo anteriore del n.mediano) Si nota flessione articolazione interfalangea del pollice

13 ESAME CLINICO NERVO ULNARE Esame mm. interossei

14 ESAME CLINICO NERVO ULNARE Valutazione sensibilità

15 Esplorazione Neurofisiologica Nervo Ulnare ENG motoria M. ADM (multisegmentale) ENG sensitiva Nervo Ulnare, Mediano e Radiale EMG ago M. FDI, ADM, FCU, Flessore profondo (D4-D5)

16 Conduzione motoria n. ulnare Registrazione dal m. ADM Specificare posizione del gomito (flesso/esteso) Mantenere la stessa posizione durante stimolazione nervo e misurazione distanza Distanza ottimale tra sopra- e sotto-gomito = 8 cm

17 Conduzione sensitiva n. ulnare

18 EMG ago n. ulnare

19 Criteri per lesione n. ulnare al gomito VDC motoria sopra-sottogomito < 50 m/sec Differenza VDC motoria > 10 m/sec tra polsosottogomito e sopra-sottogomito Calo ampiezza CMAP > 20 % tra sopra e sottogomito (escludendo anastomosi) Significativa variazione morfologia CMAP tra sopra e sottogomito (escludendo anastomosi) Dati non sicuri se si considera VDC motoria sopragomito-polso o sottogomito-polso

20 Strategie maggiormente sensibili che possono essere di aiuto nei casi dubbi di lesione del n. ulnare al gomito Ripetere VDC motoria da FDI Fare inching (1 cm) tra sopra e sottogomito (In caso di grave perdita assonale, confrontare con VDC ascella-sopragomito) (VDC motoria da m.m. flessori polso/dita) (EMG di confronto tra FDI e m.m.flessori polso/dita)

21 Inching del nervo ulnare SALTO DI LATENZA > msec

22 NORM VCM AE pat < Amp SAP SAP ass MAP ass estrema grave media lieve negativa

23 SEDI DI LESIONE DEL NERVO ULNARE AL POLSO ED ALLA MANO

24 Studio del ramo cutaneo dorsale del nervo ulnare

25 Caso clinico: ipostenia mano sinistra Maschio, 45 anni, elettricista. Non precedenti anamnestici Da alcuni mesi ipostenia mano senza dolore, né parestesie Inviato per sospetta MND, neuropatia motoria, altro.. EN: ipotrofia mm intrinseci, eminenza tenarrisparmiata, sensibilità normale Froment positivo

26 S ULNARE - MEDIANO-RADIALE S ULNARE - Dorsal Polso 1 20ms 20µV Polso 2 20ms 20µV Polso 3 20ms 20µV Polso 4 20ms 20µV Polso 5 20ms 20µV Wrist 1 20ms 20µV Polso 6 20ms Polso 20µV7 20ms 20µV S MEDIANO - APB S ULNARE - ADM Polso 1 50ms 5mV Sopragomito 2 50ms 5mV Polso 1 50ms 5mV SottoGom 2 50ms 5mV SopraGom 3 50ms 5mV

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28 S ULNARE - FDI Wrist ms 5mV B.Elbow 2 50ms 5mV

29 LESIONI DEL NERVO ULNARE AL POLSO ED ALLA MANO Sito della lesione Branca del nervo coinvolta Segni e sintomi Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Porzione prossimale del canale di Guyon Branca comune sensitivomotoria Deficit sensitivi e motori Porzione distale del canale di Guyon Branca motoria Deficit motori di tutti i muscoli Entro il palmo della mano Ramo palmare profondo Deficit motori dei m. intrinseci Entro il muscolo palmare breve Ramo palmare superficiale Deficit sensitivi Eminenza ipotenar Ramo motorio branca terminale superficiale Contrazioni involontarie ed irregolari del m. palmare breve Anormalità elettrofisiologiche C.N. Sensitiva Anormale Normale Normale Anormale Normale Lat.. Dist. Motor. M. 1 Aumentata Aumentata Aumentata Normale Normale interos. Dor. M. AB. 5 Dito Aumentata Aumentata Normale Normale Normale

30 Il plesso brachiale

31 NERVO MEDIANO SEDI DI LESIONE/ENTRAPMENT Ascella Braccio Legamento Struthers/ Lacerto Fibroso M. Pronatore Rotondo Sdr. Interosseo Anteriore Polso (STC)

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33 SINDROME DEL LEGAMENTO DI STRUTHERS Compressione da parte del legamento sovracondiloideo Quadro clinico: n. mediano completo Diagnosi: rallentamento/blocco conduzione nel tratto gomito-polso con LD normale

34 SINDROME DEL M. PRONATORE ROTONDO Il m. pronatore rotondo è il primo muscolo innervato dal n. mediano all avambraccio Il m. pronatore rotondo comprime il n. mediano Quadro clinico: n. mediano pressochè completo (senza coinvolgimento m. pronatore rotondo ± FCR); dolore da compressione m. pronatore rotondo Diagnosi: rallentamento/blocco conduzione nel tratto gomito-polso con LD normale

35 SINDROME DEL N. INTEROSSEO ANTERIORE Il n. interosseo anteriore è un ramo motorio profondo del n. mediano M. flessore profondo dita (D2-D3) M. flessore lungo pollice M. pronatore quadrato Clinica: dolore avambraccio, impossibilità di fare il segno OK con le dita Diagnosi: EMG ad ago dei mm. Di pertinenza del n. interosseo anteriore oppure VDC m. pronatore quadrato

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37 Iperestensione art. metacarpofalangea ed interfalangea di D1 e D2 Deficit del m. flessore profondo dita (D2) e del m. flessore lungo pollice

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39 STC S ULNAR - MEDIANO-RADIALE Polso 1 20ms 50µV Polso 2 20ms 50µV Polso 3 20ms 50µV Polso 4 20ms 50µV Polso 5 20ms 50µV Polso 6 20ms 50µV Polso 7 20ms 50µV

40 PITFALLS:ANASTOMOSI ED ANOMALIE DI INNERVAZIONE Anomalie nell innervazione dei mm. della mano (A. di Richies-Canneau) Anastomosi mediano-ulnare (Martin-Gruber) Anastomosi ulnare-mediano MED: mm. ABP, OP ULN: mm. ADP, FDI, interossei, ADM ULN+MED: m. FBP

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42 ANASTOMOSI MEDIANO-ULNARE (MARTIN-GRUBER) Comuni (15-30% soggetti) Spesso bilaterali Sede: avambraccio > plesso Ampiezza CMAP mediano: gomito > polso Ampiezza CMAP ulnare: polso > gomito Registrazione da ABP, FDI, ADM (3 tipi diversi di MGA) Attenzione a diffusione stimolo

43 ANASTOMOSI ULNARE-MEDIANO Rare Sede: avambraccio Ampiezza CMAP ulnare: gomito > polso Ampiezza CMAP mediano: polso > gomito Registrazione da ABP, FDI, ADM (3 tipi diversi di MGA) Attenzione a diffusione stimolo

44 Il plesso brachiale

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47 NERVO RADIALE SEDI DI LESIONE/ENTRAPMENT Plesso Ascella (Stampella, fx) Braccio (solco radiale: lovers palsy, fx) Sdr. del n. Interosseo Posteriore (compressione) Sdr. del n. Radiale superficiale (traumi, bendaggi/tutori, EGA)

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49 CMAP da stimolazione del n. radiale

50 SAP da stimolazione del n. radiale V.N.: SAP > 2.4 microv VCS > 50.3 m/s Diff. interlato < 53% Prakash et al., Clin Neurophysiol 115: ,2004 Lo et al., J Neurol Sci 223: , 2004

51

52 NERVO MUSCOLOCUTANEO Il n. muscolo-cutaneo può innervare i mm. dell eminenza thenar (variante anatomica)

53 Lateral antebrachial cutaneous

54 Medial antebrachial cutaneous

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