Sovraccarico Biomeccanico dell Arto Superiore

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1 Monza, marzo 2009 Sovraccarico Biomeccanico dell Arto Superiore Didattica Non Non Formale Studenti IV IV anno anno Medicina

2 Vero è che più e meno eran contratti secondo ch'avien più e meno a dosso; e qual più pazienza avea ne li atti, piangendo parea dicer: "Più non posso. Purgatorio, X Canto,

3 Quali sono i distretti dell arto superiore potenzialmente interessati?

4 Body Regions Riferimenti topografici dei disturbi dell arto superiore Collo Spalla Gomito Polso Avambraccio Mano Mano Polso Gomito Spalla Avambraccio Collo Colonna Superiore

5 Quali sono le strutture anatomiche coinvolte?

6 MUSCOLI TENDINI

7 VASI

8 NERVI

9 ULNARE

10 RADIALE

11 MEDIANO

12 Come possiamo dunque definire la il il sovraccarico biomeccanico?

13 Alterazioni delle unità muscolo-tendinee, dei nervi periferici e del sistema vascolare che possono essere causate, precipitate o aggravate da movimenti ripetuti e/o sforzi fisici dell arto superiore

14 Patologie dell arto superiore più frequentemente correlate con il il lavoro Sindrome cuffia rotatori Epicondilite - Epitrocleite Tendiniti mano-polso Sindrome del tunnel carpale Sindrome tensiva del collo Dito a scatto Cisti tendinee Fenomeno Raynaud

15 Body Regions e possibili patologie Tipo di disturbo Tratto cervicale Spalle /braccio Gomito Avambraccio Polso /mano S. Tunnel Carpale S. Canale Guyon S. De Quervain Peritendiniti /tenosinoviti dei flessori/estensori di polso ed avambraccio S. Tunnel Radiale Epicondilite laterale e mediale S. Tunnel Cubitale S. Cuffia dei Rotatori Cervicalgia

16 Quali sono i fattori implicati nel sovraccarico?

17 Postura Esposizione Interna Muscoli staticità forza, flusso sanguigno pressione intramuscolare biochimica (Ca++,Na+,K+) Tendini carico escursione scivolamento attrito Movimentazione Manuale Forza Dita Durata Nervi intrappolamento pressione idrostatica compressione stiramento Esposizione Esterna Frequenza, Ripetitività, Ciclo Lavor.

18 PRINCIPALI Fattori di di rischio Forza Postura Ripetitività Vibrazioni SONO RITENUTI DALLA MAGGIOR PARTE DEI RICERCATORI CAUSE O CONCAUSE DELLE PATOLOGIE MODIFICANTI Intensità Durata Tempo di recupero Esposizione a freddo RAPPRESENTANO LE CARATTERISTICHE DI UNA ESPOSIZIONE SPECIFICA AD UN FATTORE DI RISCHIO PRINCIPALE

19 FORZA Può essere valutata soggettivamente tramite la scala di Borg (da 0 a 10) 0 = del tutto assente 5 = forte (50% massima contrazione volontaria) 10 = massimo

20 RIPETITIVITA (FREQUENZA) Numero di azioni tecniche (meccaniche) per unità di tempo (n. azioni per minuto) La frequenza di azioni coinvolgenti il segmento mano-braccio può essere classificato: * bassa fino a 900 azioni/h (< 15 a/min) * media per azioni/h (15-30 a/min) * alta per > 1800 azioni/h (> 30 a/min)

21 POSTURA Può essere definita tenendo conto dei dati relativi alla esecuzione del movimento articolare di ogni articolazione: * Alta superiore al 50% * Media tra il 25% e 50% * Bassa inferiore al 25% del range articolare

22 TEMPI DI RECUPERO Periodo di tempi, nel turno lavorativo, in cui non vengono svolte azioni meccaniche Consiste in: pause relativamente lunghe dopo un periodo di azioni meccaniche in cui può avvenire il ripristino metabolico del muscolo E CONSIGLIABILE, NEL LAVORO RIPETITIVO, AVERE UN RECUPERO OGNI 60 MINUTI CON UN RAPPORTO DI 5 (LAVORO) : 1 (RECUPERO)

23 CINDERELLA HYPOTHESIS

24 FATTORI MODIFICANTI PROFILO TEMPORALE Nella attività lavorative altamente ripetitive con con impegno limitato di di forze vengono reclutate prevalentemente fibre muscolari di di tipo tipo I, I, più piùlente e meno affaticabili delle fibre di di tipo tipo II. II. La La mancata insorgenza di di fatica muscolare, che che svolge funzione protettiva, può può determinare significativi danni muscolari (Cinderella hypothesis) ESPOSIZIONE AL FREDDO Sperimentalmente è stato dimostrato che che l esposizione al al freddo determina: maggiore attività muscolare ridotta coordinazione dei dei movimenti tempi più piùlunghi per per l espletamento dei dei compiti lavorativi

25 FILMATO

26 Come possiamo dunque valutare il il rischio di sovraccarico?

27 IL METODO OCRA

28 RIFERIMENTO Il metodo, a partire da una frequenza di azioni tecniche considerata come accettabile per persone sane per durate di 8 ore giornaliere qualora le azioni stesse siano svolte in condizioni ottimali (30/min), applica fattori di correzione (demoltiplicazione) per ogni condizione sfavorevole rilevata

29 Check-list per la stima rapida dell indice di esposizione OCRA Fattori presi in considerazione (A) presenza e numero periodi di recupero (B) frequenza di azioni/minuto (C) forza (D) postura (E) fattori complementari (precisione, vibrazioni, compressioni) durata del compito ripetitivo Arto destro (dx) Arto sinistro (sn) Indice di esposizione = A + B + C + D + E Punteggio OCRA ASSENZA DI RISCHIO <0.75 RISCHIO DUBBIO O POSSIBILE 0,75-4 RISCHIO PRESENTE 4-7 RISCHIO ELEVATO 7

30 Nuovi criteri interpretativi dei punteggi Ocra ottenuti con i due diversi metodi e nuove prescrizioni da questi derivanti La Medicina del Lavoro 2004 Punteggio OCRA Punteggio Check-list Classificazione rischio Area rischio Interventi conseguenti <= 1,5 <= 5 Ottimale verde Nessuna 1,6-2,2 5,1 7,5 Accettabile giallo-verde Nessuna 2,3 3,5 7,6-11 Border line (molto lieve): esposizione non rilevante e tale da non far prevedere significativi eccessi nell occorrenza di WMSDs (patologie muscolo schele-triche lavoro correlate) negli esposti rispetto a gruppi di riferimento giallo Riverifica; se possibile ridurre il rischio 3,6 4,5 11,1 14 Lieve: incremento atteso del rischio della patologia rispetto alla popolazione non esposta da 2 a 3 volte rosso-lieve Riduzione del rischio; attivare la sorveglianza sanitaria e la formazione degli esposti 4,6-9 14,1 22,5 Medio: incremento atteso del rischio della patologia rispetto alla popolazione non esposta da 3 a 6 volte rosso-medio Riduzione del rischio; attivare la sorveglianza sanitaria e la formazione degli esposti > 9 > 22,5 Alto: incremento atteso del rischio della patologia rispetto alla popolazione non esposta oltre le 6 volte rosso-intenso Riduzione del rischio; attivare la sorveglianza sanitaria e la formazione degli esposti

31 Caso clinico

32 G.R. di età 35 anni, destrimane, 2 gravidanze a termine, normopeso corporeo, non attività sportiva. ANAMNESI LAVORATIVA Anzianità lavorativa di 10 anni. All assunzione scarsa formazione sulle procedure, assente informazione sui rischi. Comparsa dei disturbi da 1 anno con progressiva ingravescenza.

33 COMPITO LAVORATIVO Il compito prevede il caricamento della macchina automatica che effettua il montaggio vero e proprio con i cilindri da montare e le relative chiavi e l avvio del ciclo di montaggio mediante la pressione di un pulsante di avvio. Al termine del ciclo-macchina l operatrice preleva il cilindro montato e la chiave e provvede ad un collaudo manuale.

34 ORARIO DI LAVORO Mattino Pomeriggio Sono ovviamente consentite brevi pause di ristoro e "fisiologiche" stimate tra i 15 ed i 25 minuti giornalieri.

35 SINTOMATOLOGIA Parestesie notturne alle prime tre dita del mani, irradiate all avambraccio Iniziale riduzione della forza di prensione Non regressione nel fine settimana. Segno di Tinel OBIETTIVITA CLINICA positivi Segno di Phalen

36 VALUTAZIONE STRUMENTALE ECOGRAFIA Nervo mediano Bilateralmente il nervo mediano presenta un aspetto tipicamente ipoecogeno rispetto alle strutture tendinee attigue con aumento del Ø (v.n. 3-4 mm) considerato patognomonico per la sindrome del tunnel carpale.

37 VALUTAZIONE STRUMENTALE ELETTROMIOGRAFIA La velocità di conduzione del nervo mediano ai polsi risulta marcatamente ridotta, nella componente sensitiva e motoria DIAGNOSI Sindrome tunnel carpale bilaterale in fase conclamata.

38 GIUDIZIO DI IDONEITÀ Non idonea alla mansione di addetta all assemblaggio. ADEMPIMENTI LEGALI Certificato INAIL + Denuncia di malattia professionale + Referto

39 Metodo OCRA Il primo dato emergente dall analisi dei compiti è che la frequenza delle azioni tecniche risulta generalmente classificabile come alta. Il numero di azioni in un ciclo completo (durata media 16,99 ) è risultato di 13 per l arto destro ed 11 per l arto sinistro. Coeff. totale di demoltiplica Massima frequenza raccomandata Totale azioni tecniche raccomandate Totale azioni tecniche reali arto sx arto dx arto sx arto dx arto sx arto dx arto sx arto dx arto sx Indice di rischio arto dx 0,27 0,27 8,1 8, ,43 14,15

40 Criteri interpretativi dei punteggi OCRA e prescrizioni derivanti Punteggio OCRA Punteggio Check-list Classificazione rischio Area rischio Interventi conseguenti <= 1,5 <= 5 Ottimale verde Nessuna 1,6-2,2 5,1 7,5 Accettabile giallo-verde Nessuna 2,3 3,5 7,6-11 Border line (molto lieve): esposizione non rilevante e tale da non far prevedere significativi eccessi nell occorrenza di WMSDs (patologie muscolo schele-triche lavoro correlate) negli esposti rispetto a gruppi di riferimento giallo Riverifica; se possibile ridurre il rischio 3,6 4,5 11,1 14 Lieve: incremento atteso del rischio della patologia rispetto alla popolazione non esposta da 2 a 3 volte rosso-lieve Riduzione del rischio; attivare la sorveglianza sanitaria e la formazione degli esposti 4,6-9 14,1 22,5 Medio: incremento atteso del rischio della patologia rispetto alla popolazione non esposta da 3 a 6 volte rosso-medio Riduzione del rischio; attivare la sorveglianza sanitaria e la formazione degli esposti > 9 > 22,5 Alto: incremento atteso del rischio della patologia rispetto alla popolazione non esposta oltre le 6 volte rosso-intenso Riduzione del rischio; attivare la sorveglianza sanitaria e la formazione degli esposti

41 Metodo OCRA Indicazioni per la riduzione del rischio Data la presenza di diverse situazioni caratterizzate da indici di rischio elevati, oltre alla raccomandazione di adottare le misure previste di formazione ed informazione e di sorveglianza sanitaria occorre attivarsi in uno sforzo di riprogettazione dei compiti.

42 Metodo OCRA Ipotesi per la riduzione del rischio Mansione Ore senza Indice di rischio 8 ore Indice di rischio 4 ore recupero arto sx arto dx arto sx arto dx 4 9,4 14,1 6,3 9,4 3 8,1 12,1 5,4 8,1 Assemblaggio cilindro e collaudo 2 7,1 10,6 4,7 7,1 1 6,3 9,4 4,2 6,3 0 5,7 8,5 3,8 5,7

43 Metodo OCRA Ipotesi per la riduzione del rischio Nell operazione di collaudo l introduzione di un maggiore recupero ore consente di ridurre l indice di rischio da elevato a medio pur solo introducendo un recupero ogni ora. Riducendo l esposizione con anche un ottimizzazione dei movimenti si consegue un rischio lieve per l arto sinistro mentre il destro si mantiene su valori medi. Una riduzione degli indici di rischio comporta una riduzione della probabilità di sviluppo di patologia.

44 PARTE PRATICA

45 SINDROME DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

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47 TEST: ARCO DOLOROSO (DX/SX) Significato Paziente Esaminatore Descrizione Positivo se Abduzione ed elevazione attiva della spalla per la diagnosi della sindrome della cuffia dei rotatori Eretto con gli arti superiori lungo il corpo e con pollici orientati ventralmente Di fronte al paziente Sollevare gli arti fino all altezza delle spalle, poi ruotare il palmo della mano verso l alto e congiungere le mani al di sopra della testa Insorgenza del dolore durante l esecuzione della manovra tra 60 e 120 di abduzione

48 TEST: ABDUZIONE ART.GLENO-OMERALE CONTRO RESISTENZA (SX/DX) Significato Paziente Esaminatore Descrizione (arto sx) Positivo se Contrazione isometrica contro resistenza del muscolo sovraspinato per la diagnosi della sindrome della cuffia dei rotatori Seduto, arto sx leggermente abdotto Eretto sul lato sinistro del pz La mano dx stabilizza la spalla sx del pz. La mano sx sul braccio sx del pz esercita forza nel senso della adduzione; il pz resiste contrapponendosi Insorgenza del dolore durante la manovra

49 TEST: Significato Paziente Esaminatore Descrizione (arto sx) Positivo se ROTAZIONE ESTERNA ART.GLENO-OMERALE CONTRO RESISTENZA (SX/DX) Contrazione isometrica contro resistenza del muscolo sottospinato (infraspinato) per la diagnosi della sindrome della cuffia dei rotatori Seduto, arto sx contro il corpo, gomito flesso a 90, avambraccio in posizione neutrale Eretto sul lato sinistro del pz La mano dx controlla la posizione del gomito,la mano sx sulla parte dorsale dell avambraccio, esercita forza nel senso intrarotatorio. Il pz resiste contrapponendosi. Insorgenza del dolore durante la manovra

50 TEST: Significato Paziente Esaminatore Descrizione (arto sx) Positivo se ROTAZIONE INTERNA ART.GLENO-OMERALE CONTRO RESISTENZA (SX/DX) Contrazione isometrica contro resistenza del muscolo sottoscapolare per la diagnosi della sindrome della cuffia dei rotatori Seduto, arto sx contro il corpo, gomito flesso a 90, avambraccio in posizione neutrale Eretto davanti al pz La mano dx controlla la posizione del gomito,la mano sx sulla parte ventrale dell avambraccio, esercita forza nel senso extrarotatorio. Il pz resiste contrapponendosi Insorgenza del dolore durante la manovra

51 EPICONDILITE LATERALE

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53 TEST: Significato Paziente Esaminatore Descrizione (arto sx) Positivo se ESTENSIONE DEL POLSO CONTRO RESISTENZA (SX/DX) Contrazione isometrica contro resistenza degli estensori del polso per la diagnosi dell epicondilite laterale Seduto o eretto, braccio antiflesso a 90, gomito completamente esteso, avambraccio pronato, polso in flessione dorsale Eretto La mano dx stabilizza braccio e gomito del pz, la mano sx sul dorso della mano del pz esercita forza nel senso della flessione del polso. Il pz resiste contrapponendosi Insorgenza del dolore nella regione dell epicondilo laterale e/o difficoltà a resistere durante la manovra

54 dorsale TEST: Significato Paziente Esaminatore Descrizione (arto dx) PALPAZIONE DEL MUSCOLO SUPINATORE (DX/SX) Palpazione del punto di massima dolenzia per la diagnosi di compressione del nervo radiale Seduto; avambraccio puo essere appoggiato sul tavolo in pronazione Eretto o seduto. La mano dx dell esaminatore stabilizza il polso; il pollice sx palpa il lato dorsale dell avambraccio Positivo se Evocazione del punto di massima dolenzia

55 SINDROME DI DE QUERVAIN

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57 TEST: Significato Paziente Esaminatore Descrizione (arto sx) Positivo se ESTENSIONE CONTRO RESISTENZA DEL POLLICE (DX/SX) Contrazione isometrica contro resistenza dell estensore breve del pollice per la diagnosi di Malattia di De Quervain Seduto; avambraccio appoggiato sul tavolo in posizione neutrale a metà tra pro e supinazione.polso esteso di circa 20 Eretto o seduto. La mano sx dell esaminatore stabilizza la mano del pz; il pollice dx contro la faccia dorsale del pollice del pz in prossimità dell articolazione interfalangea distale esercita forza verso il lato palmare della mano, il pz resiste contrapponendosi Insorgenza del dolore in prossimità del polso sul lato radiale

58 TEST: Significato Paziente Esaminatore Descrizione (arto sx) Positivo se ABDUZIONE CONTRO RESISTENZA DEL POLLICE (DX/SX) Contrazione isometrica contro resistenza dell abduttore lungo del pollice per la diagnosi di Malattia di De Quervain Seduto; avambraccio appoggiato sul tavolo in posizione neutrale a metà tra pro e supinazione.polso esteso di circa 20 Eretto o seduto. La mano sx dell esaminatore stabilizza la mano del pz; il pollice dx contro la faccia dorsale del pollice del pz in prossimità dell articolazione interfalangea distale esercita forza verso il tavolo, il pz resiste contrapponendosi Insorgenza del dolore in prossimità del polso sul lato radiale

59 TEST: Significato Paziente Esaminatore Descrizione (arto dx) Positivo se TEST DI FINKELSTEIN (DX/SX) Stiramento passivo dell abduttore lungo e dell estensore breve del pollice per la diagnosi di Malattia di De Quervain Seduto; avambraccio appoggiato sul tavolo in pronazione,polso esteso di circa 20, pollice tra le dita chiuse a p ugno Eretto o seduto. La mano sx dell esaminatore stabilizza la parte distale dell avambraccio sul lato ulnare, la mano dx afferra la mano chiusa a pungo del pz e esercita forza delicatamente nel senso dell abduzione ulnare.il pz resiste contrapponendosi Insorgenza del dolore in prossimità del polso sul lato radiale

60 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

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62 1 minuto TEST: Significato Paziente Esaminatore Descrizione (arto dx) Positivo se TEST DI PHALEN (DX/SX) Compressione passiva del nervo mediano per la diagnosi della Sindrome del Tunnel Carpale Seduto; gomito in flessione a 90, avambra ccio pronato, polso e dita rilassate in flessione Eretto o seduto. La mano sx dell esaminatore stabilizza l avambraccio, la mano dx esegue il test spingendo il polso nella massima flessione palmare, la posizione è mantenuta per 60 secondi Insorgenza di parestesie al pollice e/o 2 e 3 dito Non è richiesto un impegno attivo bilaterale degli arti superiori come nella versione originale del test che puo risultare positivo in presenza della sindrome dello stretto toracico

63 TEST: Significato Paziente Esaminatore Descrizione (arto sx) SEGNO DI TINEL (DX/SX) Compressione del nervo mediano per la diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale Seduto; gomito flesso di 90, avambraccio supinato, polso in posizione neutrale Eretto o seduto. La mano dx dell esaminatore stabilizza la mano del pz, la mano sx esegue il test: si percuote delicatamente con il 2 e 3 dito per 4-6 volte la parte volare del legamento carpale Positivo se Insorgenza di parestesie distalmente al pollice e/o al 2 e 3 dito

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