Blocchi eco-guidati dell arto superiore

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Silvio Grosso
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1 Modulo 1 Blocchi eco-guidati dell arto superiore Massimo Allegri - Andrea Ambrosoli - Astrid Behr - Gianluca Cappelleri - Giorgio Danelli - Andrea Fanelli - Pierfrancesco Fusco - Giuseppe Gazzerro - Daniela Ghisi - Alberto Manassero - Gianluca Russo - Vito Torrano - Renato Vellucci 1

2 2

3 Plesso Brachiale Il plesso brachiale è un complesso anastomotico formato dalle radici anteriori di C5, C6, C7, C8, T1. Le corrispondenti radici posteriori innervano la regione paravertebrale. Contributi al plesso giungono anche dai rami anteriori di C4 e T2. Ha forma triangolare: la base poggia sul rachide cervicale e l apice è situato nel cavo ascellare. Il plesso brachiale fornisce innervazione al cingolo scapolare e all arto superiore. 3

4 Plesso Brachiale Dopo aver ricevuto un ramo anastomotico dalla radice anteriore di C4, le radici anteriori di C5 e C6 costituiscono il tronco primario superiore. La radice anteriore di C7 costituisce il tronco primario medio. Le radici anteriori di C8 e T1 danno origine al tronco primario inferiore, dopo aver ricevuto un ramo anastomotico dalla radice anteriore di T2. I tronchi primari e le radici sono situati in regione sovraclaveare, fra il muscolo scaleno anteriore e i muscoli scaleno medio e posteriore. Inferiormente e anteriormente ad essi decorre l arteria succlavia. 4

5 Plesso Brachiale I tre tronchi primari si dividono in rami anteriori e posteriori. I tre rami posteriori confluiscono a formare il tronco secondario posteriore. I rami anteriori del tronco primario superiore e medio danno origine al tronco secondario laterale. Il ramo anteriore del tronco primario inferiore costituisce il tronco secondario mediale. I tronchi secondari sono situati in regione infraclaveare, tra la loggia sovraclaveare e il cavo ascellare. Da prima ravvicinati e posteriori all arteria ascellare, si dispongono poi posteriormente, lateralmente e medialmente ad essa. 5

6 Plesso Brachiale Dai tronchi secondari nascono i rami terminali del plesso brachiale. Dal tronco secondario posteriore originano il nervo radiale e il nervo ascellare. Dal tronco secondario laterale nascono il nervo muscolocutaneo e la radice laterale del nervo mediano. Dal tronco secondario mediale originano il nervo ulnare, il nervo cutaneo mediale del braccio, il nervo cutaneo mediale dell avambraccio e la radice mediale del nervo mediano. 6

7 Il plesso brachiale presenta rami collaterali e terminali: Rami collaterali principali: Nervo Toracico Lungo, Nervo Sovrascapolare, Nervo Succlavio, Nervo Dorsale della Scapola Sette rami terminali: Nervo Radiale, Nervo Ascellare, Nervo Mediano, Nervo Muscolocutaneo, Nervo Ulnare, Nervo Mediale del Braccio, Nervo Mediale dell Avambraccio 7

8 Blocchi eco-guidati dell arto superiore int Interscalenico sc Sovraclaveare ic Infraclaveare as Ascellare 8

9 int sc ic as 9

10 int chirurgia della spalla sc ic as 10

11 distalmente il int 1/3 distale dell omero sc ic as 11

12 int Blocco Interscalenico Posizione del paziente: supino, testa ruotata di 45 verso il lato non chirurgico. Indicazioni: chirurgia della spalla. Dimensioni dell ago: ago isolato 50 mm, 22G. Volume di anestetico locale:15-25 ml Reperi anatomici: cartilagine cricoide, capo clavicola del muscolo sternocleidomastoideo, muscoli scaleni anteriore e medio con il solco degli interscaleni nel mezzo, vena giugulare esterna. 12

13 int Blocco Interscalenico Posizione del paziente: supino, testa ruotata di 45 verso il lato non chirurgico. Indicazioni: chirurgia della spalla. Dimensioni dell ago: ago isolato 50 mm, 22G. Volume di anestetico locale:15-25 ml Reperi anatomici: cartilagine cricoide, capo clavicola del muscolo sternocleidomastoideo, muscoli scaleni anteriore e medio con il solco degli interscaleni nel mezzo, vena giugulare esterna. 13

14 int Corso BASE SIAARTI Blocco Interscalenico ECO differente: inserzione dell ago sezione anatomica 14

15 int Corso BASE SIAARTI Blocco Interscalenico ECO sono-anatomia 15

16 int Corso BASE SIAARTI Blocco Interscalenico Continuo Indicazioni: anestesia/analgesia della spalla e della porzione prossimale del braccio; blocco simpatico nella chirurgia ricostruttiva dell arto superiore, analgesia nelle sindromi algodistrofiche, analgesia nel dolore cronico neoplastico 16

17 int Corso BASE SIAARTI Blocco Interscalenico Continuo Dolore Acuto Post-operatorio ropivacaina 8-24h levobupivacaina Durata > h blocco motorio Chelly JE, Ghisi D, Fanelli A. British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i86 i96 (2010) 17

18 infusione Basale analgesia breakthrough pain disturbi del sonno analgesico rescue boli controllati dal paziente 18

19 int Corso BASE SIAARTI Nervo Sovrascapolare innerva il 70% dell articolazione della spalla 19

20 20

21 sc Blocco Sovraclaveare Posizione del paziente: supino, testa girata verso il lato non chirurgico, braccio addotto e spalla tirata verso il basso. Indicazioni: anestesia/analgesia post-operatoria di gomito, avambraccio, polso e mano. Dimensioni dell ago: ago isolato da 50 mm, 22G. Volume di anestetico locale: ml. Reperi anatomici: bordo laterale del capo claveare dello sternocleidomastoideo, arteria succlavia e muscoli scaleni anteriore e medio. 21

22 sc Blocco Sovraclaveare ENS PLEURA 22

23 ic Blocco Infraclaveare 23

24 ic Blocco Infraclaveare Posizione del paziente: supino con la mano del lato chirurgico posizionata sull addome e la testa lievemente ruotata verso il lato controlaterale. Indicazioni: anestesia e analgesia dell immediato post-operatorio per chirurgia della porzione distale del braccio, dell avambraccio e della mano. Dimensioni dell ago: ago isolato da mm, 22 gauge. Volume di anestetico locale: ml. Reperi anatomici: tubercolo di Chassaignac, il punto medio della clavicola, il polso dell arteria ascellare e/o il solco trai muscoli deltoide e grande pettorale. 24

25 ic Blocco Infraclaveare 25

26 as Blocco Ascellare Posizione del paziente: Supino con il braccio abdotto tra i 90 e i 110. Indicazioni: Interventi chirurgici al gomito, all avambraccio e alla mano. Dimensioni dell ago: ago isolato da 50 mm, 22 gauge. Volume: ml. Reperi anatomici: arteria ascellare a livello del cavo ascellare. 26

27 ENS S D M Stimolazione delle fibre motorie (2 Hz, ma, ms) Efferenze Motorie Afferenze Sensoriali 27

28 M U L T I P L E Blocco selettivo di singole strutture nervose Riegler FX. Reg Anesth 1992;17:295-9 frequenza 2 Hz intensita ma TWITCH 1 ml L.A. 0.5 ma TWITCH 4 ml L.A. 28

29 M U L T I P L E 29

30 Corso BASE SIAARTI as Blocco Ascellare 30

31 Blocchi al gomito 31

32 Corso BASE SIAARTI Ulnare distalmente o prossimalmente il repere osseo 32

33 Corso BASE SIAARTI Mediano repere vascolare 33

34 Corso BASE SIAARTI Radiale 34

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