FISIOLOGIA(DEL(BASSO(APPARATO( URINARIO(E(APPRENDIMENTO(DELLA( CONTINENZA(URINARIA(

Transcript

1 Enuresi(No+urna:"un"antico""problema "affrontato"oggi FISIOLOGIA(DEL(BASSO(APPARATO( URINARIO(E(APPRENDIMENTO(DELLA( CONTINENZA(URINARIA( Do#.ssa'GIULIA'GIANNOTTI' Clinica'Chirurgica'Pediatrica' 'Spedali'Civili'di'Brescia' Dire7ore'Prof.'D.'Alber='' BRESCIA!!28!Se'embre!2013!

2 ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO

3 ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO

4 ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO MUSCOLATURA: 3 STRATI INTERNO O PLESSIFORME miocellule variamente orientate a formare una rete a maglie allungate longitudinalmente. MEDIO O CIRCOLARE miocellule ad andamento circolare che avvolgono trasversalmente tutta la vescica dall apice alla base. A livello del collo prende parte alla formazione dello sfintere uretrale interno. ESTERNO O LONGITUDINALE miocellule disposte longitudinalmente lungo il maggior asse vescicale, che si portano in basso fino a congiungersi con la muscolatura longitudinale dell uretra. La muscolatura nel suo insieme costituisce il DETRUSORE.

5 ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO MUSCOLATURA: 3 STRATI INTERNO O PLESSIFORME miocellule variamente orientate a formare una rete a maglie allungate longitudinalmente.! MEDIO O CIRCOLARE miocellule ad andamento circolare che avvolgono trasversalmente tutta la vescica dall apice alla base. A livello del collo prende parte alla formazione dello sfintere uretrale interno. ESTERNO O LONGITUDINALE miocellule disposte longitudinalmente lungo il maggior asse vescicale, che si portano in basso fino a congiungersi con la muscolatura longitudinale dell uretra. La muscolatura nel suo insieme costituisce il DETRUSORE.

6 ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO In corrispondenza del trigono le miocellule sono trasversali e formano uno strato molto spesso: muscolo trigonale. In basso, ai lati del trigono queste miocellule circondano il meato uretrale e contribuiscono alla formazione dello sfintere uretrale interno. Posteriormente la muscolatura trigonale continua con la muscolatura degli ureteri.

7 ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO Sfintere uretrale interno SFINTERE INTERNO Muscolatura liscia del muscolo detrusore del collo vescicale intrecciate a fibre elastiche. Principale fattore della continenza grazie al suo tono basale. Sfintere uretrale esterno SFINTERE ESTERNO Muscolatura striata del diaframma urogenitale le cui fibre originano dal pube e si distribuiscono intorno all uretra membranosa.

8 ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO Collo vescicale Sfintere uretrale SFINTERE INTERNO Muscolatura liscia del muscolo detrusore del collo vescicale intrecciate a fibre elastiche. Principale fattore della continenza grazie al suo tono basale. SFINTERE ESTERNO Muscolatura striata del diaframma urogenitale le cui fibre originano dal pube e si distribuiscono intorno all uretra membranosa.

9 ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO INNERVAZIONE La trasmissione degli impulsi nervosi all apparato vescico-sfinterico è assicurata da: Sistema Nervoso Vegetativo Sistema Nervoso Somatico

10 ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO PARASIMPATICO Nervi Pelvici (S2-S4) (Centro sacrale della minzione) fibre efferenti motorie (detrusore) fibre afferenti sensitive (propriocettiva detrusore e collo) ORTOSIMPATICO Nervi Ipogastrici (T10 - L2) fibre efferenti motorie (trigono e collo) fibre afferenti sensitive (esterocettive) SISTEMA NERVOSO SOMATICO Nervi Pudendi (S2-S4) fibre efferenti motorie (sfintere uretrale esterno e pavimento pelvico) fibre afferenti sensitive (uretra posteriore, perineo, scroto)

14 ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO CENTRI SOPRAPONTINI Centro del controllo volontario della minzione con attività inibitoria sulla contrattilità vescicale. Faccia mediale del lobo frontale. CENTRO PONTOMESENCEFALICO Coordina l attività del detrusore con l attività dello sfintere striato nel momento in cui il centro corticale dà il via libera alla minzione.

15 FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO MINZIONE: processo di svuotamento della vescica dopo che questa si è riempita FASE DI RIEMPIMENTO (fino a valore soglia della tensione di parete) FASE DI SVUOTAMENTO (riflesso volontario che può essere inibito o facilitato dai centri nervosi nella corteccia cerebrale o nel midollo allungato) La funzione Vescico-Sfinterica Serbatoio a bassa Pressione Espulsione volontaria di urina in luoghi e tempi adeguati

16 FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO FASE DI RIEMPIMENTO (FASE DELLA CONTINENZA) p p p R R R Il riempimento è continuo, ma irregolare (0,5-15ml/min) Conformazione anatomica Elasticità (distensione senza aumento di tensione parietale) Proprietà intrinseche del tessuto muscolare

17 FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO FASE DI RIEMPIMENTO (FASE DELLA CONTINENZA) p p p R R R COMPLIANCE Il riempimento è continuo, ma irregolare (0,5-15ml/min) Conformazione anatomica Elasticità (distensione senza aumento di tensione parietale) Proprietà intrinseche del tessuto muscolare

18 FASE DI RIEMPIMENTO Il Parasimpatico (colinergico), con fibre afferenti conduce impulsi propriocettivi vescicali di distensione al centro sacrale.

19 FASE DI RIEMPIMENTO L Ortosimpatico (noradrenergico) con fibre efferenti INIBISCE il detrusore, ECCITA lo sfintere interno. Il nervo pudendo stimola la contrzione dello sfintere esterno

20 FASE DI RIEMPIMENTO I centri superiori garantiscono il mantenimento del livello di guardia della continenza che prevale sul sistema della minzione inibendo l area M bulbo-pontina e lasciando libera di mandare stimoli inibitori l area L bulbo-pontina.

21 FASE DI RIEMPIMENTO Sfintere interno: principale fattore della continenza, barriera press. che aumenta con il riempimento. Sfintere esterno: entra in gioco solo per aumenti di pressione addominale o volontariamente.

22 FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO FASE DI RIEMPIMENTO (FASE DELLA CONTINENZA) IL PROTAGONISTA E L ORTOSIMPATICO

23 FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO FASE DI SVUOTAMENTO (FASE DELLA MINZIONE) P P P r r r A continenza raggiunta si verifica dalle 4 alle 7-8 volte die

24 FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO FASE DI SVUOTAMENTO (FASE DELLA MINZIONE) P P P r r r INIBIZIONE CONTRAZIONE SFINTERI CONTRAZIONE DETRUSORE A continenza raggiunta si verifica dalle 4 alle 7-8 volte die

25 FASE DI SVUOTAMENTO Quando la vescica è distesa compare la sensazione del bisogno minzionale. Parasimpatico (colinergico) con l incremento della distensione vescicale, conduce con fibre afferenti impulsi a centri più craniali, fino alla CORTECCIA che evoca il DESIDERIO DI MINGERE.

26 FASE DI SVUOTAMENTO La minzione può essere procrastinata. La Corteccia può inibire la minzione con i nervi somatici (PUDENDI) eccitando lo sfintere esterno. +

27 FASE DI SVUOTAMENTO Se si da inizio alla minzione, la Corteccia invia impulsi facilitatori sul Parasimpatico che con fibre efferenti ECCITA il detrusore ed INIBISCE gli sfinteri. La contrazione delle fibre longitudinali del detrusore e del trigono determinano l apertura completa del collo vescicale. - +

28 FASE DI SVUOTAMENTO La Pressione detrusoriale supera la Resistenza uretrale e l urina è espulsa.

29 FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO FASE DI DI RIEMPIMENTO SVUOTAMENTO (FASE (FASE DELLA DELLA CONTINENZA) MINZIONE) IL PROTAGONISTA E IL PARASIMPATICO

30 FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO FASE DI RIEMPIMENTO Bassa pressione del serbatoio pur aumentando il volume (compliance) FASE DI SVUOTAMENTO Alte pressioni del serbatoio (contrazione del detrusore) Alte resistenze dell apparato sfinterico Basse resistenze dell apparato sfinterico

31 IL CICLO MINZIONALE Meccanismo di funzione Riflessa: T10-L2; S2-S4. Meccanismo di controllo Automatico continuativo: sottocorticale e pontomesencefalica. Meccanismo di Comando Volontario: corteccia cerebrale frontale e prefrontale. Fase di Riempimento Fase di Svuotamento Pressione vescicale Desiderio di minzione normale Riempimento vescicale Prima sensazione di minzione Riempimento vescicale

32 CONTROLLO della minzione Nascita - 6 mesi: minzione frequente e non inibita. Il riempimento porta subito allo svuotamento vescicale completo. Meccanismo inconscio che è probabilmente dovuto a regolazione midollare e ipotalamica mesi: minzione diviene meno frequente, dimostrando una certa inibizione da parte del SNC. 1-2 anni: inizia a svilupparsi la sensazione di vescica piena, grazie alla maturazione delle vie sensitive. Lo svuotamento vescicale diventa sempre meno frequente. 3 anni: il bambino sa trattenere l urina per breve tempo (3 ore). Il controllo diurno dello sfintere è abbastanza efficiente.

33 CONTROLLO della minzione 4 anni: interviene l attività accessoria dei muscoli addominali e del diaframma e il soggetto può inibire momentaneamente il bisogno di urinare o iniziare volontariamente la minzione anche se la vescica non è piena, grazie alla maturazione del controllo corticale sui centri midollari. Tale controllo è meno efficiente durante la notte. La maggior parte degli enuretici non raggiunge tale controllo. Tappa finale: controllo vescicale nel sonno. E il punto di arrivo di un processo di condizionamento che ha lo scopo di indurre il bambino a rinunciare al comportamento infantile di urinare dove e quando vuole.

34 CONTROLLO della minzione MECCANISMO FUNZIONALE TIPO DI MINZIONE VESCICA INFANTILE (AUTOMATICA) VESCICA IMMATURA VESCICA ADULTA Riflesso spinale Nessun controllo centrale Presa di coscienza del riempimento vescicale Conflittualità tra stimolo e volontà di continenza Inibizione centrale (corticale, pontocerebellare e mesencefalica) sul detrusore Minzioni piccole e frequenti Minzioni più rare e volontarie Piccole fughe Enuresi notturna Aumento del volume vescicale Continenza diurna e notturna Averous M: Le syndrome d immaturitè vèscicale J Urologie 91, , 1985

35 CONTROLLO della minzione MECCANISMO FUNZIONALE TIPO DI MINZIONE VESCICA INFANTILE (AUTOMATICA) VESCICA IMMATURA VESCICA ADULTA Riflesso spinale Nessun controllo centrale Presa di coscienza del riempimento vescicale Conflittualità tra stimolo e volontà di continenza Inibizione centrale (corticale, pontocerebellare e mesencefalica) sul detrusore Minzioni piccole e frequenti Minzioni più rare e volontarie Piccole fughe Enuresi notturna Aumento del volume vescicale Continenza diurna e notturna Averous M: Le syndrome d immaturitè vèscicale J Urologie 91, , 1985

36 34,1 mesi (31,9-35,8)

37 34,1 35,8 mesi (31,9-35,8) (33,5-37,8)

38 CONTROLLO della minzione UNA DELLE PRIME CONTRATTAZIONI EDUCATIVE TRA ADULTO E BAMBINO: Fattori maturativi Componenti affettive Fattori socioculturali