INCONTINENZA URINARIA

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1 DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, DIAGNOSI E TERAPIA SC Urologia Aso Alessandria Armando Serao Ogni perdita involontaria di urina, oggettivamente dimostrabile, tale da costituire un problema igienico e sociale (I.C.S 2006) I.C.I International Continence Society International Consultantion on Incontinence EPIDEMIOLOGIA Prevalenza ed incidenza difficilmente valutabili: tutti gli studi epidemiologici concordano nel rilevare che rappresenti un problema ampiamente sottostimato, soprattutto per la riluttanza dei pazienti a rivolgersi al medico, o perchè non viene condiderata una patologia, ma parte di altre patologie o condizioni o per la convinzione che i rimedi siano inefficaci. EPIDEMIOLOGIA problema ampiamente sottostimato (circa meta dei pazienti affetti da incontinenza non si rivolge al medico) incidenza maggiore nella donna rispetto all uomo prevalenza variabile nei diversi studi clinici: 30-50% nelle donne nella fascia di eta anni la prevalenza aumenta con l eta 1

2 EPIDEMIOLOGIA LA PREVALENZA AUMENTA CON L ETA (UpToDate 2013) EPIDEMIOLOGIA impatto economico elevato, anche maggiore rispetto ad altre patologie costi in termini di pannolini costi in termini di morbilita (es. lesioni cutanee ) notevole disagio psicologico CLASSIFICAZIONE Incontinenza urinaria da sforzo (Stress incontinence) Incontinenza urinaria da urgenza (Urge incontinence) Incontinenza urinaria mista (mixed urinary incontinence) Incontinenza urinaria da rigurgito (Overflow incontinence) (iscuria paradossa) 2

3 CLASSIFICAZIONE COMPLICATA associata a dolore, ematuria associata ad infezioni ricorrenti delle vie urinarie, associata a disturbi del vuotamento vescicale associata a precedente radioterapia pelvica e/o interventi di chirurgia pelvica DA SFORZO ( STRESS INCONTINENCE) perdita involontaria di urina con lo sforzo o l esercizio fisico, lo starnuto o la tosse I.C.S I.C.I 2009 DA SFORZO PATOGENESI NELL UOMO prevalentemente dopo chirurgia pelvica (es prostatectomia,cistectomia e derivazione urinaria ortotopica) iniziale o permanente pressoche inesistente dopo chirurgia robotica 3

4 DA SFORZO FEMMINILE FATTORI DI RISCHIO gravidanza parti menopausa obesita predisposizione naturale limitazioni motorie funzionali DA SFORZO da difetto anatomico da deficit sfinterico mista PATOGENESI NELLA DONNA compromissione capacita cognitive DA SFORZO DA DIFETTO ANATOMICO ANATOMIA PAVIMENTO PELVICO strutture di supporto della sezione pelvica anteriore fascia endopelvica: legamenti - legamenti pubo- uretrali -uretro-pelvici -legamenti vescico pelvici 16 4

5 PIANO PERINEALE DA SFORZO FEMMINILE DA DIFETTO ANATOMICO deficit delle strutture di supporto: IPERMOBILITA URETRALE DA SFORZO FEMMINILE DA DIFETTO ANATOMICO DA SFORZO FEMMINILE DA DIFETTO ANATOMICO difetto di trasmissione della pressione addominale all uretra prossimale - ipermobilita uretrale - ipermobilita uretrale + prolasso della sezione pelvica anteriore (cistocele) di vario grado e morfologia 5

6 DA SFORZO DA DEFICIT SFINTERICO MECCANISMO URETRALE INTRINSECO DELLA CONTINENZA attivita della muscolatura liscia ( collo vescicale) attivita dello sfintere striato dell uretra effetto isolante della mucosa uretrale DA SFORZO DA DEFICIT SFINTERICO sfintere esterno dell uretra componente periuretrale ( fasci del muscolo elevatore dell ano) componente parauretrale: sfintere striato intrinseco STUTTURA PARETE URETRALE INCONTINENZA DA SFORZO FEMMINILE DA DEFICIT SFINTERICO INCONTINENZA DA SFORZO FEMMINILE meccanismo di supporto EFFETTO ISOLANTE MUCOSA URETRALE meccanismo uretrale intrinseco 6

7 CLASSIFICAZIONE Incontinenza urinaria da sforzo (Stress incontinence) Incontinenza urinaria da urgenza (Urge incontinence) Incontinenza urinaria mista (mixed urinary incontinence) (Incontinenza urinaria da rigurgito) (Overflow incontinence) (iscuria paradossa) DA URGENZA DEFINIZIONE perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza,cioe da desiderio impellente, improvviso di mingere, con difficolta a differire la minzione I.C.S I.C.I 2009 DA URGENZA FISIOPATOLOGIA contrazioni involontarie del muscolo detrusore iperattivita detrusoriale DA URGENZA E IPERATTIVITA VESCICALE - teoria neurogena centrale periferica EZIOPATOGENESI 7

8 IPERATTIVITA DETRUSORIALE MECCANISMO NEUROGENICO lesioni midollari invecchiamento e atrofia cerebrale disordini cerebrali su base vascolare sclerosi multipla morbo di parkinson neuropatia autonomica IPERATTIVITA DETRUSORIALE MECCANISMO NEUROGENICO PERIFERICO -fibre a delta: fibre mielinizzate che conducono l afferenza fino al centro della minzione attraverso stimolazione di recettori di tensione -fibre amieliniche c : con recettore vanilloide, circuito nocicettivo, silente in condizioni di normalita, si attiva in seguito a lesione spinale o patologie neurogene soprapontine IPERATTIVITA DETRUSORIALE IDIOPATICA MECCANISMO NEUROGENICO neuro-imaging (rmn funzionale) ha consentito di individuare delle aree encefaliche (cingolo) ove avverrebbe un' anomala elaborazione delle afferenze (anomalo controllo del riflesso minzionale) aumento attivita afferente sensitiva dalle vie urinarie (urotelio) emergenza di riflessi vescicali resistenti all inibizione del sistema nervoso centrale MISTA associa i sintomi dell incontinenza da sforzo a quelli dell iperattivita detrusoriale indicazione specifica alla indagine urodinamica probabile nesso fra le due condizioni, mai provato ( la fuga di urine nell uretra stimolerebbe le fibre nervose sensitive facilitando il riflesso minzionale) 8

9 «VESCICA IPERATTIVA» DEFINIZIONE sindrome clinica caratterizzata dalla presenza di urgenza minzionale ( con o senza incontinenza ) generalmente associata a pollachiuria diurna e notturna ( sindrome urgenza /frequenza) in assenza di patologie responsabili di questi sintomi VESCICA IPERATTIVA EPIDEMIOLOGIA prevalenza 17% nelle donne in eta adulta prevalenza 16% negli uomini in eta adulta 50% delle donne con stress incontinence riferiscono anche i sintomi della vescica iperattiva aumenta con l aumentare dell eta in entrambi i sessi CISTITE INTERSIZIALE/ SINDROME DELLA VESCICA DOLOROSA condizione clinica persistente caratterizzata dalla presenza da almeno 6 mesi di dolore pelvico riferibile alla vescica, associato ad almeno un sintomo minzionale quale pollachiuria e/o urgenza minzionale se presenti aspetti endoscopici ed istologici specifici: cistite interstiziale propriamente detta CISTITE INTERSTIZIALE 9

10 CISTITE INTERSTIZIALE CISTITE INTERSTIZIALE VALUTAZIONE CLINICA DI BASE anamnesi generale anamnesi specifica esame obiettivo indagini strumentali e di laboratorio di 1' livello (esame urine, urinocoltura, creatininemia,citologia urinaria, ecografia addome completo con valutazione del residuo post-minzionale) ANAMNESI GENERALE Valutazione globale dello stato psico-fisico ( autonomia, mobilita, livello cognitivo) N di gravidanze e tipo di parto Menopausa Pregressi interventi e/o radioterapia Patologie concomitanti ( diabete mellito, obesita, tosse cronica, malattie neurologiche) Terapie in atto 10

11 FARMACI E CONTINENZA DIARIO MINZIONALE numero di minzioni e loro distribuzione nell arco della giornata volume urina emesso per minzione fughe di urina presenza di urgenza VALUTAZIONE CLINICA SPECIALISTICA SITUAZIONI COMPLESSE incontinenza urinaria recidiva dopo intervento chirurgico mancata risposta alla terapia medica e/o riabilitativa presenza di abbondante residuo post-minzionale associazione di disturbi minzionali di tipo ostruttivo associazione di dolore pelvico 11

12 ESAMI STRUMENTALI VALUTAZIONE CLINICA SPECIALISTICA esame obiettivo specialistico esame urodinamico esami strumentali pad test valutazione qualita di vita (questionari) ESAME URODINAMICO CISTOGRAFIA RMN CISTOSCOPIA ESAME URODINAMICO insieme di prove per lo studio della funzione del basso tratto urinario durante la fase di riempimento e di vuotamento vescicale: uroflussometria cistometria studio pressione-flusso profilo pressorio uretrale 12

13 ESAME URODINAMICO ESAME URODINAMICO nella stress incontinence: osservazione urodinamica di una perdita di urina per effetto di un aumento della pressione addominale in assenza di contrazione del detrusore nella incontinenza da urgenza: presenza di contrazioni involontarie del detrusore che si accompagnano a fuga di urina INDICAZIONI prima di un intervento chirurgico incontinenza urinaria mista sindrome della vescica iperattiva inefficacia di un trattamento vescica neurologica CISTOGRAFIA CISTOSCOPIA utile nelle pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico di correzione di un difetto anatomico specifico o nell incontinenza urinaria recidiva - non valore diretto nella diagnosi dell incontinenza - utile per escludere cistite interstiziale, neoplasie vescicali 13

14 TRATTAMENTO CONSERVATIVO DELLA TRATTAMENTO INIZIALE DA PROTRARRE PER 8-12 SETTIMANE modificare lo stile di vita tecniche comportamentali tecniche di riabilitazione terapia ormonale locale perineale TECNICHE COMPORTAMENTALI BLADDER TRAINING Grado A di raccomandazione nella urge incontinence e vescica iperattiva Evitare di introdurre troppi liquidi quando non si è sicuri di poter utilizzare agevolmente i servizi igienici; Evitare di bere almeno a partire da un ora prima di andare a letto; Sforzarsi di prolungare l intervallo fra le minzioni esercitando al massimo l autocontrollo; appena si avverte lo stimolo minzionale, iniziare una attività che sia di interesse ( accendere il computer, risolvere enigmistica, verificare ingredienti per una pietanza, ecc) Tenere un diario minzionale Controllare 1 volta/settimana i risultati raggiunti per mezzo del diario minzionale TECNICHE di RIABILITAZIONE PERINEALE fisiochinesiterapia pelvi-perineale (cpp) biofeedback (bfb) stimolazione elettrica funzionale (sef) TECNICHE di RIABILITAZIONE PERINEALE FISIOCHINESITERAPIA PELVI- PERINEALE esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico grado di raccomandazione a sia per la stress che per l urge incontinence e vescica iperattiva 14

15 TECNICHE di RIABILITAZIONE PERINEALE BIO FEED BACK insieme di manovre mediate da appositi strumenti attraverso i quali il paz. prende possesso, in senso cognitivo, del proprio piano muscolare perineale ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE Incontinenza da sforzo Urge incontinence Incontinenza dopo chirurgia pelvica radicale Sindromi algiche pelviche Vescica iperattiva INDICAZIONI Grado di raccomandazione B Terapia chirurgica dell incontinenza urinaria da sforzo Bulking therapy ProACT Sling periuretrali Sfintere urinario Eventuale correzione del cistocele TERAPIA FARMACOLOGICA URGE INCONTINENCE trattamento fondamentale dell incontinenza da urgenza FARMACI ANTICOLINERGICI FARMACI BETA 3 AGONISTI 15

16 FARMACI ANTICOLINERGICI Ossibutinina Cloridrato 5 mg generici Ditropan 5 mg Kentera cerotto Trospio Cloruro 20 e 60 mg Tolterodina Detrusitol Retard 4 mg Solifencina Vesiker 5 e 10 mg Fesoterodina Toviaz 4 e 8 mg FARMACI BETA 3 AGONISTI MIRABEGRON Attivazione dei recettori beta 3 presenti sulla fibrocellula muscolare liscia del detrusore provocando un rilasciamento dello stesso azione selettiva: beta 3 recettori sono prevalenti nella vescica non interferisce sulla fase di svuotamento attivita sinergica agli antimuscarinici BETMIGA 50 MG /DIE conclusioni problema sottostimato elevato impatto economico-sociale riabilitazione pelvi-perineale trattamento di 1' linea per tutti i tipi di incontinenza -terapie farmacologiche nella urge incontinence -intervento chir. nella ius conclusioni una piu accurata informazione e una terapia, medica o chirurgica, anticipata possono costituire un elevato risparmio economico e una soluzione definitiva a un grave problema psicologico e sociale 16