Paralisi cerebrale Prolasso genitale.

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1 Paralisi cerebrale Prolasso genitale

2 La paralisi cerebrale La paralisi cerebrale è la tipica manifestazione della asfissia intra- partum severa, a lungo considerata patognomica E sempre più evidente che in realtà la gran parte dei casi è da attribuire a cause diverse, prematurità in primo luogo

3 Intrapartum asphyxia and cerebral palsy Collaborative Perinatal Project: NEJM 315:81, 1985 at least 1 asphyxia marker 21% Cerebral palsy (:1000) overall 2.7 term infant 1.8 intra-partum events 0.5

4 Eziologia: tre gruppi principali Grandi prematuri Nati a termine con asfissia perinatale Nati a termine senza evidenza di asfissia prenatale

5 Varietà Forme spastiche Forme ipotoniche Forme atassico-atetoidi atetoidi (encefalopatia iperbilirubinemica) Forme miste (le più severe)

6 Forme spastiche 50% dei casi ipertono attivo, passivo e posturale, iperreflessia tendinea,, riflesso plantare in estensione, insufficienza motoria (emiplegia, diplegia, tetraplegia) L ipertono si sviluppa progressivamente nei primi mesi di vita Spesso associate a disturbi del linguaggio, sensoriali, ritardo mentale, epilessia

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8 Decorso clinico della paralisi cerebrale Deformità posturali progressive con più o meno gravi ripercussioni funzionali

9 Diagnosi Clinica, anamnestica Di solito è impossibile inquadrare con precisione la natura e l entità dei problemi nelle fasi iniziali e una valutazione definitiva richiede almeno anni di vita Diagnostica dell immagine (lesioni cerebrali)

10 Trattamento Multidisciplinare Fisioterapia, supporti e interventi ortopedici per agevolare il recupero e l integrazione sociale Cura dei disturbi neurologici associati (deficit sensoriali, epilessia) Supporto sociale

11 Prolasso genitale Definizione: discesa delle pareti vaginali associata a discesa dell utero per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo

12 Tessuti connettivali di sostegno del perineo Pilastro vescicale + legamento cardinale vescica utero Pilastro vescicale L. cardinale Legamento cardinale retto L. uterosacrale

13 Organi genitali e perineo Fascia pelvica (connettivo) Diaframma pelvico Diaframma urogenitale e perineo superficiale Uretra, vagina, retto

14 Prolasso genitale utero vescica retto Dal momento che esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si associa spesso a discesa di vescica/retto

15 Epidemiologia Probabilmente 2-4% della popolazione generale per le forme più severe Una delle indicazioni più frequenti alla isterectomia Sconosciuto il numero dei casi trattati conservativamente

16 Frequenza del prolasso genitale (Progetto Menopausa Italia 2000, pazienti) Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93: % Parti Nessun prolasso Prolasso di 1 1 grado Prolasso > 2 grado 85.6% 94.5% 3,6% 1,9%

17 Eziologia Età Parita (OR 3-10, 3 aumenta fino a 2 parti, plateau in seguito) Macrosomia fetale (?) Stipsi cronica Obesità Fattori occupazionali (sollevamento di pesi) Isterectomia

18 Effetto del parto vaginale sul perineo

19 Parto, gravidanza e probabilità di prolasso genitale 1. Nullipare 2. Gravidanza con taglio cesareo 3. Gravidanza con parto vaginale Maggiore probabilità

20 Influenza dell età sulla capacità di sostegno delle strutture perineali La produzione di estrogeni ha un ruolo chiave nel mantenere l integrità del collagene della fascia pelvica Riduzione della attività fisica e allettamento provocano ipotrofia delle fibre muscolari del diaframma pelvico

21 Eziopatogenesi del prolasso genitale Lesioni del perineo Parto vaginale Indebolimento del perineo Età (menopausa) Gravidanza Stipsi Fattori esogeni

22 Elementi del prolasso genitale Prolasso utero-vaginale: discesa dell utero Cistocele: discesa della parete vaginale anteriore con la vescica lungo lo spazio vescico-uterino Enterocele: discesa di anse intestinali lungo lo spazio retto-uterino

23 uretra Cistocele cervice

24 uretra Enterocele cervice

25 vescica retto Prolasso totale utero

26 Gradi del prolasso utero-vaginale 1. Cervice endovaginale 2. Cervice a livello imene 3. Cervice esterna

27 Prolasso urogenitale Classificazione di Baden e Walker,, 1992 Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 normale tra 0 e 2 a livello dell imene tra 2 e 4 massima protrusione possibile

28 PROLASSO UROGENITALE Classificazione di Baden e Walker,, 1992 uretrocele cistocele isterocele rettocele enterocele

29 Sintomatologia del prolasso Dolore variabile Di solito, più o meno accentuato, in sede lombo-sacrale accompagnato da senso di peso Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo Sintomi urinari (pollachiuria, incontinenza) e rettali

30 Patologie associate Disturbi minzionali (incontinenza/ritenzione) Disturbi intestinali

31 Continenza Urinaria La capacità di posporre l atto l minzionale può fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale

32 Varietà di incontinenza urinaria Da urgenza Iperattività vescicale Da sforzo Deficit sfintere Terapia non chirurgica Terapia chirurgica

33 Meccanismi che favoriscono la incontinenza urinaria in associazione con il prolasso Lesione fascia pelvica

34 INQUADRAMENTO CLINICO DIAGNOSTICO NELLA PRATICA GINECOLOGICA Anamnesi: personale, ostetrica e minzionale (segni e sintomi della pz ed epoca di comparsa), diario minzionale Esame obiettivo uroginecologico: valutazione del prolasso urogenitale valutazione di altri fattori in gioco nella patogenesi di disturbi minzionali (atrofia tessutale, deficit funzionale neuro- muscolare, patologia utero-annessiale

35 Diagnosi Clinica: visita ginecologica con dimostrazione della discesa dei genitali/vescica/retto, eventualmente associata ad incremento della pressione endoaddominale (tosse) Esami di diagnostica dell immagine (RM)

36 Diagnosi differenziale Ipertrofia longitudinale del collo dell utero Cisti della parete vaginale

37 Cistouretrografia e RM

38 Trattamento del prolasso genitale Conservativo Chirurgico

39 Trattamento conservativo del prolasso genitale: pessario

40 Utilizzo del pessario Scegliere una misura appropriata (mediamente 7 cm) Rimuovere ogni mesi

41 Problemi associati all uso del pessario Ulcere da decubito Fistole

42 Terapia chirurgica del prolasso L isterectomia non è sufficiente a risolvere un prolasso genitale E necessario un intervento di ancoraggio della cupola vaginale Plastica vaginale anteriore/posteriore Ancoraggio alla fascia pelvica Ancoraggio al legamento sacrospinoso Sacrocolpopessia La probabilità di una recidiva è comunque elevata

43 Prolasso genitale: conclusioni Colpisce il 2% delle pazienti in menopausa ed è favorito da diversi fattori tra cui soprattutto la parità Variabile coinvolgimento di utero, vescica e retto con ampio spettro di sintomi La diagnosi è prevalentemente clinica La terapia è soprattutto chirurgica ma comporta un tasso elevato di fallimento