Nuovi trattamenti nelle problematiche del pavimento pelvico

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1 Nuovi trattamenti nelle problematiche del pavimento pelvico Daniela Anzelmo Ginecologa CF ASP CL

2 Pavimento Pelvico Integrità morfofunzionale muscolatura pavimento pelvico Statica pelvica Approccio ai problemi del PP dal punto di vista di chi lavora in CF Continenza urinaria

3 3 Concetti da Ricordare 1 2 Anatomia del pavimento pelvico Embriogenesi degli organi pelvici 3 Parto vaginale

4 1: Anatomia del pavimento pelvico M. BULBO CAVERNOSO M. ISCHIO CAVERNOSO M. TRASVERSO PROFONDO M. PUBO RETTALE M. TRASV. SUPERFICIALE M. PUBO COCCIGEO M. ILEO COCCIGEO M. ISCHIO COCCIGEO M. SFINTERE ANALE ESTERNO

5 2: Embriogenesi degli organi pelvici L apparato genitale femminile, le vie urinarie e i tessuti di sostegno perineale hanno una origine embriologica comune da cui deriva una dipendenza dagli estrogeni

6 2: Effetti locali della carenza di estrogeni Atrofia delle pareti della vagina (secchezza, facilità alle vaginiti, dispareunia, prurito) Atrofia mucosa vescico-uretrale (disuria, pollachiuria, incontinenza urinaria) Atrofia e assottigliamento fascia pelvica (prolasso, incontinenza urinaria)

7 3: Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo Distensione del perineo in corso di travaglio di parto

8 3: Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo

9 3: Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo Lesioni da parto del perineo

10 Etiopatogenesi del prolasso genitale Lesioni del perineo Indebolimento del perineo Parto vaginale e/o operativo Età (menopausa) Gravidanza Stipsi Eccesso ponderale Tosse cronica

11 Sintomatologia del prolasso Dolore variabile, più o meno accentuato, in sede lombo-sacrale accompagnato da senso di peso Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo Sintomi urinari (pollachiuria, incontinenza) e rettali

12 Incontinenza Urinaria Definizione: la incapacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale International Continence Society (ICS): perdita involontaria di urine attraverso l uretra, obiettivamente dimostrabile e tale da costituire un problema igienico-sociale Frequenza: aumenta con l età 5% a 20 anni 25-40% > 50 anni

13 Varietà di incontinenza urinaria Da urgenza (urge incontinence) Iperattività vescicale Terapia non chirurgica Da sforzo (stress incontinence) Deficit meccanismo di chiusura Terapia anche chirurgica

14 FISIOPATOLOGIA dell INCONTINENZA Per il mantenimento della continenza, la pressione che vige all interno dell uretra deve essere maggiore della pressione all internodella vescica Questo non succede quando si ha un aumentodella pressione solo all interno della vescica oppure quando diminuiscono le resistenze uretrali

15 DeLancey: teoria dell amaca

16 vagina Continenza urinaria: la vagina come amaca per l uretra Aumento pressione intra-addominale uretra Lesione

17 Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell uretra Uretra intraaddominale Un aumento della pressione intraaddominale aumenta la pressione sia all interno della vescica che dell uretra contribuendo a tenerla chiusa

18 Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Uretra extraaddominale con perdita del normale angolo cisto-uretrale

19 Fattori che favoriscono la continenza dell uretra Un efficiente sfintere di muscolatura striata ben controllato dal nervo pudendo Mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate e trofiche Buona salute sessuale influenza positivamente la vascolarizzazione Muscolatura liscia adeguatamente allineata e funzionante Integrità del sostegno vaginale

20 Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria Tensione uretra Riduzione dello spessore/tono per deficit estrogeni Lesione/ indebolimento sostegno perineale per deficit estrogeni/parti Uretra intraaddominale Prolasso

21 Iter Diagnostico I LIVELLO anamnesi: storia medica - storia ostetrica (modalità parto, peso neonato) - pregressa chirurgia - farmaci - fumo - caffeina diario minzionale: tipo di incontinenza urinaria e bilancio idrico esame obiettivo: visita ginecologica con dimostrazione della discesa dei genitali/vescica/retto, eventualmente associata ad incremento della pressione endoaddominale (tosse) + stress test esame urine ed urinocoltura: ricerca di infezioni ed ematuria II LIVELLO: INDICAZIONE ALLA TERAPIA CHIRURGICA - FALLIMENTO TERAPIA CONSERVATIVA Urodinamica

22 Diario minzionale Strumento affidabile per monitorare IU Numero di episodi di incontinenza Grado di urgenza Introito di liquidi Uso/consumo di protezioni NUMERI DA RICORDARE: Capienza vescica: circa ml Sensazione di riempimento vescicale circa 150 ml Numero di minzioni al giorno: < 7 Residuo postminzionale: < 50 ml

23 Prolasso e Incontinenza Quali terapie?

24 Obiettivo: Qualità di Vita

25 Prolasso Vaginale Scelte generali Una gran parte dei casi di prolasso può essere gestita con successo con: pessari e/o esercizi per il pavimento pelvico La scelta deve essere fatta dalla donna! che può declinare l'intervento chirurgico per: - Previsione di una gravidanza; - Scarsa disponibilità ad accettare le restrizioni e le responsabilità operatorie e postoperatorie - Altre malattie (diabete, uso di radiazioni) - Non accettazione dell intervento chirurgico - Trovare ottimale l uso del pessario, specie autogestito

26 Pessario Vaginale Obstet Gynecol 2012;119: Nonostante il trattamento chirurgico del prolasso sintomatico dell'organo pelvico (POP) sia comune, le cure conservative possono di solito garantire miglioramenti sintomatici. Le donne e gli operatori sanitari dovrebbero concentrarsi sull'identificazione e l'alleviamento dei sintomi correlati al POP. È opportuno proporre alle donne una «gestione non chirurgica», sottolineando che si tratta di un approccio semplice, pratico ed economico sia per quanto concerne l'applicazione che la gestione del pessario.

27 Pessario Vaginale/Cervicale Nonostante la maggior parte dei Ginecologi nei Paesi Occidentali non abbiano ricevuto affatto o scarsa formazione in merito all'inserimento ed alla gestione dei pessari, l'86% dei Ginecologi negli Stati Uniti* prescrive pessari per il trattamento del prolasso. Non hanno niente da perdere quando la terapia non ha successo! ** *Pott-Grinstein and Newcomer. J Reprod Med, (3): ** Culligan. Obstet Gynecol, (4): Vari modelli sono stati usati proprio per il trattamento del prolasso La cervice incompetente è allineata centralmente senza supporto

28 Gestione Una volta che il pessario è stato scelto, di solito le Pazienti vengono dimesse con il pessario inserito. Si consiglia che la Paziente svolga in maniera normale la sua vita quotidiana, convivendo con il pessario per circa 1 o 2 settimane. Quando la Paziente torna, le viene chiesto se la sua qualità di vita è migliorata col pessario e si conferma o modifica la misura ed il modello prescelto e consiglia CREMA. Se ritiene dopo l uso del pessario di avere migliorato a sufficienza la propria qualità di vita e ritiene per ora non utile subire un intervento chirurgico, le viene offerta l'opportunità di imparare come inserire e rimuovere il pessario. Si consiglia di tornare per un controllo annuale.

29 Prolasso - Incontinenza da stress Pessario circolare (ad anello) - Indicazioni: Forma lieve di prolasso con o senza incontinenza - La parete pelvica deve essere abbastanza resistente per sostenere un pessario. - Il pessario circolare ha un anello metallico all'interno per mantenerlo sagomato ed elastico e va inserito da personale sanitario. - Attraverso il riposizionamento del prolasso ed il sostegno sottouretrale si può prevenire un ulteriore incontinenza da stress. - La paziente può riposizionare successivamente il pessario da sola, per esempioquandodeve svolgere un attivitàsportiva. Misure: da 50 fino a 100 mm. Per sostenere il prolasso, si deve usare il pessario con il diametro più piccolo, che sia in grado di rimanere in posizione e non dare disturbo alla donna.

30 Prolasso - Incontinenza da stress Pessario uretrale - Indicazioni: Incontinenza da stress o forme miste possibilmente per chi non ha subito precedenti operazioni. - La parete pelvica deve essere abbastanza resistente per sostenere un pessario circolare. - Il pessario per l'uretra contiene al suo interno una spirale metallica per mantenerne la forma. - Lo spessore supporta l'uretra e solleva la vescica e l'uretra e quindi può prevenire perdite di urina in situazione di stress. - Il pessario può essere cambiato e reinserito dalle Pazienti stesse o da personale sanitario. Misure : da 45 a 100 mm. Deve essere utilizzato il pessario con il diametro minore, compatibilmente con la possibilità che rimanga in posizione.

31 Prolasso - Incontinenza Mista Pessario uretrale a ciotola - Indicazioni: Incontinenza da stress o forma mista (stress e urgenza) idealmente per chi non ha subito precedenti operazioni. - La parete pelvica deve essere abbastanza resistente per sostenere un pessario circolare. - Si suppone che lo spessore supporti l'uretra e sollevi la vescica e l'uretra e quindi prevenga perdite di urina in situazione di stress. - A confronto con il pessario per l'uretra semplice, il pessario uretrale a ciotola potrebbe trattare meglio un prolasso misto. - Il pessario a ciotola per l'uretra può anche essere cambiato e reinserito dalle Pazienti Misure: da 55 a 85 mm. Deve essere utilizzato il pessario con il diametro minore, compatibilmente con la possibilità di rimanere in posizione.

32 Prolasso - Incontinenza da stress Il pessario Hodge - Indicazioni: Generalmente in Pazienti con precedenti operazioni che hanno modificato l'anatomia in maniera tale che i pessaricomuni non sono adattabili. - Il pessario di Hodge contiene al suo interno un metallo morbido e flessibile, che gli permette di assumere ogni forma in base alle singole situazioni. Misure: da 55 a 95 mm. Deve essere utilizzato il pessario con il diametro minore, compatibilmente con la possibilità di rimanere in posizione.

33 Prolasso grave (con cistorettocele) Pessario Club - Indicazioni: prolasso grave dell'utero e/o della vagina e/o di altri organi laddove altri tipi di pessari non siano di sufficiente aiuto o prima di un intervento chirurgico - La parte allungata evita ogni rotazione ed assicura la posizione della base più alta. - È necessario provvedere al riposizionamento degli organi prolassati prima dell'inserimento del pessario. Misure: da 55 a 95 mm. Deve essere utilizzato il pessario con il diametro minore, compatibilmente con la possibilità di rimanere in posizione.

34 Prolasso/ Incontinenza da stress Pessario a cubo - Indicazioni: Prolassi più gravi con o senza incontinenza. - L'effetto della suzione su 6 lati permette al pessario di rimanere al suo posto, anche se il pavimento pelvico non è abbastanza forte per sostenere un pessario. - La manipolazione giornaliera da parte della Paziente è facilitata dalla flessibilità delmateriale per l inserimento e da un filo che permette di asportarlo - Sono consigliati in combinazione con estrogenilocali: ü in pazienti con stenosi vaginale per migliorare tessuto fibroso da cicatrici ü ü in pazienticon sintomidolorosida coabitazione o minzione in pazienti prima di intervento vaginale già pianificato per aumentare la vascolarizzazione.

35 25mm 29mm 32mm 37mm 41mm 3 Modelli: Standard Forati Con bottoncino x Tandem 6 Misure 0 (25mm) 1 (29 mm) 2 (32 mm) 3 (37 mm) 4 (41 mm) 5 (45 mm)

36 Pessario Tandem Pessario Vaginale - Indicazioni: Prolasso grave di utero e vagina - Il Pessario tandem è formato da 2 pessari a cubo combinati. Le 10 superfici concave garantiscono grande aderenza. - Il Pessario Tandem può anche essere d aiuto nella cura dell'incontinenza. In tal caso, il cubo inferiore supporta l'uretra e quello superiore il trattamento della discesa e l'aderenza.

37 Prototipi/Campioni per la scelta del pessario Set di pessari Set di 6 pessari con modelli diversi. Ciò permette al Medico/operatore di adattare e posizionare al meglio il pessario e lo aiuta a determinare il tipo e la grandezza corretta del pessario più adatto alle specifiche esigenze di ciascuna donna. Set di anelli adattatori set disponibili contenenti 3 anelli fatti di silicone senza spirale metallica interna. Sono utilizzati esclusivamente per scegliere la misura adatta del pessario. Misure degli anelli Piccolo (50/55/60/65 mm) / Medio (65/70/75/80 mm) / Grande (85/90/95/100 mm)

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39 Trattamenti conservativi della IUU Interventi sullo stile di vita: caffeina, introito di liquidi, obesità e calo ponderale, stipsi, fumo Terapie comportamentali e fisiche: Bladder training (disciplina vescicale), riabilitazione PP, Biofeedback, elettrostimolazione Obiettivo: ottenere un progressivo miglioramento del controllo vescicale Farmacoterapia: Antimuscarinici, Beta-adrenergici, Desmopressina

40 Antimuscarinici Formulazione a rilascio immediato (IR), ritardato (ER), transdermico (TDS) IR: più maneggevole ma maggiori effetti collaterali (elevato picco plasmatico) TDS: minori effetti collaterali e simile efficacia ma maggiore abbandono per reazioni cutanee Effetti collaterali più comuni: Secchezza fauci Elevato tasso di abbandono: Non completa soddisfazione in termini di efficacia attesa (41.3%) Effetti collaterali (22.4%) Costo terapia (18.7%)

41 Complesso Nuciferina-Protopina Nuova opzione terapeutica per la Vescica iperattiva

42 Protopina Estratta dalla Escolzia (Eschscholtziacalifornica) conosciuta anche con il nome di Papavero della California, pianta dai poteri terapeutici riconosciuti sin dai tempi delle prime tribù degli Indiani d America. Alcaloide ad azione antispastica (anticolinergica) - Azione anticolinergica e antispasmodica - Azione GABAergica che diminuisce l eccitabilità neuronale

43 Nuciferina Estratta da Nelumbo nucifera o fior di loto asiatico (Nelumbonucifera), pianta acquatica originaria dell Asiae dell Australia. Molecola di natura alcaloidea con profilo farmacologico simile a quello della clorpromazina - Azione dopaminergica per l inibizione dello stimolo alla minzione - Diminuzione degli stati d ansia e di tensione psicologica

44 Indicazioni Sindrome della vescica iperattiva (con o senza incontinenza) Incontinenza urinaria post prostatectomia radicale Incontinenza post-turb Incontinenza post-turp Incontinenza urinaria femminile post-partum Vescica neurologica Dolore pelvico cronico

45 Vantaggi Semplicità e manegevolezza della terapia: sciroppo!! Costo terapia: 1 /die Assenza di effetti collaterali

46 Trattamenti conservativi della IUS Ac. Ialuronico x os Ac. Ialuronico x via vaginale

47 Conclusioni - 1 Le patologie del pavimento pelvico sono condizioni complesse, disabilitanti, ad alta incidenza e prevalenza, con un forte impatto socio-economico. Il trattamento di queste patologie è possibile, sicuro e non doloroso. Le donne possono migliorare la loro qualità di vita. Le patologie del pavimento pelvico possono e devono essere prevenute.

48 Conclusioni - 2 Il CF Servizio privilegiato per il counselling Pazienti in gravidanza: igiene della gravidanza per prevenzione PP Pazienti in post-partum: offrire la riabilitazione PP (anche alle post- TC) Pazienti in perimenopausa: Counselling su stile di vita e PP Tutte le pazienti: offrire la gamma di terapie conservative valutando l intervento chirurgico come soluzione «conclusiva»

49 Conclusioni - 3 Il CF si conferma primo STEP sia per quanto riguarda la prevenzione sia per l approccio diagnostico-terapeutico ai problemi morfo-funzionali del pavimento pelvico, dall età fertile alla post-menopausa. Sistema sanitario Hub&Spoke: il CF deve essere nodo cruciale della rete «Spoke» Può essere utile la costituzione di un PDTA (percorso diagnostico terapeutico) per migliorare i protocolli diagnostico-terapeutici per le nostre pazienti

50 GRAZIE!!

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52 Prolasso genitale Dal momento che esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si associa spesso a discesadi vescica e/o retto: Prolasso utero-vaginale: discesa dell utero Cistocele: discesa della parete vaginale anteriore con la vescica lungo lo spazio vescico-uterino Enterocele (Douglasocele): discesa di anse intestinali lungo lo spazio retto-uterino Rettocele: discesa della parete vaginaleposteriore con il retto

53 Gradi del prolasso utero-genitale Stadio 0: nessun prolasso visibile Stadio 1: la parte distale del prolasso si trova a almeno 1 cm sopra i l bordo imenale Stadio 2: prolasso a meno di 1 cm dal bordo imenale Stadio 3: prolasso a piu di 1 cm sotto il bordo imenale Stadio 4: prolasso totale (eversione del tratto genitale)