Anatomia e fisiologia del pavimento pelvico

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1 RIMINI 23 Marzo 2011 Congresso Regionale AOGOI Anatomia e fisiologia del pavimento pelvico Rimini 23 marzo 2011 Dott.ssa Lucia Zazzeroni

2 Anatomia del pavimento pelvico - strutture ossee -- strutture muscolari -- strutture fasciali (legamenti e fasce)

3 Strutture ossee Il bacino o pelvi è formato dalle due ossa dell anca e Il bacino o pelvi è formato dalle due ossa dell anca e dagli ultimi 2 segmenti della colonna vertebrale, il sacro ed il coccige.

4 L osso dell anca è formato da 3 abbozzi ossei, ileo, ischio e pube che si saldano definitivamente attorno al 15 anno di vita

5 Visione Sagittale della Pelvi Spina ischiatica Legamento sacrospinoso Forame otturatorio

6 Strutture muscolari Inserzione periferica su ostrutture osse e legamentose del bacino, inserzione mediale su rafe ancoccigeo e sul nucleo centrale fibroso del perineo Muscoli del diaframma pelvico: - muscolo elevatore dell ano composto da muscolo ileo-coccigeo, muscolo pubo-coccigeo e muscolo pubo-rettale - sfintere striato dell ano Diaframma urogenitale - muscolo bulbo-cavernoso - trasverso superficiale del perineo - trasverso profondo del perineo

7 Anatomia: importanti strutture Legamento Sacrospinoso Levator ani: Ileococcigeo Pubococcigeo Forame Otturatorio

8 Muscoli della pelvi: visione saggittale Muscolo ileo-coccigeo Muscolo pubo-coccigeo Muscolo trasverso superficiale del perineo

9 Muscoli della pelvi: visione dall alto

10 Muscoli della pelvi: fisiologia Azione contenitiva DIRETTA di tipo sfinterico MUSCOLO PUBO-RETTALE Azione contenitiva INDIRETTA: accentuazione degli angoli uretro-vescicale, vagino-pelvico ed ano-rettale.

11 MUSCOLO PUBO-RETTALE Contrasta il vettore di spinta addominale, proteggendo il sistema di sospensione da aumenti significativi di pressione Eleva il nucleo fibroso centrale del perineo durante gli aumenti improvvisi della pressione addominale Accentua gli angoli uretrovescicale ed anorettale, importanti per la meccanica della continenza Accentua l angolo vagino-pelvico prevenendo l ernia del Douglas.

12 Strutture fasciali La fascia endopelvica è il tessuto connettivo interposto tra il peritoneo viscerale ed il piatto dei muscoli pelvici. Al suo interno si riconoscono vari legamenti che sospendono gli organi pelvici al cingolo osseo: Legamenti utero-sacrali Legamenti-cardinali Legamenti pubo-uretrali Legamenti pubo-vescicali Legamenti vescico-uterini (pilastri vescicali)

13 Strutture fasciali Leg. Pubo-vescicale Leg. Vescico-uterino Leg. cardinale Leg. Utero-sacrale

14 Strutture fasciali Arco tendineo della fascia pelvica o linea bianca

15 Strutture fasciali Il connettivo tra uretra e vagina si inserisce sulla linea bianca e si interseca con le fibre dell elevatore dell ano: ciò determina il sostegno dell uretra prossimale e del collo vescicale anche a riposo

16 La patologia del pavimento pelvico Rimini 23 Marzo 2011 Dott.ssa Lucia Zazzeroni

17 PROLASSO UROGENITALE DEFINIZIONE: discesa verso il basso, attraverso lo jatus urogenitale del pavimento pelvico, di vagina, utero, retto, vescica ed, eventualmente, anse intestinali, in grado ed associazioni variabili.

18 PROLASSO UROGENITALE Prolasso vescicale = cistocele Prolasso uterino = isterocele Prolasso rettale = rettocele Prolasso di anse intestinale attraverso erniazione del cavo del Douglas = elitrocele

19 PROLASSO UROGENITALE PATOGENESI Alterazione delle strutture muscolari e connettivali- ligamentose che costituiscono i sistemi di sospensione e di sostegno della pelvi. Le prime vengono per lo più compromesse da cause ostetriche, le seconde da cause distrofiche.

20 PROLASSO UROGENITALE FATTORI LOCALI: PATOGENESI congeniti (dolico-douglas, turbe di innervazione degli elevatori, deficit connettivale del pavimento pelvico, brevità congenita della vagina) Acquisiti (fattori ostetrici, distrofia del pavimento pelvico) FATTORI GENERALI: Obesità, stipsi, lavori pesanti: determinano aumento cronico della pressione endoaddominale

21 PROLASSO UROGENITALE ESAME OBIETTIVO UROGINECOLOGICO Diario minzionale Ispezione vulvo-vaginale Esame pelvico Valutazione e stadiazione del descensus Test di mobilità dell uretra: Q-tiptest Test dei muscoli pubococcigei: Pctest Stress test Padtest Esame urodinamico

22 PROLASSO UROGENITALE ESAME OBIETTIVO SUL PAVIMENTO PELVICO Deprimendo la parte vaginale posteriore si verifica se è presente un cistocele o un prolasso dell'utero, allo stesso modo sollevando la parete vaginale anteriore si verifica la presenza o meno di un rettocele, di un enterocele o di un prolasso della cupola vaginale. L'esame sarà completato dalla visita ginecologica della donna (fibromi, cisti potrebbero esercitare una compressione sulla vescica). Con la paziente in posizione litotomica si osserva il colorito ed il trofismo dei genitali esterni, la distanza ano-vulvare, la, la presenza di cicatrici (esiti di lacerazioni, episiotomia).quindi si procede alla determinazione del profilo vaginale totale.

23 PROLASSO UROGENITALE CLASSIFICAZIONE Due sono i sistemi classificativi più diffusi: POPQ, utilizzato per lo più per lavori scientifici in quanto estremamente riproducibile Half Way System, diffuso nella pratica clinica

24 POPQ Si identificano 6 punti sulla prete vaginale, 2 anteriori, 2 apicali e 2 posteriori e si considera la loro distanza con l imene in cm. Un valore negativo significa che il punto si trova al di sopra del piatto imenale Un valore positivo viene assegnato se il punto si trova al di sotto dell imene.

25 POPQ

26 HALF WAY SYSTEM Il prolasso si valuta durante la manovra di Valsalva Ciascun segmento vaginale che scende al di sotto dell asse passante per le spine ischiatiche (asse che divide la vagina in due metà uguali) viene considerato anormale Gli elementi valutati sono uretra, vescica, cervice (o cupola vaginale), Douglas e retto

27 HALF WAY SYSTEM

28 Q TIP TEST Valuta la mobilità uretrale e del collo vescicale mediante posizionamento di tampone lubrificato in uretra in corrispondenza del passaggio a livello del collo vescicale. Durante Valsalva il movimento rotatorio del collo vescicale intorno ed al di sotto della sinfisi pubica produce il movimento caudo-craniale del tip del tampone con angolo di 30 gradi 28

29 PC TEST, STRESS TEST E PAD TEST Pc test:con la paziente in posizione litotomica verranno introdotte le dita in vagina, guantate e lubrificate, e appoggiate a piatto nei 3 cm distali della parete vaginale posteriore. Successivamente verrà richiesto alla stessa di contrarre i muscoli dell ano come se dovesse trattenere uno stimolo minzionale senza però utilizzare i muscoli della parete addominale o i muscoli glutei e delle cosce Lo stress test documenta la perdita di urina associata allo sforzo o al colpo di tosse. Il pad test quantifica la perdita di urina e viene espletato in un tempo di 60 minuti; il peso del pannetto determina la gravità della perdita: Nella norma < 2 gr. Perdita moderata > 2 < 10 gr. Perdita media > 10 < 50 gr. Perdita severa > 50 gr. 29

30 CISTOCELE

31 ISTEROCELE

32 RETTOCELE

33 ELITROCELE ELITROCELE

34 La chirurgia protesica del pavimento pelvico

35 Secondo la teoria integrale il pavimento pelvico rappresenta una struttura anatomo funzionale integrata in cui cioè la forma, la struttura e la funzione degli elementi interessati sono embricate e interdipendenti ; ne deriva che una alterazione di forma o di struttura comporta un danno funzionale e per contro una correzione della forma e/o della struttura possono portare ad una correzione anche della funzione LA VIA ELETTIVA PER LA CORREZIONE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO PELVICO E LA VIA VAGINALE CONSIDERATA IL GOLD STANDARD PER QUESTO TIPO DI CHIRURGIA 35

36 L IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO IL RAZIONALE filosofia TENSION FREE seguendo le teorie di Ulmsten e la teoria integrale di Papa Petros Posizionamento di strutture di sostegno in polipropilene (sling o mesh). Il polipropilene è un monofilamento a maglie larghe e intrecciate che favorisce la crescita di fibroblasti e la ricostituzione degli elementi fasciali andati perduti

37 L IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO INDICAZIONI A) Sistema trans otturatorio o minisling single incision per la correzione della IUS (Monarc system) B) Sistema trans otturatorio o single incision per la correzione dei difetti del comparto anteriore ( Perigee system o Elevate anterior) C) Sistema transperineale o single incision per la correzione dei difetti del comparto centrale e posteriore (Apogee system o Elevate posterior)

38 L IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO INDICAZIONI PER IL POSIZIONAMENTO DI MESH NEL COMPARTO ANTERIORE E CENTRALE Correzione dei difetti della parete vaginale anteriore sia laterali che centrali, sia prossimali che distali tramite MESH in polipropilene inserita per via trans otturatoria Nella pratica clinica raccomandato nei difetti oltre il III stadio e/o nella chirurgia di seconda istanza dopo fallimento della riparazione parafasciale Non è indicato nella correzione della SUI

39 L IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO CONTROINDICAZIONI Non indicato nella correzione della incontinenza urinaria controindicato nella gravida controindicato nella gravida controindicato in caso di infezioni genitourinarie controindicato nei difetti di lieve entita controindicato in previsione di una gravidanza che potrebbe annullare gli effetti dell intervento

40 L IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO INDICAZIONI PER IL POSIZIONAMENTO DI MESH NEL COMPARTO POSTERIORE Indicato nella correzione del prolasso di cupola Indicato nella correzione dei difetti del comparto posteriore (enterocele e/o rettocele) oltre il III stadio Indicato nella chirurgia di seconda istanza dopo fallimento della correzione parafasciale Inserimento di MESH in polipropilene per via transperineale Associato al sistema transotturatorio per la riparazione dei difetti anteriori costituisce una completa ricostruzione del pavimento pelvico

41 L IMPIEGO DEL MATERIALE PROTESICO NELLA CHIRURGIA DELLA IUS E DEL DESCENSUS DEL PAVIMENTO PELVICO NOSTRA CASISTICA dal 2006 al 2010 Struttura Semplice Uroginecologia e Chirurgia del Pavimento Pelvico U.O. Ginecologia e OstetriciaOspedale Infermi Rimini Direttore Dr. Patrizio Farnelli 235 TOT di cui 170 associati ad ITV 106 correzioni del comparto anteriore (Perigee) 72 correzioni del comparto posteriore (Apogee) 38 correzioni totali per prolasso di cupola (Perigee + Apogee)