La disfagia: Definizione e Diagnosi
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- Oreste Gallo
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1 La disfagia: Definizione e Diagnosi F. Radaelli UOC Gastroenterologia Ospedale Valduce, Como
2 Disfagia: definizioni Sensazione soggettiva di impedimento al passaggio di solidi e/o liquidi dalla cavità orale allo stomaco Orofaringea Esofagea
3 Disfagia esofagea: inquadramento clinico Step 1: symptom assessment - esofagea vs. orofaringea - orientamento eziologico Step 2: valutazione diagnostica - indagini I livello (endoscopia vs. BS) - tests funzionali
4 Symptom assessment: - esofagea vs. orofaringea Percezione della sede di ostruzione Sintomi discriminanti
5 Symptom assessment: - esofagea vs. orofaringea Percezione della sede di ostruzione regione sovrasternale/cervicale: bassa specificità 30% ostruzioni del corpo esofageo percepite in sede alta regione retrosternale: alta specificità per disfagia esofagea Sintomi discriminanti impossibilità o difficoltà inizio deglutizione rigurgiti nasali tosse durante deglutizione deglutizione reiterata Sp > 90% Kahrilas, Gastroenterology 1999 Wilcox, Dig Dis Sci 1995
6 Symptom assessment: - esofagea vs. orofaringea Disfagia Dove è avvertita la sede della ostruzione? cervicale sovrasternale retrosternale Difficoltà inizio? Reiterazione? Tosse? Rigurgiti nasali? sintomi cardine Si No + Timed water swallow test OROFARINGEA ESOFAGEA Cook IJ, NCPGH 2007
7 Symptom assessment: - orientamento eziologico (I) Tipologia del cibo solidi vs. liquidi (solidi e liquidi)
8 Symptom assessment: - orientamento eziologico (II) Tipologia del cibo solidi vs. liquidi (solidi e liquidi) Durata e progressione temporale dei sintomi intermittente vs. progressiva Disfagia esofagea Solidi o liquidi? solo solidi solidi e liquidi probabilmente strutturale probabilmente motoria Intermittente? Progressiva? intermittente progressiva intermittente progressiva RING e/o WEB Es. eosinofila STENOSI SED IEM ACALASIA Cook IJ, NCPGH 2007
9 Symptom assessment: - orientamento eziologico (III) Tipologia del cibo Durata e progressione temporale dei sintomi Sintomi di allarme Storia di impatto alimentare 50% ostruzioni acute associate ad es. eosinofila Desai i TK, Gastrointest Endosc 2005 Disfagia esofagea Solidi o liquidi? solo solidi probabilm en te stru tturale so lidi e liquidi probabilm ente m otoria Interm ittente? Progressiva? interm ittente progressiva intermittente progressiva RING e/o WEB STENOSI SED ACALASIA Es. eosinofila NEOPLASIA IEM Cook IJ, NCPGH 2007
10 Symptom assessment: - orientamento eziologico (IV) Tipologia del cibo solidi vs. liquidi (solidi e liquidi) Durata e progressione temporale intermittente vs. progressiva Sintomi di allarme Storia di impatto alimentare ~ 50% ostruzioni acute associate ad es. eosinofila Desai TK, Gastrointest Endosc 2005 Sintomi indicativi di MRGE MRGE diagnosi finale in pazienti indagati per disfagia nel 44% (primary care) e 18% pazienti (centro terziario) Esfandyari, Am J Gastroenterol 2002
11 Disfagia esofagea: inquadramento clinico Step 1: symptoms assessment -esofagea vs. orofaringea - orientamento eziologico Step 2: valutazione diagnostica - indagini I livello (endoscopia vs. BS) - tests funzionali
12 Valutazione diagnostica: - endoscopia vs. esofagogramma (BS) In the absence of studies validating the cost efficacy of either approach, it is still debate whether EGD or BAS should represent the firts diagnostic test for the evaluation of esophageal dysphagia AGA Guidelines, Gastroenterology 1999 BS richiesto in 2/3 dei casi come test iniziale
13 Valutazione diagnostica: - endoscopia vs. esofagogramma (BS) Vantaggi potenziali BS vs EGDS: Sensibilità BS > EGDS per: alterazioni anatomiche minime (rings/webs; riduzioni Ø >12mm)
14 Valutazione diagnostica: - endoscopia vs. esofagogramma (BS) Vantaggi potenziali BS vs EGDS: Sensibilità BS > EGDS per: alterazioni anatomiche minime (rings/webs) compressioni estrinseche arteria lusoria (disfagia lusoria) Iperosteofitosi (Forestier)
15 Valutazione diagnostica: - endoscopia vs. esofagogramma (BS) Vantaggi potenziali BS vs EGDS: Sensibilità BS > EGDS per: alterazioni anatomiche minime (rings/webs) compressioni estrinseche diagnosi disturbo motorio acalasia corkscrew Ott DJ, Radiol Clin North Am 1994
16 Valutazione diagnostica: - endoscopia vs. esofagogramma (BS) Vantaggi EGDS vs BS: GERD Es.Eo disfagia nel 35% pz con esofagite lieve diagnosi finale nel 44% pz con disfagia (primary care) Esfandyari, Am J Gastroenterol 2002 Vakil NB, Clin Gastroenterol Hepatol % pazienti riferiti a EGDS per disfagia MacKenzie SH, Aliment Pharmacol Ther 2008
17 Valutazione diagnostica: - endoscopia vs. esofagogramma (BS) Svantaggi BS vs EGDS: GERD Es.Eo disfagia nel 37% pz con esofagite (35% esofagite lieve) diagnosi finale nel 44% pz con disfagia (primary care) Esfandyari, Am J Gastroenterol 2002 Vakil NB, Clin Gastroenterol Hepatol % pazienti riferiti a EGDS per disfagia MacKenzie SH, Aliment Pharmacol Ther 2008 PSEUDOACALASIA 2.4-4% pazienti con quadro manometrico e/o radiologico di acalasia Gockel, Scand J Gastroenterol 2005 Moonka R, Surg Endosc 1999
18 Biopsie in caso di EGDS negativa?
19 Biopsie in caso di EGDS negativa? Es. eosinofila Markers endoscopici: Sn 72% Sp 89% (LR- 0.3) Veerappan GR, Clin Gastroenterol Hepatol 2009 (in press) AGA Consensus Recommendations: Furuta GT, Gastroenterology Biopsie multiple esofago (> 4, sedi multiple) -Biopsie stomaco, duodeno - Costo-efficacia?
20 Valutazione diagnostica: - endoscopia vs. esofagogramma (BS) Step 1. EGDS (+ biopsie) -ve PPI Trial 4 sett. +ve Tx Step 2. BS se basso sospetto patologia motoria ME se alto sospetto patologia motoria/ BS -vo
21 Valutazione diagnostica: - manometria esofagea Valutazione della anomala attività motoria esofagea (scostamento da criteri di normalità definiti) Classificazione del disturbo motorio Spechler, Castell, Gut 2001
22 Valutazione diagnostica: - manometria esofagea: problemi interpretazione correlazione dato clinico/ manometrico criteri manometrici di diagnosi non assoluti
23 Short segment Vigorous Intact deglutitive LES relaxation Intact transient LES relaxation Sensibilità diagnostica manometria (criteri classici) = 90%
24 Valutazione diagnostica: - manometria esofagea: problemi Interpretazione correlazione dato clinico/ manometrico criteri manometrici di diagnosi non assoluti risoluzione spaziale
25
26 Valutazione diagnostica: - manometria esofagea: problemi Interpretazione correlazione dato clinico/ manometrico criteri manometrici di diagnosi non assoluti risoluzione spaziale scarso impatto su management paziente ed outcome I find the suggestion that High Resoltion Manometry might be "valuable in the clinical management of esophageal motility disorders" quite a stretch when one considers that achalasia may well be the only esophageal dysmotility for which we have truly effective therapies Castell, Gut 2007
27 J Clin Gastroenterol, March pz valutati con cem 83 (29%) riferiti per disfagia 53 (64%) impatto su mangement (!!), ovvero 47 (92%) modifica tx farmacologica (??)
28 Take home messages: Anamnesi e valutazione clinica cruciali per inquadramento clinico del paziente disfagico EGDS essenziale nel work-up diagnostico BE ruolo complementare Indagini funzionali utili per inquadramento clinico ma scarso impatto sul management paziente Tecniche avanzate (HRM) hanno ruolo tutt ora da definire nella pratica clinica
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