(farmacologiche e non) Fabio Pace USC Gastroenterologia, Az. Bolognini, Seriate

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1 Terapie innovative i della MRGE (farmacologiche e non) Fabio Pace USC Gastroenterologia, Az. Bolognini, Seriate

2 1 Classificazione di Montreal Sindrome esofagea Sindrome extraesofagea Sindrome sintomatica Sindrome con danno esofageo Associazione stabilita Associazione ipotizzata Sindrome Faringite tipica da Esofagite Tosse da reflusso Sinusite reflusso Stenosi Laringite da idiopatica Sindrome da Es. Barrett reflusso Fibrosi reflusso con AdenoCa Asma da reflusso polmonare dolore esofageo Erosione dentale idiopatica toracico da reflusso Oi Otite media ricorrente Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900

3 Approccio clinico di base nei pazienti con sospetta MRGE ANAMNESI SINDROME TIPICA SINTOMI D ALLARME SINTOMI EXTRAESOF. Pirosi Rigurgito acido Disfagia Perdita di peso Asma Tosse cronica Anemia Raucedine Dolore toracico TERAPIA EMPIRICA (Ruolo del MAP) INVIO SPECIALISTA (per screening gastroenterologico, pneumologico, ORL, cardiologico)

4 La gestione del paziente con sintomi tipici da MRGE Come trattare il paziente Per quanto tempo Cosa fare nella risposta incompleta/assente Come monitorare la risposta alla terapia La MRGE è nell 80-90% dei casi una malattia cronica!

5 Percentuale di pazienti con MRGE in remissione alla sospensione della terapia 100 sione (%) remiss ologica ienti in ntomato Paz sin Endoscopia negativa Endoscopia positiva 30 25% % Mesi Carlsson R et al, Eur J Gastro Hepatol, 1998;10:119-24

6 Terapia della MRGE: misure generali 1. Norme igienico-dietetiche 2. Riduzione del peso (se sovrappeso/obeso)

7 Efficacia delle norme igienico dietetiche Katz et al, Am J Gastroenterol 2013; 108:308

8 Katz et al, Am J Gastroenterol 2013; 108:308

9 2 Riduzione del BMI e dei sintomi da MRGE N=29,610 pts, prospectively followed up from 1995 to 2009 reduction loss Bytzer et al, Am J Gastroenterol 2013; 108:376

10 Terapia della MRGE: farmaci utilizzabili ANTIACIDI bicarbonato di calcio idrossido di magnesio e alluminio ALGINATI CITOPROTETTORI misoprostolo sucralfato PROCINETICI metoclopramide domperidone levosulpiride H 2 antagonisti cimetidina ranitidina famotidina nizatidina roxatidina IPP esomeprazolo lansoprazolo omeprazolo pantoprazolo rabeprazolo

11 Terapia della MRGE: farmaci utilizzabili ANTIACIDI bicarbonato di calcio idrossido di magnesio e alluminio ALGINATI CITOPROTETTORI misoprostolo sucralfato PROCINETICI metoclopramide domperidone levosulpiride H 2 antagonisti cimetidina ranitidina famotidina nizatidina roxatidina IPP esomeprazolo lansoprazolo omeprazolo pantoprazolo rabeprazolo

12 Terapia della MRGE: step up vs top down The Genval Workshop Report Nella terapia iniziale dell esofagite, la migliore strategia medica è di iniziare con un IPP provando successivamente a ridurre l intensità della terapia anti secretiva (step down). Livello di raccomandazione: B, Grado di evidenza: C Dent J et al, Gut 1999;44(suppl 2):1-12

13 La terapia con IPP oggi: quali step Prescrivere la dose di IPP più bassa in grado di controllare i sintomi del paziente Prima di pensare ad un raddoppio della dose, in un paziente con risposta incompleta, prescrivere una terapia add-on o cambiare IPP Se il paziente necessita una terapia cronica con IPP, discutere eventuali opzioni terapeutiche alternative (chirurgia, endoscopia, altro) Se il paziente è candidato ad una terapia cronica con IPP, descrivere potenziali effetti collaterali della terapia Fass R. Clin Gastro Hepatol 2012;10:338

14 Strategie d uso degli IPP in pazienti con MRGE Spettro della MRGE NERD Pirosi Rigurgito g acido Terapia IPP, on-demand Esofagite erosiva Esofagite gr. A-D di LA MRGE complicata Sintomi notturni Manifestazioni extraesofagee Stenosi Esofago di Barrett Terapia IPP, continua Terapia IPP, doppia dose NNT degli IPP nell esofagite: 1.7 Khan et al. Cochrane Database Syst Rev 2007

15 Esofagite: meta analisi sull effetto di IPP vs H2 RA 100 Gu uarigio one (%) H2-RA IPP Placebo Tempo (settimane) *P <.001, IPP vs H2-antagonisti Chiba et al, Gastroenterology 1997; 112:

16 3 Esofagite: meta analisi sull effetto di IPP vs H2 RA 100 Pazienti refrattari Gu uarigio one (%) H2-RA IPP Placebo Tempo (settimane) *P <.001, IPP vs H2-antagonisti Chiba et al, Gastroenterology 1997; 112:

17 4 Efficacia degli IPP nelle varie possibili manifestazioni di MRGE (dati dei RCT) Kahrilas et al, Gut 2012;61:1501

18 Alternative agli IPP nella MRGE?

19 Terapie innovative nella MRGE Nuovi IPP Alginati Radiofrequenza TIF (Transoral incisionless fundoplication) ARMS (Antireflux mucosal resection)

20 Dexlansoprazolo Stereoisomero dx del lansoprazolo Sistema di rilascio ritardato dual release Approvato FDA e EMA

21 Dexlansoprazolo nell esofagite severa 5 (Los Angeles C D) Sharma P et al, Aliment Pharma Ther 2009;29:731

22 Dexlansoprazolo nel mantenimento dell esofagite esofagite severa (LA Gr. C D) Metz et al, Aliment Pharma Ther 2009;29:742

23 Si può bloccare fisicamente il reflusso? In questa era di potenti farmaci antisecretivi, la terapia dll della MRGE con antiacidi/acido idi/ id alginico i appare spesso sottovalutata. Tuttavia, molti pazienti continuano ad avere sintomi intermittenti, in particolare dopo pranzo, in posizione eretta o durante l attività fisica. L acido Lacido alginico è capace di formare una zattera galleggiante nel fondo gastrico potenzialmente in grado di esercitare la funzione di barriera anti reflusso. Donald Castell Castell DO, Dig Dis Sci 1992;37:589

24 Dimostrazione della zattera dopo ingestione di un pasto liquido + Alginato Alginato Sweis et al, Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1093

25 6 Si può neutralizzare la tasca acida con gli IPP, che sono capaci di ridurne l acidità, oppure con preparati a base di alginato/antiacidi che si colocalizzano con essa e e sono in grado di spiazzarla distalmente. Kahrilas et al, Am J Gastro 2013; 108:1058

26 Azione dell alginato sulla tasca acida (immagine i scintigrafica) Il composto formato da alginato e antiacido si colloca in corrispondenza della tasca acida (C) riducendo la possibilità di reflusso in esofago Rohof et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2013

27 Distribuzione post prandiale di Alginato 7 vs antiacidi: uno studio con RMN Alginato Antiacido id Sweis et al, Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1093

28 Effetto di Alginato sull acid pocket post prandiale Post prandiale Post prandiale L Alginato ha la potenzialità di ridurre il reflusso nei pazienti con sintomi resistenti agli IPP attraverso l azione sulla tasca acida. (Kahrilas et al, Best Pract Res Clin Gastro 2013; 27: 401) Post alginato Post alginato t Kwiatek et al Aliment Pharmacol Ther 2011;34:59

29 Reflusso acido post prandiale dopo Alginato, Omeprazolo o Ranitidina Dettmar et al, Int J Clin Pract, 2006;60:275

30 Alginato vs Omeprazolo nella terapia del paziente con NERD, dopo 4 settimane Adequate heartburn relief Chiu C et al, APT 2013;38:1054

31 Il gap terapeutico in pazienti con MRGE refrattaria Subramanian & Triadafilopoulos, Gastroenter Rep 2014; 1:1

32 Stretta: una terapia basata 8 sull emissione di energia a radiofrequenza

33 Score della pirosi prima e 5 aa. dopo Stretta in pazienti con MRGE refrattaria (N= 94) Liang et al. BMC Gastroenterology 2014;14:178

34 Score del rigurgito prima e 5 aa. dopo Stretta in pazienti con MRGE refrattaria (N= 94) Liang et al. BMC Gastroenterology 2014;14:178

35 Transoral incisionless fundoplication (TIF) con EsophyX Con la TIF si realizza endoscopicamente una plicatura sierosa-sierosa che include lo strato muscolare, e crea una valva di 3 5 cm di lunghezza e di circonferenza

36 9 Esophyx transoral incisionless fundoplication i (TIF)

37 Testoni et al, Dig Liv Dis 2012;44:631

38 Efficacia di TIF in pazienti con MRGE refrattaria (N=63) Dei 20 pazienti con sintomi da MRGE refrattari agli IPP (6 mesi), 65% (13/20) hanno riportato eliminazione completa di rigurgito g e pirosi dopo TIF (senza IPP); si è ottenuta la guarigione dell esofagite in 75% (6/8) dei casi. 71% dei pazienti avevano eliminato la terapia con IPP a 6 mesi dalla TIF. Trad et al. BMC Gastroenterology 2014;14:174

39 10 Effetto della resezione mucosa anti reflusso (ARMS) sulla giunzione i GE In tutti i casi trattati (N=10), è stato possibile sospendere gli IPP senza recidiva sintomatica. Inoue et al, Ann Gastroenterol 2014;27: 346

40 Conclusioni Il trattamento con IPP è in grado di trattare efficacemente una buona parte dello spettro della MRGE Esistono una serie di possibilità alternative agli IPP, in caso di rispostaparziale parziale o assente: nuovi IPPpiù efficaci (?), l associazione con farmaci anti reflusso (alginati), l uso di tecniche endoscopiche (Esophyx) o con radio frequenza) Al momento attuale, la scelta tra queste alternative è non tanto evidence based quanto experience based

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42 1 Classificazione di Montreal Sindrome esofagea Sindrome extraesofagea Sindrome sintomatica Sindrome con danno esofageo Associazione stabilita Associazione ipotizzata Sindrome Faringite tipica da Esofagite Tosse da reflusso Sinusite reflusso Stenosi Laringite da idiopatica Sindrome da Es. Barrett reflusso Fibrosi reflusso con AdenoCa Asma da reflusso polmonare dolore esofageo Erosione dentale idiopatica toracico da reflusso Oi Otite media ricorrente Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900

43 2 Riduzione del BMI e dei sintomi da MRGE N=29,610 pts, prospectively followed up from 1995 to 2009 reduction loss Bytzer et al, Am J Gastroenterol 2013; 108:376

44 3 Esofagite: meta analisi sull effetto di IPP vs H2 RA 100 Pazienti refrattari Gu uarigio one (%) H2-RA IPP Placebo Tempo (settimane) *P <.001, IPP vs H2-antagonisti Chiba et al, Gastroenterology 1997; 112:

45 4 Efficacia degli IPP nelle varie possibili manifestazioni di MRGE (dati dei RCT) Kahrilas et al, Gut 2012;61:1501

46 Dexlansoprazolo nell esofagite severa 5 (Los Angeles C D) Sharma P et al, Aliment Pharma Ther 2009;29:731

47 6 Si può neutralizzare la tasca acida con gli IPP, che sono capaci di ridurne l acidità, oppure con preparati a base di alginato/antiacidi che si colocalizzano con essa e e sono in grado di spiazzarla distalmente. Kahrilas et al, Am J Gastro 2013; 108:1058

48 Distribuzione post prandiale di Alginato 7 vs antiacidi: uno studio con RMN Alginato Antiacido id Sweis et al, Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1093

49 Stretta: una terapia basata 8 sull emissione di energia a radiofrequenza

50 9 Esophyx transoral incisionless fundoplication i (TIF)

51 10 Effetto della resezione mucosa anti reflusso (ARMS) sulla giunzione i GE In tutti i casi trattati (N=10), è stato possibile sospendere gli IPP senza recidiva sintomatica. Inoue et al, Ann Gastroenterol 2014;27: 346