Terapia della Malattia da Reflusso Gastroesofageo

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1 Terapia della Malattia da Reflusso Gastroesofageo Alessandro Grasso UOC Medicina Interna 2 a a.grasso@asl2.liguria.it Tel:

2 Terapia iniziale Terapia di mantenimento MRGE lieve MRGE severa o con sintomi di allarme Fallimento della terapia medica MRGE e malattia extraesofagea Aree controverse (Barrett, HP)

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5 Terapia iniziale MRGE lieve ricorrenza dei sintomi meno di 3 volte la settimana sintomi presenti da meno di 6 mesi sintomi che non interferiscono con le normali attività quotidiane intensità dei sintomi definibile di grado 1-3 in una scala analogica da 1 a 10 Non necessitano di diagnosi strumentale e possono essere avviati al primo step terapeutico

6 Terapia iniziale - MRGE lieve Opzioni Modificazioni della abitudini alimentari e dello stile di vita Antiacidi / anti H2 Procinetici? IPP

7 Modificazioni della abitudini alimentari e dello stile di vita non supportati da evidenze sulla loro reale efficacia sono sempre raccomandate lungo tutto il percorso terapeutico della MRGE (grado CLG cma) Antiacidi/alginati o antagonisti dei recettori H2 dell istamina (anti-h2-r) a bassa dose somministrati per 4 settimane possono rappresentare un primo step, riservando un successivo ciclo con anti-h2-r a dose massimale o IPP in caso di insuccesso del primo ciclo terapeutico (terapia step-up ). Ciò sarebbe motivato dalla probabilità di risposta di forme lievi di malattia a farmaci meno potenti o a dosaggi minori di quelli standard e ai maggiori costi della terapia con IPP (grado BLG cma, grado ALG ngc)

8 Procinetici scarse informazioni da studi clinici non ci sono studi controllati di comparazione di metoclopramide o domperidone versus altri procinetici o placebo Cisapride alla dose di 20 mg si associa a significativo miglioramento dei sintomi e a guarigione endoscopica in caso di esofagite (grado C CE) Inibitori di pompa protonica (IPP) non vi sono dati certi sul rapporto costo efficacia della terapia step up rispetto all uso di IPP ab inizio IPP sono in grado di produrre una rapida riduzione dei sintomi con conferma diagnostica first shot di MRGE trattamento da preferire nella fase iniziale (Grado ALG cma, Dent J et al. Aliment Pharmacol ther 2001;17(Suppl 1):53-57)

9 Terapia iniziale MRGE severa o sintomi di allarme ricorrenza giornaliera dei sintomi sintomi presenti da più di 6 mesi sintomi che regolarmente interferiscono con le normali attività quotidiane intensità dei sintomi definibile di grado 7-10 in una scala analogica da 1 a 10 odinofagia, disfagia, anemia, sanguinamento gastroenterico, iporessia, sazietà precoce, calo ponderale comparsa di primo episodio di MRGE dopo i 50 anni

10 Terapia iniziale MRGE severa Alcuni autori preferiscono un trial di 4 settimane con IPP a dose standard nella MRGE con sintomi tipici di grado severo sottoponendo il paziente ad endoscopia solo dopo il fallimento della terapia L endoscopia, in ogni caso, deve sempre essere eseguita in presenza di sintomi di allarme IPP Opzioni

11 Esofagite: meta-analisi sui tempi di guarigione IPP H 2 -antagonisti Placebo Guarigione (%) *P <.001 vs H 2 -antagonisti Tempo (settimane) Chiba N. et al. Gastroenterology 1997

12 Terapia iniziale MRGE severa 1. Pazienti con esofagite IPP sono i farmaci di prima scelta (Grado ALG ngc) IPP si sono dimostrati superiori agli anti-h2-r (95% CI ) (Grado A CDSR) Esomeprazolo 40 mg die favorisce guarigione a 4 settimane in maniera maggiore di omeprazolo 20 mg die (CI 95% ) (Grado A CE) Nessuna differenza per quanto riguarda il beneficio clinico (in acuto a 3 giorni, guarigione a 4 settimane, miglioramento dei sintomi a 4 settimane o guarigione a 8 settimane), tra gli altri IPP (Grado A CE)

13 Terapia iniziale MRGE severa 2. Pazienti con endoscopia negativa (NERD) IPP e anti-h2-r hanno efficacia sovrapponibile (95% CI ) (Grado A CDSR) Poiché un breve ciclo di terapia con IPP ad alte dosi riduce i sintomi ed ha valore diagnostico (Grado ALG ngc), gli IPP sono raccomandati come farmaci di prima scelta (Grado ALG cma) Non responder agli IPP: è necessario approfondimento diagnostico con ph-metria delle 24 ore. Se negativa, devono essere prese in considerazione diagnosi diverse dalla MRGE (a parte i casi con reflusso acido minimo o con reflusso alcalino), quali la pirosi funzionale o le anomalie motorie

14 Endoscopia negativa Non Erosive Reflux Disease (NERD) 60% 5-10% Gerd complicata 30-35% Esofagite erosiva Ulcere (ADK?) Esofago di Barrett (4-44% dei pazienti con sintomi di RGE)

15 50-70% Ph-metria Positiva (Anormale esposizione all acido) Non Erosive Reflux Disease (NERD) 60% 30-50% Ph-metria Negativa (Fisiologica esposizione all acido) PIROSI FUNZIONALE 40% Esofago Ipersensibile (relazione positiva tra sintomi e reflusso) Endoscopia negativa 5-10% Gerd complicata 60% Relazione negativa tra sintomi e reflusso acido 30-35% Ulcere (ADK?) Esofagite erosiva Esofago di Barrett (4-44% dei pazienti con sintomi di RGE) Modificazioni minime del Ph intraesofageo Stimoli non acidi reflusso alcalino Eventi motori (nutcraker)

16 Terapia di Mantenimento Circa il 90% dei pazienti con esofagite e il 44-75% dei pazienti con endoscopia negativa presenterà una recidiva dei sintomi entro 6 mesi dalla sospensione della terapia Non vi sono dati solidi sull'efficacia delle modalità di terapia step-up, step-down e step-in IPP sono i farmaci di prima scelta. Essi riducono il tasso di recidiva dei sintomi e di esofagite rispetto agli anti-h2-r (Grado A CE) Tra gli IPP, l omeprazolo è il farmaco maggiormente studiato Per quanto riguarda gli altri IPP, non vi è differenza tra lansoprazolo a dose strandard (30 mg/die) e omeprazolo 20 mg/die ne fra rabeprazolo (10 o 20 mg/die) e omeprazolo 20 mg/die a 12 mesi (Grado A CE)

17 Terapia di Mantenimento Modalità di controllo lungo termine dei sintomi Trattamento giornaliero continuativo. Può essere protratto per periodi variabili, in qualche caso per tutta la vita, adeguandolo di volta in volta alle necessità del singolo paziente. Raccomandato nei pazienti con esofagite severa (grado C e D) (Grado ALG ngc) Trattamento intermittente. Condotto per 2-4 settimane e ripreso alla ricomparsa dei sintomi per la stessa durata e alla stessa dose che aveva indotto la precedente remissione (Grado A ACP) Trattamento nel solo week-end (week-end therapy). E meno efficace del trattamento continuativo (Grado A ACP) Trattamento on demand. Il farmaco viene utilizzato ripetitivamente solo in occasione della comparsa dei sintomo e per tutta la durata dello stesso, poi sospeso. E una modalità consigliata nella MRGE lieve-moderata e nella ENRD (Grado A CCRCT).

18 Fallimento della terapia medica Pazienti che non ottengono o un soddisfacente controllo dei sintomi e/o la guarigione completa dell esofagite dopo un ciclo correttamente condotto di terapia con IPP (una somministrazione die) NERD 60-70% Esofagite 20-30% Barrett 6-10% 40-50% 6-15% 30% 20% Fallimento terapeutico

19 Fallimento della terapia medica IPP 1 somministrazione die IPP 2 somministrazione die Fallimento Impedenziometria Ph-metria Bilitec Rigurgito Pirosi Fallimento Negativi Positivi X reflusso non acido o reflusso duodeno-gastro-esofageo Triciclici SSRI Baclofene Tegaserod? Chirurgia? Fass R. Aliment Pharmacol Ther 2005

20 Fallimento della terapia medica Altre opzioni -Chirurgia -Terapie endoscopiche endoluminali Chirurgia In pazienti con ripetuta ricorrenza dei sintomi o di esofagite nonostante la terapia di mantenimento continuativa può essere indicato l intervento di fundoplicatio secondo Nissen o secondo Toupet (Grado ALG, ngc) E stata segnalata una maggior mortalità della chirurgia open rispetto al trattamento medico nel lungo termine (RR 1.57; CI 95% ) e un maggior tasso di complicanze della chirurgia open rispetto alla chirurgia laparoscopica (Grade C CE)

21 Circa il 20% dei pazienti accusa sintomi o complicazioni dopo chirurgia (disfagia per i solidi, sintomi dispeptici) e il 52% riprende l uso di farmaci antisecretivi 3-5 anni dopo chirurgia La chirurgia non previene l insorgenza di esofago di Barrett e di adenocarcinoma Terapie endoscopiche endoluminali (terapia endoscopica iniettiva o sutura endoscopica o ablazione mediante radiofrequenza - della giunzione gastroesofagea) Sono meno invasive ma anche meno efficaci della chirurgia E necessario attendere un miglioramento di queste tecniche per poterle paragonare alla chirurgia e alla terapia farmacologia

22 Algoritmo terapeutico della MRGE Pirosi retrosternale Rigurgito SINTOMI SEVERI (vedi Diagnosi per la definizione) SI NO Primo step terapeutico Modificazioni alimentari/stile di vita (riduzione del peso corporeo negli obesi, pasti piccoli e frequenti, evitare caffè ed alcool, evitare cibi grassi, evitare cioccolato, menta, limoni, pomodori, non coricarsi dopo il pasto, alzare la testiera del letto, evitare farmaci vasodilatatori) Antiacidi/Alginati per 4 settimane passando ad anti-h2-r a dose piena o IPP se inefficaci ( step up ) IN ALTERNATIVA IPP a dose standard per 2-4 settimane SE RECIDIVA Terapia on demand con IPP Terzo step terapeutico ENRD: IPP test, se positivo, proseguire IPP fino a 4-8 settimane SE RECIDIVA Terapia on demand" con IPP NO Esofagite? SI Secondo step terapeutico IPP a dose standard per 4 settimane se grado A-B, per 8 settimane se grado C-D SE RECIDIVA Terapia continuativa con IPP

23 Terapia iniziale: PPI - Evidenze di 1 livello I PPI sono sicuri, efficaci,controllano i sintomi e cicatrizzano l'esofagite più efficacemente degli altri farmaci I 5 PPI in commercio a parità di dose sono ugualmente efficaci I PPI devono sempre essere dati prima dei pasti, se in monodose a cena Ragionevole, in certi casi, usare una dose superiore a quella approvata in due somministrazioni Sicurezza e efficacia sono a favore di una terapia di mantenimento continua Se necessario alle due dosi di PPI si può aggiungere una dose notturna di H2RA Non ci sono prove che sopprimere l'acido sia utile nel Barrett

24 Terapia di mantenimento: evidenza 1 livello Antiacidi e modifiche dello stile di vita sono sufficienti nel 20% dei pazienti Il 50% dei pazienti ha recidive non ostante la terapia di mantenimento Una monodose piena di H2RA non è adeguata Dosi ridotte di PPI a lungo termine sono risultate inefficaci Solo dosi piene di PPI si sono rivelate efficaci Dosi piene di PPI, in terapia di mantenimento, riducono le recidive delle stenosi esofagee, non ci sono evidenze che influenzino il Barrett

25 MRGE ed esofago di Barrett Maggiore esposizione all acido rispetto ai pazienti con esofagite o NERD Indicata una maggiore soppressione dell acidità con dosi maggiori di IPP (omeprazolo 80 mg, lansoprazolo 60 mg, omeprazolo 60 mg, esomeprazolo 80 mg). Con tale regimi il tasso di remissione dei sintomi è pari all 80-85% Il 20-40% dei pazienti con risoluzione dei sintomi in corso di IPP presenta ancora un anormale esposizione all acido la ricerca di EB è indicata in pazienti con MRGE sopra i 50 anni e con sintomi di reflusso di durata superiore ai 10 anni se EB o esofagite non viene riscontata alla prima endoscopia non è necessario attivare programmi di sorveglianza, a meno di modificazioni dei sintomi.

26 MRGE ed Helicobacter Pylori L eradicazione dell infezione da HP non migliora i sintomi della MRGE Il trattamento dell HP sembrerebbe ridurre l efficacia della terapia antisecretiva per la MRGE, ma i dati sono controversi Un problema legato alla terapia di mantenimento con IPP è rappresentato dalla possibile progressione della gastrite HP correlata a gastrite atrofica (potenziale rischio di adenocarcinoma gastrico) favorita dalla soppressione prolungata dell acidità. Per tale ragione in tutti i pazienti con infezione da HP ed MRGE in cui sia stata programmata una terapia di mantenimento con IPP, prevale la strategia di eradicare l infezione (Malfertheiner e al. Alim Pharmacol Ther 2002;16: ).