Neurobiologia delle ricadute e linee guida degli interventi antifumo e di terapia di disassuefazione da nicotina

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1 Neurobiologia delle ricadute e linee guida degli interventi antifumo e di terapia di disassuefazione da nicotina Cristiano Chiamulera Professore Associato di Farmacologia Sezione di Farmacologia Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica Università degli Studi di Verona

2 Effetti psicobiologici del fumare tabacco Criteri della dipendenza da sostanze d abuso Effetti Psicoattivi Comportamento Rinforzato Sintomi di Astinenza Fumare Tabacco: Energia, Allerta, Attenzione, Apprendimento Euforia fl Appetito, Tensione, Ansia Azioni Positive > Rinforzo comportamentale Astinenza: Sintomi somatici Sintomi affettivi Craving Azioni Negative > Ricaduta compulsiva

3 Dipendenza da Nicotina e Tabagismo RINFORZO PIACERE ALLERTA EUFORIA MANTENIMENTO FUMARE ~ NICOTINA STIMOLI CONDIZIONATI SIGARETTA OFFERTA STRESS ANSIA MALUMORE AGGRESSIVITA ASTINENZA RICADUTA CRAVING CRAVING Chiamulera, 2005

4 Azioni Positive > Rinforzo comportamentale Fumare è regolazione dell assunzione di nicotina Nicotina agisce su: recettori nicotinici Energia,Allerta,Attenzione,Apprendimento dopamina Euforia noradrenalina flflappetito, Tensione, Ansia

5 Sistemi neuroanatomici su cui agisce la nicotina NICOTINA NICOTINA NICOTINA DOPAMINA NICOTINA NICOTINA NICOTINA NICOTINA DOPAMINA NICOTINA NICOTINA Lerman et al, 2007

6 Recettore nicotinico

7 Up-regulation dei recettori nicotinici nei fumatori Modificato Modificato da da Perry Perry et et al., al.,

8 Azioni Negative > Ricaduta compulsiva Sindrome d astinenza come reazione al neuroadattamento: recettori nicotinici stimoli avversivi attività cellule noradrenergiche agitazione, irritabilità, insonnia fl dopamina disforia, anedonia, depressione, fame fl serotonina agitazione, irritabilità, depressione Aumentata reattività a: stimoli, stress, riassunzione occasionale

9 Tabagismo: È solo piacere oppure è anche memorie piacevoli? Dipendenza da nicotina emerge come un fenomeno complesso, il tabagismo, che consiste nel piacere diretto, reale (rinforzo primario) ma anche del ricordo di esso, potenziale (rinforzo secondario) Nicotina: debole rinforzo primario, ma potente creatore di rinforzi secondari Migliaia di associazioni ripetute con stimoli, ambienti e stati che a loro volta mantengono e ri-innescano il comportamento del fumare Nicotina aumenta la valenza condizionata di tali stimoli

10 Stimoli, ambienti, stati: memorie piacevoli = rinforzo secondario Smolka et al., 2006

11 Attivazione cerebrale che correla con la dipendenza nicotinica Smolka et al., 2006

12 Attivazione cerebrale che correla con il craving psicologico Smolka et al., 2006

13 Complessità del tabagismo E un disturbo del comportamento, complesso e multidimensionale Esiste una forte componente neurobiologica Ruolo centrale e la dipendenza da nicotina, sostanza dai molteplici effetti psicobiologici: Rinforzo comportamentale al fumare tabacco Sindrome d astinenza alla cessazione Altri processi psico-comportamentali Modificazioni molecolari persistenti (neuroadattamento) Reattivita agli stimoli ambientali

14 Linee Guida USA e ISS Michael Fiore

15 Linee Guida e forza delle evidenze

16 L evidenza farmacologica Evidenze cliniche indicano fortemente studi multicentrici e randomizzati contro placebo, dimostrano l efficacia clinica che alcuni farmaci per il tabagismo sono clinicamente ed economicamente efficaci rispetto ad altri interventi medici e di prevenzione ulteriore maggiore efficacia si ottiene con l intervento integrato multifattoriale i fumatori vadano incoraggiati all uso dei farmaci detti di prima scelta dimostratesi efficaci nella disassuefazione dal fumo.

17 I farmaci di prima scelta

18 NRT Sostituzione della nicotina fumata ed inibizione del comportamento del fumare Prevenzione della sindrome da astinenza Bupropione SR inibizione del re-uptake neuronale della dopamina e della noradrenalina con un conseguente effetto sul meccanismo della dipendenza da nicotina legame con i recettori nicotinici produce metaboliti attivi a lenta comparsa attenuazione del desiderio di fumare, della sindrome da astinenza, previene la ricaduta, controlla il peso eventi avversi più comuni insonnia e nausea

19 NRT modalità

20 Vareniclina agonista parziale dei recettori nicotinici alfa4-beta2

21 Vareniclina

22 Vareniclina dosi di 1mg x 2 + consiglio breve settimanale, per 12 settimane: a 3 mesi la percentuale d astinenza è 44% vs 18% placebo e 30% del bupropione ad 1 anno gli astinenti erano rispettivamente 23%, 10%, 15%. Trattamento interrotto per eventi avversi rispettivamente nel 10%, 7%, 13% dei casi L evento più comune con la vareniclina è stata nausea con il 29% e insonnia.

23 Vareniclina

24 Criticità della terapia farmacologica Terapia farmacologica del tabagismo non possiede e non ricerca proprietà di pillola magica, ovvero di farmaci in grado di agire con alta efficacia nella maggior parte della popolazione dei fumatori e nelle diverse tipologie. Aumento dell efficacia è conseguibile mediante l intervento integrato Tollerabilità influenza fortemente l adesione e quindi l efficacia alla terapia. E importante una conoscenza approfondita degli eventuali eventi avversi e della loro gestione. Anche la corretta modalità d uso può migliorare la tollerabilità.

25 Tollerabilità E il fattore principale per l aderenza alla terapia, e di conseguenza per il mantenimento dell efficacia Gli eventi avversi dei farmaci di prima scelta sono: lieve o moderata intensità scompaiono con il tempo sono risolvibili dal punto di vista medico Spesso si confondono con i sintomi d astinenza Non sono accettati dal fumatore sano il quale - non considerandosi un malato - non tollera la comparsa di sintomi assenti prima del trattamento di disassuefazione con il farmaco Simile atteggiamento nel medico

26 Complessità dell intervento L approccio farmacologico al tabagista èinscindibile dall intervento psicologico e motivazionale La conoscenza delle caratteristiche farmacologiche dei farmaci va abbinata alla pratica clinica per l acquisizione di maggiore esperienza sulle diverse risposte del paziente tabagista, in termini di efficacia, tollerabilità e preferenza La sperimentazione clinica nella popolazione con NRT, bupropione e vareniclina continua a fornire evidenze a supporto di nuovi algoritmi di trattamento Nuovi farmaci ed il vaccino sono oggetto di ricerca Fondamentale il monitoraggio della risposta individuale del singolo fumatore nel suo specifico contesto

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