Dipendenza da sostanze. a cura di G Forza (Ser.T Padova) e M Morari (Università di Ferrara)

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1 Dipendenza da sostanze a cura di G Forza (Ser.T Padova) e M Morari (Università di Ferrara)

2 Classi di sostanze 1. Alcol 2. Allucinogeni 3. Amfetamine 4. Caffeina 5. Cannabis 6. Cocaina 7. Fenciclidina 8. Inalanti 9. Nicotina 10.Oppioidi 11.Sedativi od ipnotici Altre (Steroidi anabolizzanti, nitriti inalanti, nitrossido, cortisolo, antistaminici )

3 Prevalenza dei disturbi psichiatrici nell ultimo mese, popolazione adulta (USA, 1988) Prevalenza (%) 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Tutti D. sostanze D. schizofrenici D. umore D. ansia

4 Prevalenza dei disturbi psichiatrici nel corso della vita, popolazione adulta (USA, 1988) 35,0 Prevalenza (%) 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Tutti D. sostanze D. schizofrenici D. umore D. ansia

5 Tossicodipendenza: definizioni OMS (1957) Condizione di intossicazione cronica o periodica dannosa all individuo e alla società prodotta dall uso ripetuto di una sostanza chimica naturale o di sintesi. Sono sue caratteristiche: -il desiderio incontrollabile di continuare ad assumere la sostanza e di procurarsela con ogni mezzo -la tendenza ad aumentare la dose -La dipendenza psichica e talvolta fisica dagli effetti della sostanza

6 Dipendenza: definizione OMS La dipendenza è uno stato di disagio prodotto dall acuta sottrazione di una sostanza chimica ad un individuo che è stato ad essa esposto cronicamente e ripetutamente, che può essere alleviato dalla rinnovata somministrazione della sostanza o di un altra purchè provvista di azioni farmacologiche simili

7 Dipendenza: definizione OMS (cont.) Il disagio può consistere in una aspecifica, maldefinita insoddisfazione, che conduce ad un desiderio (variabile in intensità da un desiderio lieve ad uno incoercibile) degli effetti codificati di detta sostanza. Questa è la dipendenza psicologica, che può persistere in forme variabili in intensità, molto più a lungo rispetto all interruzione dell assunzione della sostanza. La condizione di disagio può anche includere una più definita e specifica serie di segni e sintomi, di intensità variabile e ben correlabile alla dose e alle azioni della sostanza. Questa è la dipendenza fisica che di solito si manifesta con la sindrome di astinenza nei primi giorni o settimane successivi all interruzione della assunzione del farmaco

8 Tossicodipendenza (Jaffe 1985) Modulo comportamentale di uso di farmaci, caratterizzato da travolgente coinvolgimento nell uso del farmaco (uso compulsivo), dagli espedienti per procurarselo, e da una elevate tendenza alle recidive dopo il divezzamento

9 Sintomo cardine: la perdita del controllo Dal DSM III R (1987) la dipendenza è definita dalla perdita del controllo sull utilizzo di una sostanza, e cioè: una modalità disadattiva dell utilizzo di una sostanza che porta a scompensi o disturbi clinicamente significativi la cui diagnosi richiede la presenza di almeno tre su sette criteri in un periodo di dodici mesi (DSM IV).

10 Criteri diagnostici di dipendenza 1. Tolleranza definita da almeno uno fra i seguenti: Necessità di quantità marcatamente aumentate della sostanza per ottenere l intossicazione o gli effetti ricercati Effetti marcatamente diminuiti con l uso continuato della stessa quantità di sostanza

11 Criteri diagnostici di dipendenza 2. Astinenza definita da almeno uno fra i seguenti: Sindrome d astinenza con caratteristiche specifiche per il tipo di sostanza Assunzione della sostanza (o di una sostanza strettamente correlata) per alleviare od evitare i sintomi astinenziali La presenza di tolleranza o astinenza specifica un disturbo di dipendenza con dipendenza fisiologica

12 Criteri diagnostici di dipendenza 3. Assunzione della sostanza in quantità maggiore o per tempi più lunghi di quanto programmato 4. Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di cessare o controllare l utilizzo 5. Molto tempo speso per ottenere la sostanza, usarla o riaversi dai suoi effetti 6. Cessazione o riduzione di attività sociali e lavorative a causa dell utilizzo 7. Utilizzo della sostanza nonostante la coscienza di problemi fisici o psichici conseguenti

13 Considerazioni Si supera il concetto di dipendenza fisica La tolleranza e l astinenza definiscono una dipendenza dalla sostanza con dipendenza fisiologica, ma non sono di per sé necessari né sufficienti alla diagnosi I criteri si applicano a tutte le sostanze Si centra il disturbo sulla modalità di utilizzo piuttosto che sulla sostanza in sé

14 Abuso di sostanze La persona non ha mai incontrato i criteri per la dipendenza dalla specifica sostanza Presenza di almeno uno dei criteri diagnostici di abuso in un periodo di dodici mesi

15 Criteri per l abuso di sostanze 1. Utilizzo ripetuto che esita in mancanze significative nell ambiente di lavoro, casa o scuola 2. Utilizzo ripetuto in situazioni rischiose per la incolumità fisica 3. Ripetuti problemi legali legati alla sostanza 4. Continuazione dell utilizzo anche in presenza di ripetuti problemi sociali o relazionali legati alla sostanza

16 Perché? Perché alcune persone continuano ad usare sostanze ed altre no? Perché le persone dipendenti sembrano non rendersi conto del loro problema? Perché le persone dipendenti ricadono anche dopo una disassuefazione riuscita?

17 Sostanza o personalità? Sostanza Personalità La sostanza, per sue proprietà specifiche, determina la dipendenza nella persona La sostanza è il rinforzatore primario

18 Teoria dopaminergica (unificante) delle dipendenze Tutte le sostanze d abuso stimolanbo il rilascio di dopamina nel Nucleus accumbens (via meso-limbico-corticale)

19 Sistema cerebrale della gratificazione e del rinforzo

20 Effetto positivo (euforia) Sollievo dall ansia Potenziamento funzionale Sollievo dall astinenza

21 Gli individui sono diversamente suscettibili all uso di sostanze Non tutti coloro che hanno la possibilità di usare sostanze d abuso lo fanno Non tutti coloro che fanno uso di sostanze ne divengono dipendenti Esiste una variabilità interindividuale nel tipo di sostanza usata, nella sua quantità e nella modalità di assunzione Co-morbidità psichiatrica (automedicazione?)

22 Sostanza o personalità? Sostanza Personalità L individuo, per le sue preesistenti caratteristiche di personalità, ricerca la sostanza

23 Genetica delle dipendenze La presenza di varianti alleliche può: Influenzare gli effetti di rinforzo della sostanza Alterare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica Influenzare i tratti di personalità che possono facilitare l esposizione e la ricerca di sostanza. Aumentare la tossicità delle sostanze Ridurre il ruolo protettivo esercitato dalla risposta tossica (es alcolismo)

24 Quali aspetti della dipendenza sono sotto controllo genetico? Effetti soggettivi o oggettivi in risposta alla sostanza (es ridotta risposta agli effetti tossici dell alcol in figli di alcolisti) Esposizione (età di inizio, modalità d uso, quantità) Fattori che influenzano la distribuzione ed il metabolismo della sostanza (es varianti ADH e ALDH)

25 Studi genetici Studi familiari: valutare il rischio di dipendenza in membri della famiglia (limitazione: non vengono dissecati gli aspetti genetici da quelli ambientali Studi su figli adottati (permettono di dissecare gli aspetti genetici da quelli ambientali Studi su gemelli: omozigoti vs dizigoti Tutti i 3 tipi di studi indicano cha la dipendenza da sostanze ha influenze genetiche. In particolare, la frequenza d abuso aumenta: In famiglie dove i genitori sono utilizzatori di sostanze In figli di abusatori, adottati In gemelli omozigoti (grado di concordanza maggiore che in gemelli dizigoti)

26 Geni candidati Numerosi geni considerati MA poche le correlazioni significative Sistema dopaminergico Recettori D2 (regione TaqI A e B) negli abusatori aumenta la frequenza dell allele A1 (2,4:1) e dell allele B (3,3:1) qual è il significato funzionale? Topi mancanti del rec D2 hanno una ridotta risposta alla morfina Sistema serotoninergico topi mancanti del recettore 5-HT1B hanno una aumentata risposta all alcol e alla cocaina e si autosomministrano queste sostanze in grado maggiore

27 Sostanza o personalità? Sostanza Personalità Sostanza e personalità interagiscono nella costruzione della dipendenza

28 Ruolo dell ambiente Rinforzi secondari che consolidano l esperienza (modelli di ruolo, gruppo) Disponibilità di altri rinforzi (fonti di piacere o ricreativo) Opportunità lavorative e educative Disponibilità della sostanza.

29 La personalità dipendente Riutilizzo della sostanza Primo uso della sostanza Astinenza Personalità dipendente Sollievo/benessere Perdita del controllo Tolleranza Conseguenze fisiche, psichiche, sociali

30 Alcune caratteristiche della personalità dipendente Diniego: Non ho nessun problema Attribuzione esterna: E colpa di Diminuita capacità di fronteggiare gli stress (positivi e negativi) Necessità di assumere la sostanza per regolare i propri stati di umore Organizzazione della vita attorno alla sostanza

31 I trattamenti della dipendenza Riutilizzo della sostanza Primo uso della sostanza Astinenza Personalità dipendente Sollievo/benessere Perdita del controllo Tolleranza Conseguenze fisiche, psichiche, sociali Riduzione del danno

32 I trattamenti della dipendenza Riutilizzo della sostanza Primo uso della sostanza Sostitutivi o sintomatici Astinenza Personalità dipendente Sollievo/benessere Perdita del controllo Tolleranza

33 I trattamenti della dipendenza Riutilizzo della sostanza Primo uso della sostanza Antagonisti e avversivanti Personalità dipendente Sollievo/benessere Perdita del controllo

34 I trattamenti della dipendenza Prevenzione della ricaduta Riutilizzo della sostanza Primo uso della sostanza Sollievo/benessere

35 I trattamenti della dipendenza Antiastinenziali sintomatici Sostitutivi (agonisti, agonisti/antagonisti) Antagonisti Avversivanti Preventivi della ricaduta, anticraving Farmaci per la comorbidità psichiatrica

36 I trattamenti della dipendenza Prevenzione della ricaduta Riutilizzo della sostanza Primo uso della sostanza Sollievo/benessere Strategie cognitivo-comportamentali Farmaci per la riduzione del craving

37 via, verso nuove avventure! La polidipendenza La co-dipendenza I disturbi del comportamento alimentare Le dipendenze senza sostanza Gioco d azzardo Sesso compulsivo Tele-dipendenza Internet/chat-dipendenza

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