I Martedì della Scuola

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1 I Martedì della Scuola Dipartimento di Medicina e Sanità pubblica Sezione di Medicina legale Bologna, 27 marzo 2007 MILA FERRI Regione Emilia-Romagna LUISA GAROFANI Azienda Usl di Ferrara Coordinamento GIOVANNI PIERINI Università di Bologna Introduzione MARTINA BRINI Università di Bologna CONCETTA BRUGALETTA Università di Bologna

2 I SerT I Servizi Territoriali (SerT) nascono a metà degli anni 80 per far fronte all emergenza tossicodipendenza che all epoca era rappresentata quasi esclusivamente dall abuso di eroina

3 TOSSICODIPENDENTE EROINOMANE spesso ai margini della società la ricerca della sostanza diventa l obiettivo primario dell esistenza (craving) altre problematiche cliniche che si sovrappongono ai disagi causati direttamente dall assunzione della sostanza (quali ad esempio l AIDS che proprio negli anni 80 cominciava a diffondersi prediligendo, tra gli altri, gli eroinodipendenti)

4 Legge , n. 685 Disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope. Prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza Per la prima volta dagli anni 50 viene introdotto il concetto di tossicodipendenza come malattia che necessita di una cura. DPR 309/1990 convertito, con modificazioni, nella Legge 21 febbraio 2006, n. 49 Testo Unico sugli stupefacenti Viene riproposta la visione del tossicodipendente come malato, tanto che al Titolo XI si parla di Interventi preventivi, curativi e riabilitativi.

5 I SerT si propongono come le prime strutture pubbliche, in alternativa ai numerosi centri privati di riabilitazione già esistenti, deputate al trattamento e alla riabilitazione clinica e sociale del tossicodipendente. Funzioni del SerT: fornire una terapia sostitutiva (metadone) come supporto farmacologico in grado di ridurre il craving e l insorgenza dei sintomi di astinenza offrire un sostegno psicologico e motivazionale ai tossicodipendenti che desiderano interrompere l assunzione della sostanza supportare il tossicodipendente nell intero percorso di riabilitazione

6 Attualmente, parlare di tossicodipendenza come di una esclusiva eroino-dipendenza è fortemente riduttivo perché: sul mercato si sono rese disponibili un enormità di sostanze d abuso (sia naturali che di sintesi) diverse dall eroina sia per il pattern di assunzione che per gli effetti a breve e a lungo termine si vanno delineando diverse tipologie di dipendenze (le cosiddette nuove dipendenze ) che consistono non nell assunzione di una qualche droga ma nella ripetizione compulsiva di comportamenti che nel tempo diventano patologici Carabellese F. Gioco d azzardo patologico: alcune riflessioni di ordine criminologico. Rassegna italiana di criminologia. 2005/4.

7 DIPENDENZA DA SOSTANZE ECCITANTI a differenza dell eroinomane, il tossicodipendente non è un emarginato sociale ma è anzi spesso parte integrante e molto attiva della società spesso tali soggetti non si rivolgono al SerT per intraprendere un percorso di disintossicazione ma solo nel momento in cui l assunzione provoca una emergenza clinica i SerT hanno imparato ad entrare in contatto con una tipologia di soggetti sempre più variabile, fornendo valutazioni sempre più accurate e multiprofessionali ed interagendo con altre strutture quali i servizi di emergenza urgenza e quelli internistici il SerT subentra alle cure del Pronto soccorso con una immediata presa in carico da parte dello psichiatra e successivamente con un complesso di interventi di consulenza medica, tossicologica e motivazionale

8 DIPENDENZA DA COMPORTAMENTI nuova categoria diagnostica medico-psichiatrica che comprende comportamenti di abuso, di dipendenza e di astinenza alcuni esempi sono lo shopping compulsivo, l abuso di internet ed il Gioco d Azzardo Patologico (GAP) non presenta caratteristiche significativamente differenti dalla dipendenza indotta da sostanze (si riconoscono in entrambi i casi i criteri identificati dal DSM IV per la definizione di tossicodipendenza) per il trattamento di queste nuove dipendenze il SerT istituisce, parallelamente ad altre strutture private, centri di riabilitazione e disintossicazione dal gioco che seguono il paziente in acuto e nelle fasi successive di valutazione clinica, counseling familiare e terapia di mantenimento con prevenzione delle ricadute

9 DSM IV Criteri diagnostici della dipendenza bisogno di dosi sempre più elevate per raggiungere l effetto desiderato (tolleranza o assuefazione) comparsa di malessere (fisico e/o psichico) se la persona non assume la sostanza (sindrome di astinenza) impossibilità di controllarsi desiderio persistente della sostanza e impossibilità di ridurne l uso continua ricerca della sostanza (craving) interruzione di attività lavorative e ricreative e di contatti sociali a causa dell uso della sostanza uso della sostanza nonostante la consapevolezza di avere delle conseguenze negative

10 LEGISLAZIONE SULLE TOSSICODIPENDENZE È regolata dal Testo Unico del 1990 e successive modifiche, in particolare la Legge 49 del 2006 Prevede che un soggetto trovato illecitamente in possesso di sostanze stupefacenti per uso personale debba essere invitato ad aderire ad un percorso terapeutico di disintossicazione presso il SerT della ASL di competenza o presso altre strutture di recupero pubbliche o private.

11 LA TOSSICODIPENDENZA COME MALATTIA Il concetto di tossicodipendenza come malattia si è andata ulteriormente evolvendo negli anni successivi al Testo Unico. In un articolo del 2000, McLellan effettua un accurato parallelo tra tossicodipendenza ed alcune note e diffuse patologie croniche quali l ipertensione, l asma e il diabete. McLellan AT, Lewis DC, O Brien CP, Kleber HD Drug dependence, a chronic medical illness. Implications for treatment, insurance and outcome evaluation. JAMA. 2000;284:

12 Partendo da una accurata analisi delle varie fasi di predisposizione genetica all insorgenza della patologia e comparsa di modificazioni fisiopatologiche, di diagnosi, di progressione e di terapia, McLellan dimostra come nella quasi totalità dei casi esistano aspetti comuni alle patologie croniche e alla tossicodipendenza. L Autore arriva quindi a porsi una domanda dalle interessanti implicazioni. Se la storia naturale di una tossicodipendenza la identifica come una patologia cronica per quale motivo il soggetto tossicodipendente non dovrebbe essere trattato come un qualsiasi altro paziente, qualora venga certificata una sua adesione ad un trattamento di disintossicazione?

13 La motivazione che viene fornita più frequentemente, ovvero il tasso di insuccesso terapeutico troppo elevato, non sembra essere significativa e convincente, almeno non alla luce degli altrettanto frequenti insuccessi terapeutici di patologie croniche quali l asma e l ipertensione. Un tale approccio alla gestione degli stati di tossicodipendenza comincia quindi ad essere oggetto di studio e può essere interessante cercare di immaginare quali potrebbero essere i risvolti pratici di questa nuova visione del problema, primo fra tutti la valutazione dell idoneità di un soggetto a stipulare una qualsiasi tipologia di polizza assicurativa.

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