MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO ED ESOFAGO DI BARRETT

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1 MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO ED ESOFAGO DI BARRETT Prof. Riccardo Rosati U.O. di Chirurgia Generale e Mininvasiva - Istituto Clinico Humanitas, Rozzano Indice 1.0Scopo Campo di applicazione Terminologia e abbreviazioni Descrizione...2 Generalità Obiettivi del protocollo Valutazione ambulatoriale All accesso ambulatoriale del paziente portatore di una MRGE viene effettuata una valutazione clinica del paziente ed esaminata la documentazione disponibile Prericovero Programma di accettazione in reparto Intervento chirurgico Postoperatorio Alla dimissione Registrazioni/Moduli/documenti Riferimenti / Bibliografia....9

2 1.0 Scopo Descrivere il programma di diagnosi e trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo in atto presso l UO di Chirurgia Generale e Mininvasiva (CHM) dell Istituto Clinico Humanitas (ICH) di Rozzano. 2.0 Campo di applicazione Questo protocollo è rivolto al personale medico ed infermieristico dell UO CHM di ICH a Rozzano. 3.0 Terminologia e abbreviazioni UOCHM[R]: ICH: MRGE Unità Operativa Chirurgia Generale e Mininvasiva [Responsabile Prof. Riccardo Rosati] Istituto Clinico Humanitas Malattia da Reflusso Gastroesofageo 4.0 Descrizione Generalità 4.1 Obiettivi del protocollo Descrivere il percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti con MRGE dal momento della presa in carico del paziente da parte del chirurgo specialista. 4.2 Valutazione ambulatoriale All accesso ambulatoriale del paziente portatore di una MRGE viene effettuata una valutazione clinica del paziente ed esaminata la documentazione disponibile. 2

3 A) PERCORSO DIAGNOSTICO - Storia clinica la presenza di sintomi tipici di MRGE (bruciore retrosternale, rigurgito), in assenza di altri sintomi suggestivi per malattia complicata (vedi sotto), è sufficiente per impostare un trial iniziale di trattamento empirico; nel paziente già diagnosticato, ed eventualmente trattato, costituisce elemento fondamentale per verificare la comparsa di recidiva o di non risposta al trattamento; - Endoscopia, va eseguita in: 1) pazienti con sintomi suggestivi per MRGE complicata (disfagia, odinofagia, manifestazioni extra-esofagee, anemia sideropenica, calo ponderale, età > 65 anni); 2) pazienti con sintomi da MRGE persistenti o progressivi in terapia standard; 3) pazienti con recidiva di sintomi alla sospensione del trattamento, o che comunque necessitino di terapia a lungo termine; 4) pazienti che abbiano già eseguito esame radiologico con riscontro di massa, stenosi, ulcere; va ripetuta in: 1) pazienti con pregressa, non recente, diagnosi endoscopica di esofagite (grado II-IV) e recidiva o persistenza di sintomi; 2) pazienti con pregressa, anche recente, diagnosi endoscopica di esofagite severa (grado III-IV), per valutare l efficacia del trattamento; 3) pazienti con MRGE cronica e variazione clinicamente apprezzabile dei sintomi o della risposta alla terapia, o sospetti per malattia neoplastica; 4) pazienti, anche asintomatici, con pregressa diagnosi istologica di esofago di Barrett; 5) pazienti che, essendosi già sottoposti a endoscopia, non abbiano ottenuto biopsie in sede di giunzione esofago-gastrica; 6) pazienti con indicazione a trattamento chirurgico se non dotati di esame recente ed attendibile. - ph-metria esofagea 24 ore, va eseguita in : 3

4 1) pazienti con sintomi da MRGE persistenti, in assenza di evidenza endoscopica di esofagite; 2) pazienti con sintomi tipici non responsivi al trattamento medico (esame da eseguirsi in trattamento); 3) pazienti con sintomi atipici extraesofagei; 4) pazienti con indicazione al trattamento chirurgico e nel follow-up successivo all intervento. - manometria esofagea stazionaria, va eseguita in: 1) pazienti che devono sottoporsi a ph-metria 24 ore (per corretto posizionamento della sonda di registrazione ph-metrica); 2) pazienti con indicazione al trattamento chirurgico, soprattutto per escludere la presenza di un acalasia e nel follow-up post-chirurgico; 3) quando esista il sospetto clinico di acalasia o di sclerodermia. B) STRATEGIE ED ITER TERAPEUTICI Le linee-guida di ordine terapeutico che noi proponiamo sulla base dell evidenza clinico-scientifica ad oggi disponibile, originano da alcune acquisizioni fondamentali: 1) la gran parte dei pazienti con MRGE (70%) è affetto da una malattia persistente o ricorrente che richiede pertanto un trattamento a lungo termine; 2) la terapia medica continuativa (IPP) e il trattamento chirurgico (fundoplicatio) ottengono risultati sostanzialmente sovrapponibili ai fini della remissione dei sintomi e dell eventuale esofagite. Pertanto, la scelta fra terapia medica e terapia chirurgica nel paziente che necessiti una gestione a lungo termine della MRGE, deve essere individualizzata nel singolo caso. 4

5 L indicazione alla correzione chirurgica della MRGE viene posta nei pazienti che non rispondono alla terapia medica, in quelli con malattia complicata, in coloro che rifiutano una terapia medica a lungo termine o che sono totalmente dipendenti dalla terapia medica per la prevenzione della recidiva sintomatologica. Controindicazioni relative alla chirurgia sono rappresentate dall età avanzata (>70 aa), da significative comorbidità, dall obesità (BMI > 35). - Terapia chirurgica: I pazienti per i quali è stata posta indicazione chirurgica vengono valutati per scegliere il tipo di chirurgia idoneo al singolo caso. Nella maggior parte di casi si tratta di pazienti nei quali la malattia da reflusso è secondaria ad una incontinenza dello sfintere esofageo inferiore, associata o meno a ernia jatale. La terapia chirurgica si basa sul riposizionamento dello sfintere esofageo inferiore (SEI) in addome dove è sottoposto alla pressione intraddominale positiva, sulla creazione di una plicatura del fondo gastrico completa (Nissen) e sulla riparazione, qualora esistente, di un ernia jatale. Il confezionamento della fundoplicatio viene di scelta effettuato con accesso laparoscopico. L accesso laparotomico viene riservato ai casi in cui vi siano controindicazioni alla chirurgia laparoscopica. Esofago di Barrett I pazienti che presentano un esofago di Barrett non complicato, hanno, in assenza di specifici protocolli clinici di ricerca in atto, le stesse indicazioni terapeutiche del paziente con MRGE non complicata; essi devono invece essere sottoposti al programma di sorveglianza specifico per tale patologia. Risultati attesi Il 30% dei pazienti guarisce con terapia medica. Oltre il 70% dei pazienti presenta una recidiva sintomatologica entro 6 mesi dalla sospensione del trattamento. 5-10% dei pazienti non risponde alla terapia medica. La terapia chirurgica risulta risolutiva nell 85-90% dei pazienti. 5

6 La maggior parte dei pazienti presenta nel postoperatorio una disfagia di grado lieve-moderato, generalmente limitata all assunzione di cibi solidi, che scompare nell arco di 4-6 settimane. Un altro effetto collaterale che si presenta con una relativa frequenza in modo transitorio nel periodo postoperatorio è rappresentato dalla cosiddetta gas-bloat syndrome, ossia una sensazione di distensione gastrica, associata alla incapacità all eruttazione. Si tratta nella maggior parte di casi di pazienti che, nel tentativo di neutralizzare l acido gastrico refluito in esofago mediante la saliva, hanno assunto preoperatoriamente l abitudine a frequenti deglutizioni; ciò può comportare la deglutizione di notevoli volumi d aria. Questo effetto collaterale è generalmente trattato adeguatamente dala terapia farmacologica. La recidiva del reflusso a distanza di tempo dall intervento chirurgico è dell ordine del 10%. Viene valutata la sintomatologia del paziente e verificato il rischio generico del paziente oltre alla presenza di eventuali comorbilità o pregressi interventi chirurgici. Qualora non vi siano specifici protocolli di ricerca clinica attivi, e viene confermata l indicazione chirurgica, il nominativo del paziente con i suoi recapiti, oltre ai recapiti del Medico Curante / inviante vengono inseriti nel registro di Prericovero dei pazienti dell UO CHM. Viene quindi programmata la data prevista per l intervento e attivata la procedura di prericovero. 4.3 Prericovero Valutazione delle comorbilità più significative pregresse o attuali (tabagismo, alcoolismo, patologie pregresse o attuali) Indagini clinico-strumentali di routine Al termine il paziente viene confermato per l intervento chirurgico. Nell ambito della valutazione chirurgica di prericovero vengono quindi esposti i vantaggi, i rischi e le alternative all intervento, illustrando e 6

7 commentando il modulo per il consenso informato. Vengono quindi compilate la cartella clinica, e le indicazioni terapeutiche per il giorno dell ingresso. Si verifica la necessità di sospendere la terapia antiaggregante o anticoagulante e la sua eventuale sostituzione con LMWH. Si valutano eventuali controindicazioni alla profilassi antibiotica di routine, in assenza delle quali questa viene prescritta. 4.4 Programma di accettazione in reparto Il giorno dell ingresso in reparto viene verificata la documentazione clinica Il predisposta in occasione del prericovero. Clistere Il personale infermieristico provvede a effettuare la tricotomia per intervento laparoscopico sull addome superiore linea mammaria, linea bisiliaca, fianco destro e sinistro 4.5 Intervento chirurgico Generalmente non è necessario il posizionamento di catetere vescicale. Questo, qualora posizionato generalmente può essere rimosso alla fine dell intervento salvo eventuali diverse indicazioni di anestesista o chirurgo. 4.6 Postoperatorio Infusione di liquidi secondo schema Ranitidina 4 fl. Terapia antidolorifica come da schema SNG in aspirazione (-50 cm H20) Sospensione della profilassi antibiotica salvo diverse indicazioni legate a complicanze intraoperatorie (es. perforazione mucosa) Mobilizzazione del paziente non appena i parametri emodinamici lo consentono, generalmente dopo alcune ore dall intervento. Richiedere Rx transito esofago-gastrico per il giorno successivo salvo diverse indicazioni legate a complicanze intraoperatorie (es. perforazione mucosa) 7

8 1 a GIORNATA Mobilizzazione del paziente Rx transito esofago-gastrico con gastrographin. Verifica assenza di perforazioni mucose verifica passaggio esofago-gastrico e dello svuotamento gastrico Rimozione SNG dopo Rx transito se questo è normale Dieta idrica 2 a GIORNATA POST-OPERATORIA Rimozione dell eventuale drenaggio addominale Dieta semiliquida frullata 3 a GIORNATA POST-OPERATORIA Dieta semiliquida frullata 4.7 Alla dimissione Indicazioni dietetico comportamentali per le successive 2-4 settimane Dieta semiliquida Indicazioni per la prosecuzione della profilassi TVP Mantenere terapia con H2 blockers per 2 settimane Indicazioni circa la programmazione dei controlli clinici e strumentali 5.0 Registrazioni/Moduli/documenti Documentazione relativa agli accertamenti clinici e strumentali preoperatori Documentazione relativa agli accertamenti di prericovero Modulo di consenso informato Cartella Clinica del ricovero 8

9 6.0 Riferimenti / Bibliografia Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology - DeVault KR, Castell DO - Am J Gastroenterol 1999;94: Armstrong D, Marshall JK, Chiba N, Enns R, Fallone CA, Fass R, Hollingworth R, Hunt RH, Kahrilas PJ, Mayrand S, Moayyedi P, Paterson WG, Sadowski D, van Zanten SJ; Canadian Association of Gastroenterology GERD Consensus Group. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults - update Can J Gastroenterol Jan;19(1): SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons) Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) - Surg Endosc 1998;12: Long-term comparison of antirefux surgery versus conservative therapy for reflux esophagitis - Isolauri J et al. - Ann Surg 1997;225: Gatroesophageal reflux disease - Review - Kahrilas PJ, JAMA 1996;276;983-7 The diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in a managed care environment - A surgeon s response - Crookes PF, DeMeester TR - Arch Surg 1996;131: Laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease (GERD): results of a Consensus Development Conference - Eypasch E et al. - Surg Endosc 1997;11: Long term management of gastroesophageal reflux disease and its complications Richter JE Am J Gastroenterol 1997;92:

10 SSAT (Society for Surgery of the Alimentary Tract) Patient Care Guidelines Surgical Treatment of reflux esophagitis Gastroesophageal reflux disease (GERD): current agents and future perspectives Lanas A, Santolaria S Current Pharmaceutical Design 2001;7:1-18 Bak YT.Management strategies for gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol Hepatol Sep;19 Suppl 3:S49-53 Veldhuyzen van Zanten SJ, Bradette M, Chiba N, Armstrong D, Barkun A, Flook N, Thomson A, Bursey F; Canadian Dyspepsia Working Group. Evidence-based recommendations for short- and long-term management of uninvestigated dyspepsia in primary care: an update of the Canadian Dyspepsia Working Group (CanDys) clinical management tool. Can J Gastroenterol May;19(5): Wang KK. Current Strategies in the management of Barrett's esophagus. Curr Gastroenterol Rep Jun;7(3):