La gestione del paziente con malattia da reflusso gastroesofageo

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1 Corso di formazione in Medicina Generale Reggio Emilia 03 Aprile 2013 La gestione del paziente con malattia da reflusso gastroesofageo Veronica Iori Gastroenterologia Endoscopia Digestiva ASMN Reggio Emilia 2

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3 Diagnosi facile?

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5 I sintomi TIPICI Entrambi Pirosi Scialorrea 57,2% 33,2% 9,6% Disfagia Odinofagia Rigurgito

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7 I sintomi ATIPICI Asma 4,8% Disturbi laringei 10,4% Jaspersen, Alim Pharm Ther 2003 Tosse cronica 13,0% Dolore toracico 14,5%

8 MRGE: differenza tra malattia e non malattia Lievi o infrequenti Impatto minimo Non malattia Sintomi causati dal reflusso GE Severi o frequenti Impatto rilevante MRGE Dent et al, GUT 2005; 54: 710

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10 La QoL nella MRGE dipende dall entità dei sintomi e non dall esofagite Pazienti senza esofagite (n=845) Pazienti con esofagite (n=550) Popolazione normale (104) Severità crescente dei sintomi Lieve Moderata Severa Score PGWB della qualità di vita

11 Effetto della pirosi su vari aspetti della vita quotidiana del paziente Pazienti (%) Umore Socialità Funzione fisica Lavoro Sonno McCarthy D et al, Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: S1-S9

12 100 Il medico generalmente sottostima la severità dei sintomi da MRGE Medico sovrastima Concordanza Medico sottostima 80 Pazienti (%) St. 1&2 Pirosi St..3 St. 1&2 St..3 St. 1&2 St..3 Epigastralgia Rigurgito McColl E et al, AJG 2005; 100: 11 Pazienti arruolati in studi clinici (n=2674)

13 100 Il medico sottostima in particolare i sintomi più severi Pirosi (studio 1 & 2) Epigastralgia (studio 1 & 2) Pirosi (studio 3) Epigastralgia (studio 3) Concordanza medico-paziente (%) Nessuno Lieve Moderato Severo Severità del sintomo Pazienti arruolati in studi clinici (n=2674) McColl E et al, AJG 2005; 100: 11

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16 Fisiopatologia della GERD Ridotta difesa mucosa Riduzione dei HCO 3i salivari clearance esofagea all acido (alcool, cibo caffè) Incompetenza del LeS (fumo, cibo, alcool) rilassamenti transitori del LeS tono basale Enzimi Biliari e pancreatici H + Pepsina Ernia Jatale secrezione acida (fumo e caffè) pressione intragastrica (obesità, pasti copiosi) reflusso biliare Ridotto svuotamento gastrico de Caestecker, BMJ 2001; 323: Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S

17 Condizioni associate alla MRGE Correlazione tra BMI e gradiente pressorio gastro-esofageo Alterata giunzione gastro-esofagea Ernia iatale aumentato gradiente pressorio gastro-esofageo ridotta pressione LES e rallenatato svuotamento gastrico progesterone? Sclerodermia Ridotta peristalsi e pressione del LES Sindrome di Sjogren Sindrome di Zollinger-Elisson Alterata capacità di clearance esofagea Alterazione qualitativa e quantitativa della secrezione acida

18 Fattori di rischio per lo sviluppo di GERD Età avanzata 1 Familiarità 1 Sovrappeso corporeo 1 Ernia Jatale 1 Farmaci esofago lesivi 3 Fattori d rischio Sesso femminile 1 Trattamento con FANS/aspirina 1 Fumo 2 Stress psicologico 2 1. Hollenz et al., Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: Stanghellini, Scand J Gastroenterol 1999; (Suppl 231): Jaspersen, Drug Safety 2000; 22:

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21 Sintomi in pazienti con GERD (associata e non ad esofagite) Bruciore (100%) Dolore epigastrico Rigurgito Senza esofagite Con esofagite Eruttazione Nausea Gonfiore Dolore addominale Scala = % di pazienti con sintomi Carlsson R. et al-euro J Gastroenterol Hepatol 1998

22 Algoritmo diagnostico basato sui sintomi Pazienti con pirosi e/o rigurgito Il paziente presenta sintomi d allarme? [Disfagia, calo ponderale non controllato emorragia/anemizzazione] No Se non precedentemente sottoposto ad EGDS, trattasi di: Pazienti con età >50 anni? Pazienti con familiarità per MRGE? Pazienti con sintomi severi e/o continui? Pazienti con accertata infezione da H. pylori? Sì EGDS No EGDS non necessaria Sì EGDS raccomandata

23 Diagnostica Strumentale della MRGE Radiologia Laringoscopia Endoscopia Istologia ph-metria (convenzionale e radiotelemetrica Bravo ) Bilimetria Impedenzometria Manometria

24 Radiologia nella MRGE dimostrazione del reflusso G-E del m.d.c segni radiologici di esofagite complicanze della MRGE (ulcere, stenosi..) alterazioni motorie primarie o secondarie alla MRGE alterazioni anatomiche del giunto G-E (ernia iatale, diverticoli..) studio dell esofago operato

25 Radiologia: è utile nella MRGE? Evidenzia il reflusso G-E solo nel 25-75% dei soggetti sintomatici e può essere falsamente positiva nel 20% dei soggetti di controllo normali Valutazione dimensioni e riducibilità di un ernia iatale in previsione di intervento chirurgico antireflusso

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27 Endoscopia nella MRGE verifica la presenza di esofagite e la gravità mostra eventuali complicanze permette prelievi bioptici e trattamenti terapeutici (mucosectomie, diatermocoagulazioni, dilatazioni) utile nel follow up (Barrett, stenosi) valuta stato di continenza del cardias valuta presenza di ernia iatale e di anello di Schatzki individua altre lesioni e/o condizioni concomitanti

28 Classificazione endoscopica dell esofagite sec. Los Angeles Grado A Una o più perdite di mucosa della lunghezza di non più di 5 mm senza continuità all estremità di due pliche mucose Grado C Perdite di mucosa con continuità tra l estremità di due o più pliche mucose, ma coinvolgenti meno del 75% della circonferenza esofagea Grado B Una o più perdite di mucosa della lunghezza superiore ai 5 mm senza continuità all estremità di due pliche mucose Grado D Perdite di mucosa che interessano almeno dil 75% della circonferenza esofagea Lundell et al 1999

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31 Agreement diverse classificazioni

32 Prevalenza delle lesioni in paz. con sintomi tipici da reflusso EGDS negativa (NERD) 55% EGDS positiva 45% tipo A di LA 40-45% tipo B di LA 30-40% tipo C di LA 20% tipo D di LA 6%

33 MRGE: reperti endoscopici 100 in pazienti sintomatici Endoscopia + Endoscopia - 80 Pazienti (%) Galmiche (n=424) Venables (n=944) Carlsson (n=538) Bardan (n=677) Galmiche et al, BMJ 1999; Venables et al, APT 1997 Carlsson et al, Gastroenterol 1997 Bardan et al, Gastroenterol. Hepatol 1998

34 La severità dei sintomi non correla con la severità delle lesioni endoscopiche 100 nella MRGE Meta-analisi (n=3478) 80 Pazienti con pirosi severa o moderata (%) A B C D Grado di esofagite Carlsson et al, 1996

35 Ernia iatale da scivolamento

36 Ernie Jatali

37 Ernie Jatali

38 Rivalutazione del ruolo dell ernia iatale da scivolamento nella MRGE Sebbene ERNIA IATALE non sia sinonimo di MRGE....l alterazione anatomica data dall ernia favorisce la comparsa dei rilasciamenti transitori dello SEI responsabili degli episodi di reflusso patologici. Kahrilas PJ, Gastroenterology 2000.e la sua lunghezza è in rapporto con la gravità del quadro endoscopico Cameron, Am J Gastroenterol 1999

39 Ernia iatale da scivolamento e MRGE 8 Sì ernia Lunghezza dell ernia (cm) No ernia Barrett Short-Barrett Sì esofagite No esofagite Cameron, Am J Gastroenterol 1999

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41 In quasi il 60% dei pazienti con sintomatologia tipica da MRGE.

42 Biopsia esofagea: utile per individuare i pazienti con NERD? presenza di cellule infiammatorie iperplasia epiteliale dilatazione vasale Nell esofagite il 25% delle biopsie risultano normali Nella NERD alterazioni istologiche presenti nel 47,8% Il 21,6% dei soggetti sani presenta anomalie istologiche

43 Limiti dell EGDS disponibilità limitata costi elevati rischio di complicanze a volte scarsa tollerabilità e compliance da parte del paziente sedazione

44 Qual è il timing ottimale per l EGDS? Lontano da tp. antisecretoria per trovare e graduare l esofagite? Durante la tp. antisecretoria per studiare il Barrett?

45 Perché EGDS anche in assenza di sintomi d allarme e età <45 anni? (in paz. mai sottoposti a EGDS prima) determinare severità del danno, se presente, per: - stabilire la prognosi - aggiustare la tp. - decidere il follow up individuare Barrett (spesso asintomatico!!!) identificare altre lesioni studiare l anatomia

46 Esofago di Barrett MACRO: epitelio colonnare che si estende oltre la giunzione G-E (short: <3 cm; long: >3 cm) MICRO: metaplasia intestinale specializzata Lesione precancerosa Prevalenza endoscopica: 0,3-4% Prevalenza in paz con MRGE: 11% Prevalenza ADK su Barrett: 7% Incidenza ADK su Barrett: 0,4%/anno* * Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000

47 Riconoscimento endoscopico dell esofago esofago di Barrett Esofago ricoperto di mucosa colonnare

48 Il principale repere endoscopico della giunzione gastroesofagea: la sommità delle pliche mucose gastriche Sommità della plica Sommità della plica

49 I criteri endoscopici C & M di Praga per l esofago di Barrett Distanza in cm dalla giunzione esofago-gastrica M = massima estensione longitudinale C = estensione circonferenziale Identificare correttamente la giunzione esofago-gastrica Riconoscere un ernia iatale

50 M5 C2 MICRO: metaplasia intestinale specializzata!

51 Follow up per l esofago di Barrett E un follow up istologico: biopsie ai quattro quadranti dell esofago ogni 2 cm di Barrett in assenza di displasia: dopo un secondo controllo neg per displasia ad 1 anno, controllo ogni 2-3 anni con displasia: - lieve: ogni 6-12 mesi - severa: conferma ad un 2 esame poi chirurgia, attenta sorveglianza, tp.ablativa, mucosectomia

52 La novità dei trattamenti ablativi

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55 HALO

56 HALO

57 Per migliorare l accuratezza diagnostica del Barrett e della displasia Cromoesofagoscopia: Lugol, Blu di Toluidina, Blu di Metilene, Indaco Carminio Magnificazione endoscopica (con o senza ac.acetico) FICE (Fujinon), NBI Microscopia Confocale Sonografia endoluminaria ad alta risoluzione Optical Coherence Tomography (OCT)

58 Cromoendoscopia Blu di Metilene ed esofago di Barrett

59 NBI ed esofago di Barrett

60 Complicanze della MRGE EMORRAGIA

61 Complicanze della MRGE STENOSI PEPTICA Si verifica più frequentemente nella porzione distale dell esofago e compare come complicanza delle esofagiti più gravi (ulcere esofagee)

62 Indicazioni all EGDS nella MRGE frequenti recidive della sintomatologia e/o storia clinica di lunga data sintomatologia resistente alla tp. medica sintomi d allarme ed età >45 anni sintomi atipici ed extraesofagei PAZIENTI MAI SOTTOPOSTI A EGDS

63 INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE B LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 7 GG) B = BREVE INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE D LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 60 GG) D = DIFFERIBILE INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE P LIVELLO DI PRIORITÀ: (OLTRE 60 GG) P = PROGRAMMABILE

64 INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA (CODICE B - 7 gg) 1. Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia 2. Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi subocclusivi 3. Sospetto radiologico o di altra tecnica per immagini (Eco / Tac) di patologia stenosante oligosintomatica 4. Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile ( se instabile provvedere al ricovero) 5. Diagnosi nota di neoplasia esofago-gastrica da confermare con istologia

65 INDICAZIONI ALLA EGDS DIAGNOSTICA (CODICE D - entro 60 gg) 1. soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica 2. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti 3.soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria) 4.soggetti ANCHE di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia 5.soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD (malattia da reflusso gastro-esofageo) 6.soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera prepilorica o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP 7..soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie) 8..soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressiadimagramento con o senza familiarità per tumore del tratto digestivo superiore 9. soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ ESEGUITO O MENO UNA GASTROSCOPIA NEI PRECEDENTI MESI (NEL QUAL CASO LE INDICAZIONI 5, 6 PASSANO AI CODICI P

66 INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA (CODICE (CODICE P - OLTRE 60 gg) 1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche 2. sorveglianza periodica dell esofago di Barrett (vedi flow chart (**) 3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni 4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista ** BSG Guidelines of Barrett Oesophagus Agosto 2005

67 ph-metria esofagea Registrazione del ph intraesofageo nelle 24 ore - N reflussi acidi - Durata dei reflussi acidi - % di ph < 4 - Associazione temporale sintomi e reflussi (Symtom Index (SI) - Symtom Sensitivity Index (SSI)) Quantifica il grado di esposizione dell esofago all acido e di correlazione tra i reflussi ed i sintomi

68 ph metria esofagea: tracciati Normale GOLD STANDARD per la diagnosi della MRGE? Patologico

69 Limiti della ph-metria esofagea SENSIBILITA E SPECIFICITA nella norma nel 25% dei soggetti con esofagite erosiva e nel 33-55% di quelli con NERD TOLLERABILITA - Fastidio del catetere nasale e lunghezza del test (scarsa tollerabilità) - Necessità della manometria Fass R Am J Gastroenterol 2001 INCAPACITA A REGISTRARE REFLUSSI NON ACIDI

70 Linee guida all utilizzo della ph-metria esofagea Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease AGA, Am J Gastroenterol 2005 In caso di sintomi persistenti (sia tipici sia atipici) senza evidenza di danni della mucosa esofagea, specialmente se fallito un trial con IPP Monitoraggio del controllo del reflusso in pazienti in cui persistono i sintomi anche sotto terapia ( non responder ) Valutazione pre e post-chirurgia antireflusso

71 Dolore Toracico Atipico (DTA) e MRGE Origine Esofagea del DTA: - MRGE (60%) - Disturbi motori esofagei (15%) - Dolore funzionale/ipersensibilità viscerale (15%) ph-metria 1 approccio Se fallimento PPI-test* * METANALISI (PPI vs ph-metria e EGDS) - Sensibilità 80% - Specificità 74% Cremonini F. AJG 2005 Estendere il monitoraggio ph-metrico da 24 a 48 ore, possibile con il sistema Bravo, permette di individuazione nella MRGE la causa del Dolore Toracico Atipico in un 19.4% in più di pazienti Prakash C, Am J Gastroenterol 2006

72 Approccio diagnostico alla NERD Pirosi e Rigurgito - EGDS normale 45 % Esposizione esofagea acida anormale ph-metria 55 % Esposizione esofagea acida normale 5-6 % Pirosi e rigurgito correlati all acido Esofago ipersensibile % Pirosi e rigurgito non correlati all acido Pirosi Funzionale Reflusso non acido?

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74 (ph)-impedenzometria misura la conduttività (inverso dell impedenza) dei materiali presenti nel lume esofageo e la loro consistenza Distingue proprietà fisiche del refluito (gas, liquido, misto) Identifica il grado di migrazione prossimale dei reflussi Distingue tra reflussi acidi e non-acidi

75 (ph)-impedenzometria: nuove acquisizioni L estensione prossimale dei reflussi è rilevante nel determinare i sintomi nei pz affetti da MRGE La componente gassosa nei reflussi delle NERD è la maggiore responsabile dei sintomi indipendentemente dal ph Le NERD sono più sensibili ai reflussi poco acidi delle ERD

76 Manometria esofagea: quale impatto diagnostico sulla MRGE? Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease AGA, Am J Gastroenterol 2005 Assicura adeguato posizionamento della sonda ph metrica Individua altre anomalie motorie (utile se disfagia e dolore toracico atipico) Prima di Chirurgia antireflusso, per selezionare i pazienti e adeguare la tecnica chirurgica

77 Manometria esofagea Posizione, lunghezza e pressione basale (tono) dello sfintere esofageo inferiore (SEI) Attività fasica dello SEI (rilasciamenti post-deglutitori) Motilità corpo esofageo (peristalsi)

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83 Farmaci

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85 Curve di guarigione dell esofagite (grado II-IV) IV) in funzione del tempo di trattamento con farmaci antisecretori 100 IPP H RA 2 Placebo 80 Pazienti guariti (%) Tempo in settimane Meta-analisi di 43 studi Chiba et al, Gastroenterology 1997; 112:

86 Farmaci inibitori della pompa protonica (IPP: derivati benzimidazolici) O C H 3 C H 2 C F 3 H 3 C C H 3 O C H 3 C H 3 N N N C H 2 O S H N Omeprazolo O C H 3 O C H 3 N O C F 2 H N C H 2 S N O H Lansoprazolo H 3 C O C H 3 N C H 3 C H 2 O S : Esomeprazolo (enatiomero S di omeprazolo) N H N N O C H 3 C H 2 S N O H Pantoprazolo C H 2 C H 2 C H 3 O C H 2 O C H 2 S O C H 3 Rabeprazolo N N N a

87 Lume H + H + H + gastrico M 3 H + K CCK-2 + H 2 + ECL ISTAMINA ACh GASTRINA CCK-2 +

88 Numero medio di ore con ph intragastrico >4 al 5 giorno di trattamento in pazienti con MRGE Ore con ph intragastrico > p<0,0001 p<0,0001 p=0,0001 p=0,001 0 Esomeprazolo 40 mg Rabeprazolo 20 mg Omeprazolo 20 mg Lansoprazolo 30 mg Pantoprazolo 40 mg Miner et al, Am J Gastroenterol 2003; 98:

89 Ricerca di differenze clinicamente significative tra gli IPP Dosi standard di IPP producono gradi comparabili di guarigione e remissione dell esofagite Non esistono evidenze cliniche che dimostrino differenze tra gli IPP disponibili per il trattamento del NERD A parità di sicurezza e efficacia, il costo può rappresentare un fattore determinante nella scelta di un IPP Peterson WL, 2002, GERD: Evidence-Based Therapeutic Strategies AGA Continuing Medical Education: Consensus Opinion in Gastroenterology Oregon Tech assessment 2006

90 I pazienti con MRGE sono solo parzialmente soddisfatti delle terapie prescritte Pazienti che assumono farmaci prescritti per pirosi cronica (n=11.604) Parzialmente soddisfatti Completamente soddisfatti Pazienti (%) PPI H RA 2 Procinetici Farmaci Crawley JA et al, JCOM 2000; 7: 29

91 Storia naturale della GERD 117 pz con sintomi tipici e GER patologico, seguiti fino a 41 (7-86) mesi Arresto terapia 10% Chirurgia 7% Sintomi lievi 15% Terapia di mantenimento 68% Schindlbeck et al., Gut, 1992

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94 Ricaduta sintomatica in pazienti con MRGE con e senza esofagite Pazienti con remissione dei sintomi (%) Pazienti senza esofagite Pazienti con esofagite Mesi 25% 10% Carlsson R et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119

95 Terapia a lungo termine Scopo: Adeguato controllo dei sintomi Miglioramento della qualità della vita Prevenzione delle complicanze

96 Terapia a lungo termine Strategie per il trattamento medico: Terapia giornaliera continuativa (della durata di 6-12 mesi) Terapia intermittente (ogni volta che il paziente avverte i sintomi lo si tratta per 2-4 settimane) Terapia orientata dai sintomi ( on demand )

97 Remissione dell esofagite a 6 mesi con esomeprazolo 20 mg continuo vs on- demand Sjostedt et al, APT 2005;22:183

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100 Principali opzioni nella terapia iniziale della MRGE Opzioni per la terapia iniziale Step-in IPP La via più breve e più economica: remissione dei sintomi conferma diagnostica Antagonisti dei recettori H 2 Antiacidi Cambiamenti nello stile di vita Step-up Dent & Talley, 2003

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112 Scopo della terapia chirurgica Reintegro della competenza del cardias migliorandone la funzione, ma preservando la possibilità di deglutire, eruttare e vomitare quando necessario

113 Terapia di mantenimento: terapia medica vs chirurgia Il trattamento chirurgico con fundoplicatio laparoscopica determina un maggiore miglioramento nella qualità di vita di questi pazienti rispetto al trattamento medico nel breve e medio termine I risultati relativi al beneficio sul lungo termine sono invece limitati The Cochrane Collaboration 2010

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117 Endoscopy

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122 L esofagite eosinofila

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